冠心病李春蘭

1、冠心病 李春蘭,主要內(nèi)容,冠脈血管的正常解剖和生理特點(diǎn)心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)步驟冠心病治療術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理心梗并發(fā)癥和外科治療康復(fù)指導(dǎo)和隨訪冠心病的預(yù)防,冠脈血管的正常解剖和生理特點(diǎn),左、右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。 左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分

2、為前降支和回旋支。前降支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后降支相吻合。 沿途發(fā)出： 左圓錐支 鈍緣支 對(duì)角支,右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支。 沿途發(fā)出： 右圓錐支 與左圓錐支吻合。 銳緣支 后降支 與前降支相吻合。,分型 右優(yōu)勢(shì)型

3、 左優(yōu)勢(shì)型 均衡型右優(yōu)勢(shì)型:后降支是右冠狀動(dòng)脈的終末支。,常見阻塞部位：前降支上1/3、右冠狀動(dòng)脈、回旋支及左主干 阻塞 梗死 前降支 — 左室前壁、心尖部、室間隔 1/3 右冠狀動(dòng)脈—右室膈面、室間隔后部 回旋支 —左室高側(cè)壁、左房 左主干 —左室廣泛梗死,冠狀動(dòng)脈性心臟病,冠狀動(dòng)脈性心臟病 指各種原因造成冠狀動(dòng)脈

4、管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動(dòng)脈血流不同程度的減少，心肌血氧供需失衡而導(dǎo)致的心臟病。 發(fā)病危險(xiǎn)因素 吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動(dòng)過少、精神緊張，情緒激動(dòng)、凝血功能異常、家族遺傳因素。,心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn),心肌梗死病理生理1 心肌肥厚：是由于慢性長期缺氧引起的心肌代償性增生。2 心肌間質(zhì)纖維化：纖維組織增生所致3 心肌梗死：嚴(yán)重而持續(xù)的缺血、缺氧引起的局部壞死。,臨床診斷,1 癥狀 胸痛較

5、心絞痛時(shí)間長，休息或服硝酸甘油后無效，伴煩躁不安、出汗、瀕死感。若心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降，出現(xiàn)低血壓、休克。2 體征 第一心音減弱，可伴有心律失常。3 心電圖 心肌缺血區(qū)：T波倒置；壞死區(qū)：ST段弓背上抬、病理性Q波。4 冠狀動(dòng)脈造影 準(zhǔn)確了解冠脈阻塞部位程度。5 血清酶檢查 心肌壞死，多種酶及其分解產(chǎn)物釋放入血。如肌酸激酶(CK)、肌酸脫氫酶（LDH）。,,,冠脈CT,冠脈造影,見光盤。,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指征

6、,1 心絞痛  ①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效，明顯影響勞動(dòng)、生活能力。②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效的。③心梗后心絞痛。  2 冠脈病變 ①左主干狹窄阻塞>50%。②左前降支近高位狹窄阻塞>50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形(PTCA)者。 ③三支或多支病變且有明顯癥狀者。 （冠狀動(dòng)脈三支病變：前降支、回旋支 、右冠狀動(dòng)脈這三條動(dòng)脈都有≥50%的狹窄）

7、3 急性心梗: 心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)急診行“搭橋”。如超過6小時(shí)，則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后再手術(shù)。4 心肌梗死并發(fā)癥   5 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）失敗。,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) :是通過使用自己身體其它部位正常的動(dòng)脈或靜脈血管給狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，把從患者身上取下的一段正常血管，一端與升主動(dòng)脈相連，另一端與冠狀動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端相連。常用的血管：大隱靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈）、

8、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。,乳內(nèi)動(dòng)脈 優(yōu)點(diǎn)：可產(chǎn)生前列環(huán)素，具有擴(kuò)血管、抗凝作用，遠(yuǎn)期通暢率高；口徑與冠狀動(dòng)脈相近，管腔內(nèi)血流速度快，無內(nèi)膜增生現(xiàn)象；僅有一個(gè)吻合口。缺點(diǎn)：長度、數(shù)目有限。 大隱靜脈 優(yōu)點(diǎn)：取材方便，長度充分，易于吻合。缺點(diǎn)：手術(shù)后阻塞率高。 橈動(dòng)脈 優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期通暢率可能大于大隱靜脈，缺點(diǎn)：目前尚不確定。 （乳內(nèi)動(dòng)脈：供血給 胸壁前、心包、膈、乳房）,手術(shù)方法,一 、病變探查二、 乳內(nèi)動(dòng)脈-

9、冠脈搭橋術(shù)1乳內(nèi)動(dòng)脈剝離2乳內(nèi)動(dòng)脈與冠脈端吻合三、大隱靜脈-冠脈搭橋術(shù)1切取大隱靜脈2大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)3大隱靜脈-升主動(dòng)脈吻合術(shù)(序貫橋：移植血管同時(shí)與兩個(gè)或兩個(gè)以上的狹窄遠(yuǎn)端吻合),術(shù)前準(zhǔn)備,1 術(shù)前健康教育 解除思想顧慮，取得術(shù)后配合。2了解病情 體溫、心率、血壓有無異常；女病人有無月經(jīng)來潮；皮膚有無感染灶；3 詢問病人過敏史，遵醫(yī)囑皮試。4 抽取血標(biāo)本做血型、交叉配血試驗(yàn)。5 備皮 6 輔

10、導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上排尿、排便。7 灌腸 術(shù)前晚8時(shí)給予1、2、3灌腸液灌腸或開塞露納肛。8 禁食、水,9 送病人去手術(shù)室前應(yīng)做以下準(zhǔn)備工作： 1）病人洗漱后取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、錢等物品，交給家屬保存。2）測(cè)術(shù)晨6點(diǎn)體溫、脈搏、呼吸，并記錄在體溫單上。3）病人排尿后，測(cè)體重并將結(jié)果登記在體溫單。4）遵醫(yī)囑注射麻醉藥及抗生素。5）備齊病人的病歷、X線片，交給接病人的手術(shù)室護(hù)士。,冠脈旁路移植

11、術(shù)后特殊問題,1 維持心率、心率穩(wěn)定 病因：心律失常：應(yīng)激、煩躁、體溫、藥物、容量不足、心功能不全、電解質(zhì)紊亂 心跳驟停：血管橋內(nèi)血栓形成、冠脈痙攣、大量失血、急性心肌缺血、室顫、心包填塞、低心排、缺氧、血壓驟降、起搏器失靈 處理：尋找病因 ，對(duì)癥處理。,2 維持血壓穩(wěn)定 血壓過高使心肌耗氧量增加，血壓過低則心肌、腦、腎等器官供血不足。 術(shù)后高血壓原因：原發(fā)性高血壓、緊張、疼痛、寒戰(zhàn)、高碳酸血癥、低氧血癥。

12、 處理：給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮（安定）、丙泊酚（異丙酚）；靜脈應(yīng)用降壓藥物：硝酸甘油、硝普鈉、愛倍。,3 低心排的處理 病因:手術(shù)技術(shù)、血容量不足、電解質(zhì)紊亂； 處理：藥物治療；應(yīng)用IABP；嚴(yán)密觀察神志、皮膚色澤、四肢溫度、脈搏、靜脈充盈情況及尿量。若四肢濕冷、粘膜蒼白、少尿，常提示組織灌注不足。 4 維持合適的氧分壓 預(yù)防：術(shù)前呼吸功能調(diào)整：禁止吸煙、腹式呼吸、有效咳嗽。 處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、適當(dāng)限制入量、

13、利尿、肺部體療（叩背、深呼吸、吹瓶子）。,5 腦部并發(fā)癥（腦栓塞、精神癥狀）原因：腦栓塞：腦血管硬化；術(shù)中、術(shù)后腦灌注不足；升主動(dòng)脈斑塊脫落。精神癥狀：體外循環(huán)長時(shí)間低灌注、精神高度緊張、對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境恐懼、心理負(fù)擔(dān)過重、麻醉藥物的影響。表現(xiàn)：腦栓塞： 蘇醒延遲、昏迷、意識(shí)障礙；精神癥狀：幻覺、恐懼、焦躁不安，不配合治療。預(yù)防和處理：避免應(yīng)用影響情緒變化的麻醉及鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)后維持血壓在正常上限。腦栓塞者及時(shí)應(yīng)用脫水及腦細(xì)胞代謝藥物。

14、對(duì)精神異常者，做好解釋工作、給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。,6 腎功能不全的防治原因：動(dòng)脈硬化致腎動(dòng)脈狹窄、術(shù)中術(shù)后腎灌注不足。預(yù)防和處理：維持較高的動(dòng)脈收縮壓，確保腎血流灌注?？刂迫肓?、糾正電解質(zhì)紊亂、必要時(shí)血液透析。7 保持血糖穩(wěn)定 原因：應(yīng)激性血糖升高、術(shù)前合并糖尿病 處理：控制葡萄糖的輸入，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量?？刂骑嬍场?術(shù)后護(hù)理,1 心電圖 觀察有無ST弓背上抬、T波改變和心肌缺血，及早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心梗、

15、動(dòng)脈痙攣及血運(yùn)重建不完全等情況。維持合適的心律，降低心肌耗氧量，防止發(fā)生惡性心律失常。 2 血壓 持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。保持血壓平穩(wěn)。合并高血壓者，血壓控制不低于術(shù)前20~30mmHg。 3 CVP 6~12cmH2O,預(yù)防發(fā)生急性心包填塞。 4 引流管 觀察引流液的顏色、溫度、量，經(jīng)常回?cái)D引流管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞。表現(xiàn)：胸腔引流液多，應(yīng)用止血藥物后引流量突然減少、CVP升高、心率快、血壓低、尿少、煩躁不安、末

16、梢潮涼。確診后做好二次開胸止血準(zhǔn)備。,5 準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 血鉀 3.5~5.5mmol/L，HCT 35%。 6 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 觀察神志、瞳孔對(duì)光反射、肌張力、雙側(cè)肢體活動(dòng)情況。出現(xiàn)腦部并發(fā)癥時(shí)，充分供氧、保持安靜、減少搬動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水及腦細(xì)胞代謝藥物。 7 呼吸功能的維護(hù) 經(jīng)常聽診肺部呼吸音，注意有無肺不張，胸腔積液或氣胸；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)體療；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)查動(dòng)

17、脈血?dú)猓苊獾脱跹Y的發(fā)生；拔管后，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸。,8 腎功能的維護(hù) 觀察尿量及尿色有無異常。定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功，如血鉀、 Cr 、BUN、尿比重等。選擇腎毒性小的抗生素及其他藥物。9 體溫及末梢循環(huán) 術(shù)后早期積極復(fù)溫，注意保暖，體溫升至38.5℃以上時(shí)，采取降溫措施，如冰袋降溫、酒精擦浴、藥物降溫。 10 傷口的護(hù)理 早期觀察傷口有無出血、滲血。彈力繃帶包扎患肢，抬高15~30°，與對(duì)側(cè)比較，觀察患肢顏

18、色、溫度、張力等情況。間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，安排患者盡早下床活動(dòng)， 預(yù)防血栓形成。 胸部切口愈合慢—？。,11 飲食護(hù)理 拔除氣管插管后6小時(shí)可進(jìn)食。先流食，半流食，再普食。進(jìn)食前嚴(yán)格評(píng)估病人吞咽功能，防止誤吸。不能脫離呼吸機(jī)的病人，可鼻飼胃腸營養(yǎng)液，并同時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。保持大便通暢。12 心理護(hù)理 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），減輕疼痛；對(duì)于思想負(fù)擔(dān)較重的病人，注意觀察病人情緒變化，積極開導(dǎo)鼓勵(lì)病人；對(duì)產(chǎn)生精神癥狀

19、的病人，要給予更多的關(guān)心和愛護(hù)，各種操作盡量集中，動(dòng)作輕柔并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。病情允許時(shí)盡早安排與親人見面，使患者有安全感。,心梗并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn) 1 室壁瘤：梗死后心室壁在心腔壓力下向外膨出，形成纖維瘢痕組織，其中缺少心肌纖維，室壁變薄。由于瘤樣室壁失去收縮力，左室射血分?jǐn)?shù)減少，左心功能不全。 護(hù)理：心功能的維護(hù)和提高。通過維持合理的血壓水平，保證心臟供血達(dá)到供需平衡。心率控制在100次/分左右為宜 （代償性）。,2 室間隔穿

20、孔：穿孔后心肌收縮力明顯減退，心排出量急劇下降，心室水平左向右分流使病情急劇加重，常發(fā)生左心衰、心源性休克。 手術(shù)切除壞死心肌，修補(bǔ)缺損，同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)。 護(hù)理：應(yīng)用正性肌力藥物（和主動(dòng)脈球囊反搏泵）維持合適的心排出量和動(dòng)脈灌注壓。,3 心室游離壁破裂 由于急性透壁心梗所致，有隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)。左室前壁最常見。表現(xiàn)為心包填塞、心源性休克。 護(hù)理：爭分奪秒搶救。靜脈輸入正性肌力藥物、備心包穿刺用物、送手術(shù)室。4

21、 二尖瓣反流 心肌缺血累及乳頭肌，導(dǎo)致乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，產(chǎn)生二尖瓣反流。心臟收縮期大量血液反流入左房，心臟舒張期，左室容量急劇增加，出現(xiàn)急性肺水腫。表現(xiàn)為：心率快、濕羅音、泡沫痰。 護(hù)理：經(jīng)常聽診心臟雜音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能再次失調(diào)或斷裂。,IABP的護(hù)理,. 1 維持IABP 的有效觸發(fā) 煩躁、搬動(dòng)等易致電極片脫落，造成IABP 終止啟動(dòng)，因此，術(shù)后需確保電極片粘貼牢固，保證有效觸發(fā)。觀察壓力波形，記錄反搏壓，并觀察反

22、搏有效的指征：循環(huán)改善，皮膚及末梢色澤溫度等。 2氣囊導(dǎo)管的護(hù)理 絕對(duì)臥床，避免屈膝屈髖。取平臥位或床頭略抬高( < 30°) ，傳感器位置須與患者的腋中線水平。導(dǎo)管用寬膠布妥善固定于大腿，防止脫位、打折或扭曲，保持氣囊管道通暢。檢查氣囊內(nèi)有無血液，如有血液，表明氣囊已破損，應(yīng)停止反搏。 3抗凝的護(hù)理 反搏過程中保持中心腔通暢，使用加壓袋進(jìn)行肝素鹽水沖洗，1 次/ h ，每次10～15 s。監(jiān)測(cè)全血激活凝固時(shí)

23、間(ACT) 1次/2 h，調(diào)節(jié)肝素用量，維持ACT 150～180 s。持續(xù)泵入抗凝藥物，并觀察有無血管穿刺部位滲血、皮膚及牙齦、口腔黏膜出血、淤斑、血尿。,4 穿刺部位的護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，股動(dòng)脈穿刺處皮膚每日給予碘伏消毒并更換敷料，同時(shí)觀察有無紅腫等感染征象，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。5 足背動(dòng)脈的觀察 觀察下肢皮膚顏色、溫度、濕度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，1 次/ h，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。與對(duì)側(cè)肢體比較，若蒼白、發(fā)涼，可用棉被保暖。

24、經(jīng)常按摩、被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，防止靜脈血栓形成。6 撤機(jī)的護(hù)理 撤機(jī)指征：精神好，生命體征平穩(wěn)，肺無啰音，灌注好，尿量>30ml/h，停升壓藥后收縮壓>13.3Kpa，心率<100次/min，無惡性心律失常，四肢干暖。停肝素4～6h，ACT < 200 s，可拔除股動(dòng)脈鞘管，壓迫20～30min，彈力繃帶加壓包扎12h，沙袋壓迫4～8 h，絕對(duì)臥床24h。當(dāng)患者咳嗽、惡心、嘔吐時(shí)，立即壓迫局部，防止發(fā)生血腫。,康復(fù)

25、指導(dǎo)和隨訪,1 飲食： 在恢復(fù)期，低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保持大便通暢。少量多餐，避免過飽 。  2 運(yùn)動(dòng): 循序漸進(jìn)，從散步開始，逐漸增加散步的時(shí)間和距離，以能夠耐受為準(zhǔn)。3 環(huán)境：室內(nèi)空氣保持新鮮，預(yù)防上呼吸道感染，避免被動(dòng)吸煙。4 保?。盒毓怯闲枰齻€(gè)月，在這期間內(nèi)， 避免做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，如抱小孩、舉重。,5 口服藥:了解每一種藥物的名稱和外表、副作用；遵醫(yī)囑,按時(shí)服藥；未經(jīng)醫(yī)生準(zhǔn)許，勿擅

26、自停用或加用藥物。常用藥：抗血小板藥，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥 。6 控制情緒，保持心情舒暢。7復(fù)查:術(shù)后第1、3、6個(gè)月來院復(fù)查。調(diào)整藥物用量，并復(fù)查心臟彩超、胸片、心電圖及生化等 。出現(xiàn)任何不適，及時(shí)來醫(yī)院檢查治療。,冠心病的預(yù)防,1、積極防治高脂血癥：多食蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食品，如瘦肉、禽肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類、豆制品、蔬菜、水果；少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如肥肉、奶制品、魚子、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。

27、60;2、控制高血壓：膳食中減鹽、加鈣、適當(dāng)增加動(dòng)物蛋白質(zhì)，是預(yù)防高血壓的重要措施之一。3、戒煙：吸煙能增加冠心病的發(fā)病率和死亡率。4、控制糖尿病：控制糖尿病，特別是積極控制1型糖尿病是預(yù)防冠心病的重要措施。,5、減肥。標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(厘米)-105。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%應(yīng)減肥。 6、少量飲酒:過多飲酒是冠心病的易患因素，飲酒可以增加體重及收縮壓，減低左室功能及引起心律失常。少量飲酒可能通過凝血系統(tǒng)發(fā)揮防護(hù)作用。