2017年15月份護(hù)理不良事件剖析

1、護(hù)理安全管理——2017年1-5月份護(hù)理不良事件分析,2017年6月17日,,,,,,是醫(yī)院安全的重要組成部分,1,,包括護(hù)理工作中的護(hù)士安全和病人安全,2,,3,,護(hù)理安全,1,涉及護(hù)理工作場(chǎng)所中的各類安全問題,何為護(hù)理安全 護(hù)理安全有狹義和廣義之分， 狹義的護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 廣義的護(hù)

2、理安全：除上述內(nèi)容外還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。,我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯(cuò)誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,全球關(guān)注病人安全,全球關(guān)注病人安全,每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至

3、少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30 ～ 50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,,國(guó)際核安全咨詢組1991年在《安全文化》報(bào)告中給出安全文化定義： 安全文化是存在于組織和個(gè)人中的素質(zhì)和態(tài)度總和 護(hù)理安全文化是護(hù)理人員對(duì)患者安全共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則,安全文化的定義,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)

4、，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則（金字塔理論）,建設(shè)護(hù)理安全文化之規(guī)范行為準(zhǔn)則,培養(yǎng)良好工作習(xí)慣,查對(duì)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度,6個(gè)核心制度,建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系 護(hù)理部開設(shè)內(nèi)網(wǎng)OA上報(bào)用藥錯(cuò)誤、壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。

5、人人有權(quán)利、有義務(wù)可以隨時(shí)網(wǎng)上填報(bào)保護(hù)上報(bào)人隱私網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行效率,護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào),無懲罰制度隱患及無傷害差錯(cuò)不給予處罰隱瞞不報(bào)、延遲上報(bào)、護(hù)理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者公示表彰績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào),妥善處理醫(yī)療安全不良事件,2017年1-5月份護(hù)理不良事件構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間段構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)間段構(gòu)成比,201

6、7年1-5月份護(hù)理不良事件管道問題構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件用藥差錯(cuò)構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件靜脈意外類型構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件責(zé)任人年資構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件職稱構(gòu)成比,2017年1-5月份護(hù)理不良事件級(jí)別構(gòu)成比,,導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,,,巡視不到位,導(dǎo)管滑脫原因構(gòu)占比,,跌倒與墜床魚骨分析圖,未及時(shí)攙扶,,跌倒與墜床原因