住院病歷質(zhì)量注意事項

1、<p>　　住院病歷書寫主要注意事項</p><p>　　根據(jù)《浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（2008版）》和《我院病歷檢查補充說明》，針對歷次病歷檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題，現(xiàn)將有關(guān)主要的注意事項說明如下：</p><p><b>　　一、知情同意部分</b></p><p>　　注意授權(quán)書簽署的時間有效性（告知書→授權(quán)書→其他知情同

2、意書）和被授權(quán)人的一致性（若有多人簽署各種知情同意書時，必須在授權(quán)書中增加相應(yīng)的被授權(quán)人，并簽署日期）。</p><p>　　除未成年、精神病、昏迷（意識障礙）等當(dāng)時無行為能力的以外，無告知書或告知書非本人簽名的，選擇授權(quán)而無授權(quán)書的，扣5分；知情同意書患方簽名非本人或被授權(quán)人（代理人）的，視同缺授權(quán)書。</p><p>　　患方無法簽名而按指印的，應(yīng)在指印處注明其姓名及具體的手指，否則視

3、同不規(guī)范。</p><p>　　病危（重）通知應(yīng)發(fā)未發(fā)，超扣10分。</p><p>　　各種有創(chuàng)操作、輸血、術(shù)中談話（特別是涉及器官切除的）、放化療、大劑量或療程＞5天的激素治療、72h談話等知情同意書缺一次扣10分，其它知情談話（包括授權(quán)書、術(shù)后首次病程錄等）缺一次扣5分。</p><p>　　診療方案（特別是涉及手術(shù)方案）有重大修改；患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重

4、的不良反應(yīng)、事件或并發(fā)癥等情況時，無知情(同意)記錄，扣5分。</p><p>　　手術(shù)記錄的內(nèi)容無主刀醫(yī)生簽字扣2分，冒簽扣10分。</p><p>　　手術(shù)內(nèi)置物附有產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)識的未粘貼，超扣5分。</p><p>　　二、入院記錄及病程錄</p><p>　　非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。</p

5、><p>　　非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄不得分，扣5分。</p><p>　　非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的各種記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5-10分并可累計。</p><p>　　上級醫(yī)師查房記錄中上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分。</p><p>　　危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分。</p>

6、;<p>　　疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。</p><p>　　搶救病例缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。</p><p>　　手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄，超扣5分。</p><p>　　出院記錄不規(guī)范扣2分，缺或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，超扣10分。</p><p>　　診療措施、過程欠合理，

7、調(diào)整欠及時的，酌情扣2-6分。</p><p>　　診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣15分，可累計超扣。</p><p><b>　　三、其他</b></p><p>　　重要部位修（補）正不符合要求，超扣5-10分并可累計。</p><p>　　發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處扣15分并