慢性腎臟病及其并發(fā)癥的治療.pdf

1、第一篇 輕中度慢性腎功能不全對冠脈動(dòng)脈支架植入術(shù)長期心血管預(yù)后的影響
　　 前言
　　 心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是影響慢性腎臟病(chronic kidneydisease,CKD)患者預(yù)后的重要因素。CKD患者心血管死亡率占這類患者總死亡率的44％～51％。終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)是發(fā)生CVD的高危因素,ESRD病人的CVD發(fā)生率

2、較同齡一般人群高5～8倍,且自輕中度慢性腎功能不全開始CVD發(fā)生危險(xiǎn)即已明顯增高。
　　 CKD進(jìn)展時(shí)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)進(jìn)行性降低,一旦低于60ml/min/1.73m2,意味著腎功能己喪失50％以上,此階段腎功能不傘的各種癥狀和并發(fā)癥開始凸顯,CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率增加。因此,通常將GFR<60ml/min/1.73m2作為分析CKD與CVD相關(guān)關(guān)系的界值。本研究旨在

3、評價(jià)CKD3期(eGFR 30～59ml/min/1.73m2)對冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)長期(5年)心血管預(yù)后的影響。
　　 結(jié)果
　　 基線特征
　　 入選的602例患者中,160例(26.6％)患者術(shù)前eGFR<60 ml/min/1.73m2,其中92例(57.5％)原發(fā)病為高血壓性腎硬化,29例(18.1％)為糖尿病腎病,39例(24.4％)為慢性腎小球腎炎。442例(73.4％)患者術(shù)前eGFR≥60 ml

4、/min/1.73m2。與術(shù)前eGFR≥60 ml/min/1.73m2的患者比,CKD3期患者年齡較大,女性患者比率更高,冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重,病變支數(shù)更多。但兩組接受PCI的血管支數(shù)及操作成功率相近。
　　 臨床結(jié)果
　　 隨訪時(shí)間中位數(shù)為6.2年(四分位數(shù)間距:4.5～9.2)年,有561例(93.2％)患者的隨訪時(shí)間超過5年。兩組術(shù)后1年全因死亡、非致死性MI、再次行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)及MACE的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

5、。但CKD3期患者術(shù)后3年非致死性MI(17例[10.6％]vs.22例[5.O％]；P=0.013)及再次行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(27例[16.9％]vs.43例[9.7％]；P=0.016)的累積發(fā)生率顯著高于術(shù)前eGFR≥60ml/min/1.73m2的患者。術(shù)后5年時(shí),CKD3期患者不僅非致死性MI和再次行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的累積發(fā)生率顯著高于術(shù)前eGFR≥60 ml/min/1.73m2的患者,其MACE的累積發(fā)生率也顯著增加。

6、
　　 再次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果
　　 5年隨訪期間,術(shù)前eGFR<60 ml/min/1.73m2的患者和術(shù)前eGFR≥60ml/min/1.73m2的患者分別有62例(38.8％)和120例(27.1％)患者出現(xiàn)心絞痛或MI臨床冠狀動(dòng)脈缺血癥狀。這些患者中,術(shù)前eGFR<60 ml/min/1.73m2的患者中有52例(83.9％),術(shù)前eGFR≥60 ml/min/1.73m2的患者中有110例(91.7％)再次接受了

7、冠狀動(dòng)脈造影檢查,兩組接受再次冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者比率相近(P=0.111)。
　　 術(shù)前eGFR<60 ml/min/1.73m2的患者和術(shù)前eGFR≥60 ml/min/1.73m2的患者因靶病變部位(基線時(shí)接受PCI的病變部位)發(fā)生再狹窄而行血運(yùn)重建術(shù)的比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(27例[51.9％]vs.48例[43.6％],P=0.323)。但術(shù)前eGFR<60ml/min/1.73m2的患者冠狀動(dòng)脈新發(fā)狹窄(支架植入部位之外

8、的部位發(fā)生狹窄)的發(fā)生率卻顯著高于術(shù)前eGFR≥60 ml/min/1.73m2的患者(30例[57.7％]vs.25例[22.7％],P<0.001)。大部分(38例[69.1％])的新發(fā)狹窄發(fā)生于PCI術(shù)后1年之后。
　　 結(jié)論
　　 本研究發(fā)現(xiàn)接受選擇性冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后,CKD3期患者術(shù)后5年的遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率明顯增加,CKD3期雖然不影響原手術(shù)部位再狹窄發(fā)生率,卻顯著增加冠狀動(dòng)脈新發(fā)狹窄的遠(yuǎn)期發(fā)生率。用傳

9、統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素校正后,CKD3期仍是MACE和冠狀動(dòng)脈新發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果表明冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可能并未有效改善合并有冠狀動(dòng)脈疾病的CKD3期患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。對于該人群需加強(qiáng)其它可以改善冠狀動(dòng)脈疾病預(yù)后和延緩腎功能減退的治療以提高冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效。
　　 第二篇 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療后的尿蛋白水平是預(yù)示非糖尿病慢性腎臟病腎臟終點(diǎn)的重要危險(xiǎn)因素
　　 前言
　　 蛋白尿是糖尿病和非

10、糖尿病慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)腎功能進(jìn)行性減退的危險(xiǎn)因素,與高血壓、高糖血癥等其它危險(xiǎn)因素?zé)o相關(guān)。腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin-system,RAS)抑制劑可以有效減少尿蛋白,改善腎臟預(yù)后。然而由于這類藥物是降壓藥,因此很難區(qū)分其抗蛋白尿作用和降壓作用對于腎臟保護(hù)的貢獻(xiàn)。
　　 已有臨床研究表明RAS抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-con

11、verting enzyme inhibitors,ACEI)或血管緊張素Ⅱ 1型受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers,ARB)與其它類降壓藥相比使尿蛋白顯著降低,從而有更大的腎臟保護(hù)作用。IDNT研究中ARB類藥物厄貝沙坦有效地降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平,改善腎臟預(yù)后。RENAAL研究的二次分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)ARB類藥物氯沙坦對2型糖尿病腎病患者的腎臟保護(hù)作用主要?dú)w于它的抗蛋白尿作用。

12、
　　 非糖尿病腎病是中國終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的主要病因。最佳抗蛋白尿劑量的腎臟保護(hù)(Renoprotection of Optimal AntiproteinuricDoses,ROAD)研究是RAS抑制劑抗蛋白尿作用研究領(lǐng)域中唯一以腎臟硬終點(diǎn)作為療效指標(biāo)的臨床試驗(yàn)。研究納入了中國360例伴有大量蛋白尿和慢性腎功能不全的非糖尿病CKD患者。50％的患者根據(jù)尿蛋白下降程度個(gè)體化

13、逐步增加ACEI或ARB劑量,并獲得最大抗蛋白尿療效。由于隨訪期間各患者尿蛋白水平不同,使得我們可以分析RAS抑制劑的抗蛋白尿作用以及治療后的尿蛋白水平對非糖尿病CKD患者腎臟預(yù)后的影響。
　　 本研究擬對ROAD研究進(jìn)行二次分析,旨在了解非糖尿病CKD接受RAS抑制劑治療后的尿蛋白水平對腎臟終點(diǎn)的影響。
　　 本研究的腎臟終點(diǎn)定義為血清肌酐翻倍、ESRD或死亡。如患者發(fā)生了多個(gè)腎臟終點(diǎn),則僅將首例腎臟終點(diǎn)事件納入進(jìn)行分

14、析。隨訪過程中有4例患者脫失。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 本研究的分析對象為ROAD研究中完成滴定期且接受隨機(jī)分組治療的339例患者。本文為回顧性隊(duì)列研究。將各尿蛋白指標(biāo)(基線尿蛋白、殘余尿蛋白、隨訪期間平均尿蛋白以及尿蛋白下降率)轉(zhuǎn)變?yōu)榈燃壸兞?以使各亞組樣本量均衡合理作為分層界值的選擇標(biāo)準(zhǔn))后進(jìn)行分析。各組間腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生的比較采用Kaplan-Meier法,以log-rank檢驗(yàn)評估其顯著性。采用多因素Cox回歸風(fēng)

15、險(xiǎn)比例模型分析基線尿蛋白和隨訪期間尿蛋白與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系。以尿蛋白最低組作為參照,計(jì)算其它各尿蛋白組發(fā)生腎臟終點(diǎn)的危險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)以及其95％可信區(qū)間(CI)。將單因素分析中P<0.2的危險(xiǎn)因素納入多因素模型,采用逐步回歸法判定腎臟終點(diǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€危險(xiǎn)因素包括:年齡,性別,體重指數(shù)(body mass index,BMI),平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP),血清肌酐,總膽

16、固醇,血鉀,血紅蛋白和尿蛋白。分析殘余尿蛋白是否為腎臟終點(diǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí),納入模型的協(xié)變量除了上述基線危險(xiǎn)因素,還包括治療6個(gè)月時(shí)MAP、BMI、血清肌酐、血紅蛋白、總膽固醇和血鉀的變化。分析隨訪期間尿蛋白是否為腎臟終點(diǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí),納入模型的協(xié)變量有上述基線危險(xiǎn)因素和隨訪期間MAP、BMI、血清肌酐、血紅蛋白、總膽固醇和血鉀的平均值。
　　 結(jié)論
　　 本研究顯示尿蛋白水平越高,尤其是治療后隨訪過程中的,越易增加