中國(guó)公民因私出國(guó)（境）申請(qǐng)表申請(qǐng)編號(hào)條形碼[0001]

1、<p>　　中國(guó)公民普通護(hù)照申請(qǐng)表 </p><p>　?。ㄕ?qǐng)用黑色簽字筆或鋼筆以正楷字書(shū)寫(xiě)，并在相應(yīng)方格內(nèi)填上“√”）： 申請(qǐng)編號(hào)條形碼</p><p>　　上海市出入境管理局 監(jiān)督電話：021-68547109</p><p>　身份證號(hào)碼貼照片處近期正面免冠半身白色背景彩色照片照片大小:48×33mm頭部大

2、小:21-24mm頭部長(zhǎng)度:28-33mm </p><p>　姓名性別□男 □女</p><p>　拼音姓拼音名民族</p><p>　出生日期年 月 日出生地婚姻狀況</p><p>　戶口所在地址所屬派出所</p><p>　家庭現(xiàn)住址聯(lián)系電話</p><p>　工作單位

3、職務(wù)職稱</p><p>　工作單位地址聯(lián)系手機(jī)</p><p>　家庭主要成員稱謂姓 名出生日期家 庭 地 址</p><p>　緊急情況聯(lián)系人姓 名住 址聯(lián)系電話</p><p>　本人身份□公務(wù)員 □國(guó)有企業(yè)或國(guó)有控股、參股公司人員 □軍人□農(nóng)民 □宗教職業(yè)者 □學(xué)生

4、□無(wú)業(yè)人員 □其他人員</p><p>　擬前往國(guó)家出國(guó)事由□定居 □探親 □訪友 □商務(wù)□勞務(wù) □留學(xué) □旅游 □其他</p><p>　申請(qǐng)類(lèi)別□首次申領(lǐng)□原普通護(hù)照失效重新申領(lǐng)（原護(hù)照號(hào)碼： 簽發(fā)地： ）□換發(fā)普通護(hù)照 （原護(hù)照號(hào)碼：

5、 簽發(fā)地： ）□補(bǔ)發(fā)普通護(hù)照 原因：□原護(hù)照丟失 □原護(hù)照被盜、損毀（原護(hù)照號(hào)碼： 簽發(fā)地： ）□普通護(hù)照加注加注類(lèi)別：□曾用名加注 （曾用名： ）□姓名加注

6、 （姓 名： ）□曾持照加注 （增持護(hù)照號(hào)碼： ）</p><p>　取證方式委托速遞（先到速遞窗口付費(fèi)）到公安機(jī)關(guān)領(lǐng)?。骸醣静堪l(fā)證點(diǎn)（浦東民生路1500號(hào)）</p><p>　□徐匯發(fā)證點(diǎn)

7、（番禺路865號(hào)）□虹口發(fā)證點(diǎn)（閔行路260號(hào)）□普陀發(fā)證點(diǎn)（大渡河路1913號(hào)）□浦東惠南發(fā)證點(diǎn)（惠南鎮(zhèn)城南路1366號(hào)）□黃浦發(fā)證點(diǎn)（陸家浜路88號(hào)）□閘北發(fā)證點(diǎn)（天目中路578號(hào)二樓）□長(zhǎng)寧發(fā)證點(diǎn)（古北路788號(hào)）□浦東張江發(fā)證點(diǎn)（張江路39號(hào)）□嘉定發(fā)證點(diǎn)（永盛路1190號(hào)）</p><p>　監(jiān) 護(hù) 人 意 見(jiàn)如申請(qǐng)人在遞交本表之日時(shí)未滿十六周歲，對(duì)申請(qǐng)人具有監(jiān)護(hù)權(quán)的所有監(jiān)護(hù)人均應(yīng)當(dāng)簽署同意申請(qǐng)人辦理普

8、通護(hù)照的意見(jiàn)。父親簽名： 年 月 日 母親簽名： 年 月 日申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人不是申請(qǐng)人的父母時(shí)，其他監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日如具有監(jiān)護(hù)權(quán)的系單位，應(yīng)當(dāng)在其他監(jiān)護(hù)人簽名欄加蓋單位公章。</p><p>　申 請(qǐng) 人 聲 明 本人謹(jǐn)此聲明：1、本人知道，申請(qǐng)換發(fā)或者補(bǔ)發(fā)普通

9、護(hù)照時(shí)，原普通護(hù)照將被宣布作廢。2、本人知道，以下簽名應(yīng)為本人的真實(shí)姓名，且將掃描打印至本人普通護(hù)照的資料頁(yè)中。出入境時(shí)，邊防檢查機(jī)關(guān)有權(quán)核對(duì)本人簽名是否真實(shí)。學(xué)齡前兒童等不具有簽名能力的申請(qǐng)人可以不簽名。3、本人知道，如本人在境外遇有緊急事宜，公安機(jī)關(guān)出入境管理部門(mén)可以聯(lián)系緊急情況聯(lián)系人。4、本人須在普通護(hù)照簽發(fā)后6個(gè)月內(nèi)領(lǐng)取護(hù)照。5、此申請(qǐng)表所填內(nèi)容真實(shí)正確無(wú)誤，所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，本人愿意接受公安機(jī)關(guān)出入境管理部門(mén)的詢問(wèn)。如

10、本申請(qǐng)表、所提交的申請(qǐng)材料以及有關(guān)答復(fù)存在虛假情形，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：（請(qǐng)?jiān)诿窬芾頃r(shí)當(dāng)面簽署，此前簽署無(wú)效）年 月 日注意：簽名原則上須以規(guī)范漢字書(shū)寫(xiě)，少數(shù)民族可以依照居民身份證上的少數(shù)民族語(yǔ)言姓名簽名。簽名應(yīng)當(dāng)橫向書(shū)面，且須在矩形框內(nèi)，不得壓線或傾斜，各字之間距離不超過(guò)半個(gè)字。</p><p>　下欄由特定身份申請(qǐng)人工作單位填寫(xiě)：</p><p>　特定身

11、份申請(qǐng)人系：□1、在職和退（離）休的市管干部?！?、各級(jí)機(jī)關(guān)包括工、青、婦等人民團(tuán)體和各民主黨派機(jī)關(guān)中處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部?！?、其他需要報(bào)送備案的人員，如涉及國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、安全、商業(yè)秘密的,金融、財(cái)稅、科研、教學(xué)等機(jī)關(guān)、國(guó)有企事業(yè)單位的重點(diǎn)崗位工作人員。□4、參照以上規(guī)定的滬中央直屬單位、外省市自治區(qū)駐滬單位的工作人員。單位意見(jiàn)：同意申請(qǐng)人在 年 月 日之前，辦理 （出境事由）赴 （

12、國(guó)家）該申請(qǐng)人屬第（ ）次申請(qǐng)因私護(hù)照。單位（或上級(jí)主管單位）負(fù)責(zé)人簽名： 單位（或上級(jí)主管單位）蓋章：簽字日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：</p><p>　以下欄目由出入境管理部門(mén)填寫(xiě)：</p><p>　受 理意見(jiàn)欄指紋采集情況指位右手： □拇指 □食指 □中指 □環(huán)

13、指 □小指</p><p>　左手： □拇指 □食指 □中指 □環(huán)指 □小指</p><p>　未采集指紋原因： 復(fù)核人簽名：年 月 日</p><p>　申請(qǐng)人簽名：年 月 日</p><p>　受理民警簽名：