99例膽道閉鎖術(shù)后療效及相關(guān)因素分析.pdf

1、背景和目的：
　　膽道閉鎖(Biliaryatresai，BA)是小兒普外科最嚴(yán)重的肝膽疾病之一，也是造成新生兒、嬰幼兒死亡的主要肝臟疾病。該病具有明顯的地域和種族差異，東方人發(fā)病率明顯高于歐美等西方人;歐洲和美國發(fā)病率約為1/12000～1/5000，中國臺灣地區(qū)發(fā)病率約為1.46/10000[1]，而中國內(nèi)地膽道閉鎖發(fā)病率還沒有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)。其病理特征為肝臟內(nèi)外膽管炎癥進(jìn)行性加重，并有纖維性梗阻形成，從而出現(xiàn)膽管內(nèi)膽汁排出障礙

2、，甚至肝臟進(jìn)行性纖維化和肝硬化形成。如果不及時治療，通常在2年之內(nèi)死亡[2]。我國膽道閉鎖的治療主要是早期行kasai手術(shù)，肝功能失代償期則需行肝移植。文獻(xiàn)報道[3]kasai術(shù)后4年自體肝存活率為36％～63％。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，膽道閉鎖患兒的生存率顯著提高，但仍有很多膽道閉鎖患兒術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽管炎導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓而死亡。本研究收集鄭州大學(xué)一附院小兒普外科近5年來收治并獲得完整隨訪的99例膽道閉鎖患者病歷資料，結(jié)合病史、臨床癥狀

3、與體征、肝功能等相關(guān)血液生化學(xué)檢查、腹部彩超等影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄、復(fù)查及隨訪情況等回顧性分析膽道閉鎖分型、手術(shù)日齡、術(shù)后膽管炎、術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對預(yù)后的影響，為今后膽道閉鎖的診療提供一定的借鑒依據(jù)。
　　方法：
　　結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過電子病歷系統(tǒng)檢索，回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科2008年8月至2013年7月行手術(shù)治療，并隨訪到完整資料的99例膽道閉鎖患兒，所有患兒經(jīng)術(shù)中明確診斷，符合膽道閉鎖，男45例，女54

4、例，年齡1月～6月，平均(3.33±1.26)月，手術(shù)日齡平均(72.36±41.17)d。所有患兒術(shù)前均有不同程度的膽道梗阻癥狀，如:皮膚黏膜黃染、大便顏色較淺，甚至發(fā)白。30例肝臟增大，質(zhì)地稍硬，其中15例合并脾臟增大;5例就診時已出現(xiàn)肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張等癥狀。采用門診隨訪、電話隨訪、信件隨訪等相結(jié)合的隨訪模式，平均隨訪時間(30.03±9.80)個月，隨訪內(nèi)容包括了解患兒發(fā)育情況及大便顏色，是否出現(xiàn)膽管炎、門脈高壓、消化道

5、大出血、腹水等癥狀，是否行肝移植術(shù)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、彩超等了解肝功能恢復(fù)情況、肝硬化程度及膽汁排泄情況。根據(jù)膽道閉鎖分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3組）、手術(shù)日齡（＜60d組、60d～90d組、91d～120d組、＞120d組等4組）、有無膽管炎（有膽管炎組、無膽管炎組等2組）、肝功能恢復(fù)情況（良好組、稍差組、差組等3組）對本組99例膽道閉鎖患幾分別進(jìn)行分組。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理均由SPSS19.0統(tǒng)計軟件完成，定量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

6、”來表示;對本組患兒黃疸消退情況、膽道閉鎖分型、手術(shù)日齡、有無膽管炎等定性資料采用x2檢驗;對患兒生存情況進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，另外，采用Logranktest檢驗評價肝功能（良好、稍差、差）3組生存率差異的顯著性。P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　入院后查體:患兒均有全身皮膚、黏膜黃染，白陶土樣大便，部分患兒合并肝脾腫大，甚至腹水、門脈高壓等癥狀。完善血常規(guī)、肝功能相關(guān)生化檢查，患兒膽紅素指標(biāo)、

7、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、膽汁酸(TBA)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)均有不同程度升高，其中，在膽紅素升高的指標(biāo)中以直接膽紅素升高最為明顯。放射性核素肝膽動態(tài)顯像、腹部彩超、磁共振胰膽管成像等均支持膽道閉鎖診斷。經(jīng)術(shù)中探查，本組99例確診為膽道閉鎖，其中，Ⅰ型8例(8.1％)，Ⅱ型3例(3.0％)，Ⅲ型88例(88.9％)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型膽道閉鎖患兒的近期黃疸消退率分別為87.5％、66.6％、39.7％，差異顯

8、著性存在（P＜0.05）。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型膽道閉鎖患兒肝功能恢復(fù)良好率分別為:75.0％、66.6％、36.3％，差異顯著性存在(P＜0.05)。根據(jù)手術(shù)日齡將本組膽道閉鎖患幾分為＜60d、60d～90d、91d～120d、＞120d4組;手術(shù)日齡＜60d組18例(18.1％)，手術(shù)日齡60d～90d組40例(40.4％)，手術(shù)日齡91d～120d組22例(22.2％)，手術(shù)日齡＞120d組19例(19.3％)。4組近期黃疸消退率分別為

9、61.1％、55.0％、31.8％、21.0％，存在差異顯著性（P＜0.05）。將手術(shù)日齡不同的4個組別分別進(jìn)行兩兩比較，手術(shù)日齡＜60d組與手術(shù)日齡＞120d組比較，差異顯著性存在（P＜0.05），手術(shù)日齡60d～90d組與手術(shù)日齡＞120d組比較，差異顯著性存在（P＜0.05），余均不存在差異顯著性(P＞0.05)。以手術(shù)日齡90d為界將患兒分為≤90d和＞90d2組，退黃率分別為56.8％、26.8％，差異顯著性存在(P＜0.05

10、)。4組患兒肝功能恢復(fù)良好率分別為:61.1％、50.0％、27.2％、15.7％，差異顯著性存在（P＜0.05）。Kasai術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)膽管炎者58例，膽管炎發(fā)生率58.5％(58/99)。術(shù)后1個月內(nèi)有20例(34.4％)首次發(fā)作;術(shù)后1～6個月內(nèi)有30例(51.7％)首次出現(xiàn)臨床癥狀，其中，13例在6個月內(nèi)再次發(fā)作;6個月～1年有7例首次發(fā)作，1例在1年后首次發(fā)作。膽管炎組31.0％的患兒出現(xiàn)黃疸減退，無膽管炎組63.4％的患兒

11、出現(xiàn)黃疸減退，兩組比較差異顯著性存在（P＜0.05）。2組患兒肝功能恢復(fù)良好率為35.0％和69.0％，存在差異顯著性(P＜0.05)。根據(jù)復(fù)查的患兒肝功能情況，將肝功恢復(fù)情況分為良好組、稍差組、差組等3組，人數(shù)分別為25例(25.2％)、60例(60.6％)、14例(14.2％)。對各組患兒進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，肝功能良好組、稍差組和差組之間生存率差異顯著性用Log-rank法檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明肝

12、功能與生存率密切相關(guān)，肝功能越差，生存率越低，預(yù)后越差。本組99例膽道閉鎖患兒，隨訪時間2-60個月，平均隨訪時間(30.03±9.80)個月，生存57例，死亡42例，2年及4年生存率分別為82.0％和46.0％。2例患兒行肝移植手術(shù)，目前患兒發(fā)育正常，彩超、肝功能等相關(guān)檢查結(jié)果均正常。
　　結(jié)論：
　　Kasai手術(shù)是目前我國治療膽道閉鎖的首選方法，能夠使患兒阻塞的膽汁得到充分引流，使肝功能逐漸恢復(fù)或延緩肝功能惡化，為肝移