導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其預(yù)防與處理

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其預(yù)防與處理,外二科,主要內(nèi)容,一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防四、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的處理,CRBSI的后果,顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加患者住院時間；顯著增加患者病死率；嚴(yán)重威脅患者安全,3,導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管內(nèi)

2、留置導(dǎo)管的病人發(fā)生菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出,全身感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術(shù)切口、腹腔內(nèi)、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等),感染途徑,途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌

3、在管內(nèi)繁殖，引起感染。,CRBSI診斷,血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：1、 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。2、 延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3、 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38 ℃ ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。,CRBSI危險因素,導(dǎo)管置管感染的危險因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；導(dǎo)管種類（塑料＞金屬），穿刺部位（股靜脈＞頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%

4、低于左側(cè)53%）＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3個＞2個＞1個），最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護理。,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介,8,血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介,9,留置部位之選擇：,1、周邊靜脈留置（1）成人的導(dǎo)管留置部位以上肢較下肢為佳。（2）小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。2、中心靜、動脈留置（1）放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位，以鎖骨

5、下較頸部或腹股溝為佳。,,(2）4歲以上患者，預(yù)期長期（＞30天）血管輸液，應(yīng)在外周血管放置中心靜脈導(dǎo)管。,置管與護理,患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病的工作人員在未治愈時不應(yīng)進行插管操作。需要長期置管(＞30天)治療的病人術(shù)前要求洗澡并在手術(shù)室植入。,置管與護理,穿刺點的選擇： 外周靜脈穿刺點的選擇：下肢危險高于上肢，手部危險小于腕部和前臂。中心靜脈穿刺點的選擇：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）＞鎖骨下靜脈

6、。置管時間：＜5—10天選用頸內(nèi)靜脈，＞10天選用鎖骨下靜脈靜脈。需要長時間留置主要用于靜脈營養(yǎng)時，用PICC。,CRBSI預(yù)防,洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。,CRBSI的預(yù)防,植入 bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,維護 bundle擦拭接口（洗必泰或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜

7、抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管,CRBSI的處理,當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。,CRBSI處理,臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性

8、質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。,CRBSI處理,周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗生素藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。,,如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭

9、氏染色。,CRBSI的處理,中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。 有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實是無菌的.,,對于那些沒有血流動力學(xué)障礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩

10、種處理方案。,CRBSI的處理,在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。,CRBSI的處理,如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管

11、穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險性。,CRBSI的處理,雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭氏陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)

12、菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。,CRBSI的處理,念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導(dǎo)管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時進行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。,CRBSI的處理,抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感

13、染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進行抗生素治療。 一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒有進行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。,CRBSI的處理,對于有微生物學(xué)證實的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物。抗生素療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血

14、培養(yǎng)陰性后2周。 目前缺乏關(guān)于評估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素,必要時聯(lián)合治療，一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療10～14 d。,CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,1.感染性心內(nèi)膜炎：導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，對于存在組織低灌注、器官功能障礙的患

15、者尤為重要。留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者，若表現(xiàn)較長時間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查，并且抗生素藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。,CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,2.感染性血栓性靜脈炎：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動脈長期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。患者表現(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽性。由于血

16、管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；外周動脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動脈瘤；,CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性

17、桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時)、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?～6周。,CRBSI的處理建議,1：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。2：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同

18、時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進行培養(yǎng),CRBSI的處理建議,3：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。4：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。5：對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。6：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。,CRBSI的處理建議,7：金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2