輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理業(yè)務(wù)習(xí)

1、輸尿管三個(gè)生理狹窄,,輸尿管起始部,小骨盆入口處,膀胱入口處,二、護(hù)理評(píng)估,（1）健康史A·患者對(duì)上尿路結(jié)石形成原因的認(rèn)識(shí)程度。B·患者血尿、疼痛的發(fā)生是否與活動(dòng)有關(guān)，有無(wú)。腎絞痛的表現(xiàn)；評(píng)估血尿的量及嚴(yán)重程度。C·患者的全身情況，有無(wú)尿路感染的表現(xiàn)，有無(wú)出血性疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查及重要臟器功能尤其是腎功能檢查結(jié)果。以了解患者對(duì)手術(shù)等治療方法的承受能力，選擇改善患者全身情況的措施。D·患者及家

2、屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)，擬行手術(shù)術(shù)式，術(shù)后患者恢復(fù)情況。,護(hù)理評(píng)估,E·患者有無(wú)損傷性并發(fā)癥的跡象。F·患者及家屬是否得到關(guān)于上尿路結(jié)石形成原因及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的健康指導(dǎo)。(2）臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，癥狀是由結(jié)石本身所產(chǎn)生的局部刺激、梗阻、繼發(fā)感染和腎功能障礙所引起，癥狀的嚴(yán)重程度與結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、活動(dòng)情況、有無(wú)并發(fā)癥及其程度有關(guān)，最常見(jiàn)的癥狀是疼痛和血尿。,護(hù)理評(píng)估,1·疼痛

3、    腎絞痛是上尿路結(jié)石最常見(jiàn)的表現(xiàn)，腎絞痛的原因可能有兩個(gè):一個(gè)是腎或輸尿管結(jié)石突然阻塞腎盂或輸尿管引起梗阻上方尿路擴(kuò)張，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一個(gè)是結(jié)石對(duì)輸尿管或腎盂壁的局部刺激，引起輸尿管和腎盂平滑肌痙攣或疼痛介質(zhì)的釋放。表現(xiàn)為痙攣樣疼痛，劇烈難忍，呈陣法性，發(fā)作時(shí)病人輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、全身冷汗，常伴有惡心、嘔吐、和腹脹，疼痛部位和放射的范圍與結(jié)石的位置有關(guān)，腎或輸尿管上段結(jié)石，疼痛位于腰或上

4、腹部，并沿輸尿管走行方向，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，輸尿管中段結(jié)石，疼痛放射至中下腹，輸尿管末端結(jié)石，常伴有膀胱刺激癥狀。疼痛時(shí)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)。,護(hù)理評(píng)估,腹肌緊張，結(jié)石部位有深壓痛。疼痛可以自行緩解，緩解后病人常很疲倦，并伴有多尿。腎絞痛見(jiàn)于約40%的腎結(jié)石病人以及60%左右的輸尿管結(jié)石病人。,A,一側(cè)腎區(qū)絞痛或鈍痛：較小、易活動(dòng)的結(jié)石常表現(xiàn)為腎絞痛，較大結(jié)石摩擦、壓迫或引起腎積水的表現(xiàn)為腎鈍痛。B、劇烈腎絞痛；當(dāng)結(jié)石嵌頓

5、在腎盂與輸尿管交界處，造成急性梗阻，引起腎盂、輸尿管平滑肌強(qiáng)烈蠕動(dòng)或痙攣，可發(fā)生劇烈腎絞痛。C、典型的腎絞痛；為突發(fā)的陣發(fā)性劇痛，從腰部開(kāi)始，沿輸尿管向下放射至下腹、外陰、大腿內(nèi)側(cè)，病人表現(xiàn)出輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。,,2、血尿   血尿是腎和輸尿管結(jié)石的另一個(gè)常見(jiàn)癥狀，可以是肉眼血尿或鏡下血尿，約80%的上尿路結(jié)石病人有血尿，其中2/3是鏡下血尿，1/3是肉眼血尿，由結(jié)石直接損傷腎或輸尿管黏膜所致

6、。多見(jiàn)于疼痛發(fā)作或活動(dòng)后。疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結(jié)石的特點(diǎn)，多為鏡下血尿，損傷重時(shí)有肉眼血尿。腎絞痛伴血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。3、上尿路結(jié)石伴感染   急性或慢性感染有腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和膿尿，尿常規(guī)檢查尿中白細(xì)胞增多。4,  無(wú)尿   無(wú)尿比較少見(jiàn)，原因可能有以下幾種情況；雙側(cè)上尿路完全梗阻；孤立腎上尿路完全梗阻；一側(cè)腎無(wú)功能，另一側(cè)上尿路完全梗阻；一側(cè)上尿路完全梗阻，另

7、一側(cè)正常腎反射性尿閉。出現(xiàn)無(wú)尿一般在一周以內(nèi)積極處理，腎功能可以恢復(fù)。,,5,腎功能不全癥狀   雙側(cè)上尿路結(jié)石導(dǎo)致的梗阻和感染，可以造成腎功能衰竭，出現(xiàn)一系列腎功能不全的表現(xiàn)。,(3)輔助檢查1，病史    與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿或有典型的腎絞痛時(shí)，可考慮上尿路結(jié)石。表現(xiàn)為典型腎絞痛時(shí)，可能性更大。腎絞痛合并血尿或與活動(dòng)有關(guān)的血尿和腰痛，應(yīng)該考慮為上尿路結(jié)石。病史中注意與結(jié)石有關(guān)的手

8、術(shù)史、有無(wú)長(zhǎng)期臥床病史，病人的職業(yè)，飲食習(xí)慣和有無(wú)大量應(yīng)用某種藥物的病史，有些結(jié)石有家族性或遺傳性，因此要了解家族中有無(wú)結(jié)石病人。2，體格檢查  腎絞痛發(fā)作時(shí)患側(cè)有叩壓痛，有腎積水時(shí)，腎區(qū)可以觸及積水的腎臟，當(dāng)合并感染時(shí)，壓痛叩擊痛更明顯。輸尿管下段結(jié)石，有時(shí)男性可以經(jīng)直腸指檢，已婚女性可以經(jīng)陰道指檢觸及。有腎功能不全的病人，常有貧血、水腫、血壓增高及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。,,3，實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：多數(shù)病人有鏡下血

9、尿，合并感染時(shí)，尿中白細(xì)胞增多。新鮮尿液尿沉渣檢查有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、膀氨酸結(jié)晶。尿PH與結(jié)石的成分有關(guān)，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒時(shí)，尿PH通常大于6.0（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn);對(duì)結(jié)石成分的判斷有幫助，并且對(duì)治療有指導(dǎo)意義。（3）常規(guī)血液檢查。腎功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常,,4X線檢查 有95%患者尿路平片可顯示結(jié)石，能夠了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目和可能的成分，在選擇治療方法上起著一定的作用，治療過(guò)程中可以了解結(jié)

10、石是否取盡，治療后是否有殘留結(jié)石，有無(wú)結(jié)石的復(fù)發(fā)。5尿路造影    又稱排泄性尿路造影，可確定結(jié)石的部位、梗阻和腎功能情況。對(duì)平片不顯影的陰性結(jié)石。6,B超檢查。,三、治療原則,腎與輸尿管結(jié)石的治療目的是減輕病人的痛苦，保護(hù)腎功能，并且盡量祛除結(jié)石。（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于結(jié)石直徑小于0.6CM，無(wú)明顯梗阻、感染者。1.自行排尿（1）疑為上尿路結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意觀察每次排出的尿液，視有無(wú)結(jié)石

11、排出。,,（2）大量飲水，日飲水量在3000ml以上，以稀釋尿液，增加尿量，減少尿中晶體深沉；是預(yù)防結(jié)石形成和增大的最有效的方法，有利結(jié)石的排出。保持尿量在2000—3000ml/d，此法適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。,,（3）做跳躍運(yùn)動(dòng)，在不增加病人心肺負(fù)荷，體力能隨的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或其他體育運(yùn)動(dòng)，有助于結(jié)石排出。2.藥物排石用于治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。3.飲食調(diào)節(jié) 4

12、.控制感染 根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇用抗生素。5.腎絞痛的治療,（二）體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石是近年來(lái)臨床上廣泛用于治療尿石癥的方法，是依靠沖擊波聚集于結(jié)石上，將結(jié)石擊碎，由于沖擊波在水中傳播能量消耗最少，因此，沖擊波的發(fā)生和聚集都在水中進(jìn)行，軟組織含水量很大，沖擊波通過(guò)時(shí)能量變化很小，對(duì)正常組織沒(méi)有明顯損害。理論上所有的上尿路結(jié)石都可以采用ESWL，但是結(jié)石過(guò)大，擊碎后排出困難，反而造成腎功能的損害，因此一般碎石最好

13、選擇2cm以下的結(jié)石。,,（三）手術(shù)治療1.非開(kāi)放性手術(shù) 用經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)輸尿管鏡取石，或經(jīng)超聲在碎石后取石，亦可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用，治療復(fù)雜性腎結(jié)石。（1）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)，適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而不能用ESWL者。（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)，經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡；于直視下取石或碎石，手術(shù)完畢后放置腎造瘺管引流。該術(shù)適用于＞2.5cm的腎盂

14、結(jié)石及下腎盞結(jié)石。,,2.開(kāi)放性手術(shù) 腎盂、腎實(shí)質(zhì)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，腎部分切除術(shù)。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：適用于嵌頓較久或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的結(jié)石。,四、護(hù)理診斷,1.疼痛 與疾病、排石過(guò)程有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 與尿路梗阻、腎積水、感染有關(guān)。3.并發(fā)癥 腎實(shí)質(zhì)損傷、出血、狹窄、周?chē)K器損傷。知識(shí)缺乏 與患者缺乏疾病預(yù)防知識(shí)有關(guān)。部分生活自理缺陷 與手術(shù)、疾病有關(guān)。,五、護(hù)理目標(biāo),1.患者主舒適感增加，疼痛減輕。2.護(hù)

15、士在病人住院期間嚴(yán)密觀察病人病情變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救。3.患者能復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)。4.患者主訴生活自理得到滿足。,六、護(hù)理措施,1.疼痛護(hù)理   向患者解釋疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，盡可能減少大幅度的運(yùn)動(dòng)，了解并使用以往有效的非藥物性緩解疼痛的方法，如使用分散注意力和放松技術(shù)，配合局部熱敷、針灸等，使疼痛緩解。遵醫(yī)囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄療效。 2.患者腎功能得到一定程度的恢復(fù)  尿路梗

16、阻、反復(fù)感染可加重腎功能損害。(1)指導(dǎo)患者藥積極配合非手術(shù)治療，促進(jìn)溶石、排石，如多飲水，增加尿量；適當(dāng)活動(dòng)，體位排石；酸化尿液，內(nèi)服利尿。排石的中草藥和溶石藥等，有利于防止感染性結(jié)石增大的作用。每次排尿時(shí)注意是否有結(jié)石排出，為了便于觀察，最好將尿排在透明容器內(nèi)。,,（2）密切觀察血壓、脈搏、呼吸、及神志變化；注意腎功能、尿量及水、電解質(zhì)平衡，一側(cè)腎功能不全者應(yīng)密切隨訪健側(cè)腎功能。（3)應(yīng)用抗生素控制急性尿路感染，觀察患者有無(wú)尿頻

17、、尿急、尿痛、發(fā)熱及膿尿等。（4）非手術(shù)治療無(wú)效，有頻繁腎絞痛、血尿嚴(yán)重導(dǎo)致腎積水者，應(yīng)做好手術(shù)切開(kāi)取石的準(zhǔn)備。,,3.患者術(shù)后無(wú)繼發(fā)感染的發(fā)生（1）術(shù)后一般均置管引流，注意引流液性狀及有無(wú)出血，如有尿外滲，要檢查引流管是否脫落、扭曲、折疊。（2）腎周?chē)鞴?，要確定無(wú)尿外滲時(shí)才可拔除。如有高熱或漏尿達(dá)10天以上，應(yīng)檢查有無(wú)殘余結(jié)石感染或流不暢。4.患者術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血的發(fā)生（1）腎部分切除術(shù)后，至少臥床2周，防止腎實(shí)質(zhì)出血。出

18、血多時(shí)，留尿比色，動(dòng)態(tài)觀察。（2）手術(shù)腸功能恢復(fù)后，可進(jìn)普食，多食用含纖維豐富的食物，保持排便通暢。術(shù)后7---14天出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，多與用力排便、劇烈咳嗽有關(guān)。,,5.患者術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)評(píng)估和處理放性手術(shù)可能會(huì)發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷、出血、狹窄、損傷周?chē)K器等并發(fā)癥。（1）應(yīng)注意觀察造瘺管的引流，患者有無(wú)腹痛、血尿、發(fā)熱、尿液不暢等。（2）保持腎造瘺通暢，定時(shí)沖洗，每次沖洗量依腎積水與出血情況而定。（3）注意脈搏、血壓及尿

19、色，以了解腎內(nèi)出血情況。6.上尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)及預(yù)防   結(jié)石手術(shù)取出排發(fā)率很高。腎輸尿管結(jié)石病人取石術(shù)后5年復(fù)發(fā)率8%----21%，10年復(fù)發(fā)率為24%---37%，20年時(shí)高達(dá)70%--80%體外沖擊波碎石術(shù)后，半年有15%會(huì)有結(jié)石,七、治療方法護(hù)理配合,(一）非手術(shù)治療1腎絞痛的護(hù)理    發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，明確診斷遵遺囑立即用藥物止痛，病情較重者應(yīng)輸液治療。2，促進(jìn)排石

20、    鼓勵(lì)病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運(yùn)動(dòng)，改變體位，以增加病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出，同時(shí)保證病人身體安全，防止發(fā)生外傷。3、病情觀察  觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次將尿液排于容器內(nèi)，再用濾網(wǎng)將其濾過(guò)，將濾過(guò)的碎渣、小結(jié)石送檢。對(duì)尿白細(xì)胞增多時(shí)，需輸液和應(yīng)用敏感的抗生素，控制感染。,,（二）體外沖擊波碎石1、術(shù)前護(hù)理（1)心理護(hù)理:向病人講明該方法簡(jiǎn)單、安全有

21、效、可重復(fù)治療，以解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能順意移動(dòng)體位。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3日忌進(jìn)易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日口服緩瀉劑，術(shù)晨禁食水。,,2術(shù)后護(hù)理（1）飲食：若病人無(wú)藥物反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐等可正常進(jìn)食。多飲水可增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出。（2）體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，適當(dāng)活動(dòng)、經(jīng)常變換體位，可增加輸尿管蠕動(dòng)、促進(jìn)碎石排出。腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后因短時(shí)間內(nèi)大量碎石突然

22、充填輸尿管而發(fā)生堵塞，可引起“石街”和繼發(fā)感染，嚴(yán)重者引起腎功能改變。,,3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿情況。淡紅色血尿一般可自行消失；用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做結(jié)石成分分析；定時(shí)攝腹部平片觀察結(jié)石排出情況。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7日。,（三）手術(shù)治療1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：多關(guān)心和幫助病人，解除思想顧慮，消除恐懼心理。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人入手術(shù)室前需排腹部平片定位，并盡可能減少活動(dòng)保持原體位。繼發(fā)

23、性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意心、腦、肺重要臟器功能及全身情況，特別注意原發(fā)病的護(hù)理，減少手術(shù)后并發(fā)癥。,,2術(shù)后護(hù)理（1)體位，活動(dòng)（A上尿路結(jié)石術(shù)后應(yīng)側(cè)臥位或半臥位，以利引流。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者，應(yīng)臥床2周，減少腎出血。經(jīng)皮腎鏡出血多者，也應(yīng)限制活動(dòng)減少出血。經(jīng)膀胱鏡鉗夾碎石后，適當(dāng)變換體位，增加排石。（B）因手術(shù)體位要求，部分病人手術(shù)后有腰，腹部不適應(yīng)的癥狀，休息后可自行緩解。,,（2)輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)食，并注意觀察病人

24、腹部情況；若出現(xiàn)胃腸道不適立即禁食，嚴(yán)密觀察。輸液并鼓勵(lì)病人多飲水每日3000----4000ML，以保證充足的體液量；血壓穩(wěn)定者可用利尿劑，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄尿液性質(zhì)、量、及患側(cè)腎功能情況。對(duì)出血明顯、尿量異常者應(yīng)積極處理。（4)引流管的護(hù)理：見(jiàn)各種導(dǎo)尿管的護(hù)理。,八、健康教育,根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素，對(duì)結(jié)石的預(yù)防是治療結(jié)石的一個(gè)重要關(guān)節(jié)。堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防，對(duì)減少或

25、延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。1.大量飲水    以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成人保持每日尿量在2000ML以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。2.解除局部因素   盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。,,3，飲食指導(dǎo)  根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富之食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動(dòng)物蛋白，精制糖和動(dòng)物脂肪。濃茶、