不明原因胸腔積液的診斷策略講義

1、不明原因胸腔積液的診斷策略,,概述,內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國估計年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理,,美國胸腔積液年發(fā)病情況,,充血性心力衰竭 50 萬 37.7%,肺炎性積液 30 萬22·6%,癌性積液 20 萬15.1%,肺栓塞15

2、 萬11.3%,病毒病 10 萬7.6%,肝硬化 5 萬,胃腸病2.5 萬,,禁忌證,出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機械通氣活動性皮膚感染肌酐 > 6mg/dl, 出血危險性增加凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計數(shù) < 25,000/mm3,,并發(fā)癥,針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟,,胸積液分析可建立的診斷（1）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時間

3、膿 胸 外觀；培養(yǎng) 床邊，24-48h 腫 瘤 細(xì)胞學(xué) 24-48h 狼 瘡 狼瘡細(xì)胞 數(shù)分鐘至數(shù)小時 結(jié) 核 抗酸菌、培養(yǎng)陽性 數(shù)分鐘至數(shù)周 食道破裂 淀粉酶高、pH低 數(shù)小時 真 菌 真菌、培養(yǎng)陽性 數(shù)分鐘至數(shù)天 乳 糜 胸 甘油三脂>110、乳粒

4、數(shù)分鐘至48h,,,,胸積液分析可建立的診斷（2）,疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時間血 胸 胸/血紅細(xì)胞壓積>0.5 數(shù)分鐘尿 胸 胸/血肌酐>1.0 數(shù)小時腹膜透析 蛋白質(zhì) 1.0 數(shù)小時類 風(fēng) 濕 特征性細(xì)胞學(xué) 24-48 h,,胸腔積液的外觀判斷（1）,積液顏色 提 示 診 斷淡黃 漏出液

5、、某些滲出液紅（血性） 腫瘤、結(jié)核性、血液病或肺栓塞白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑 曲菌病黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎,,,胸腔積液的外觀判斷（2）,積液特征 提 示 診 斷膿性 膿胸粘稠 胸膜間皮瘤碎屑 類風(fēng)濕性胸膜炎混濁 炎癥性或脂性積液緹魚醬

6、 阿米巴肝膿腫 惡臭 厭氧菌膿胸氨味 尿胸,,漏出液和滲出液的鑒別,臨床表現(xiàn)找到線索Light 標(biāo)準(zhǔn)1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 > 0.52. 胸液/血清LDH比率 > 0.63. 胸積液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二任何一項符合為滲出液，無一項符合者為漏出液,,滲出液和漏出液的鑒別（2）,胸積液膽固醇濃度> 60 mg/d

7、l 為滲出液， 1.2 g/dl 漏出液， 0.6滲出液，< 0.6 漏出液,,滲出液和漏出液的鑒別（3）,幾項研究對比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度 98%，漏出液77%臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)測定血清-胸積液白蛋白梯度蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，測定胸積液中的膽固醇濃度細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？,,滲出液和漏出液的鑒別（4）,漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無

8、味有核細(xì)胞計數(shù) < 1000/ul細(xì)胞以單個核細(xì)胞占優(yōu)勢，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低pH為堿性（7.45 - 7.55）,,漏出性胸積液的原因（1）,漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥,評 論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫,,,漏出性胸積液的原因（2）,漏出液尿胸縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞,評 論同側(cè)阻塞性尿路病雙側(cè)積液急性

9、高靜脈壓,,,,胸積液蛋白質(zhì)濃度,漏出液 < 3.0 g/dl利尿后蛋白質(zhì)可升高結(jié)核性多大于4.0 g/dl明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳無診斷價值肺吸蟲病Ig E水平升高,,乳酸脫氫酶（LDH）,用于鑒別滲出液和漏出液反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo)LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇LDH隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn),,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定義< 60 mg/dl；積液/血清 < 0.5類肺炎性胸積液明顯降低降

10、低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大，< 40 mg/dl，肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl,,葡萄糖（2）,惡性胸腔積液15~25% < 60 mg/dl預(yù)測預(yù)后葡萄糖降低者1. 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高3. 胸膜活檢陽性率高4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5. 存活時間較短,,淀粉酶（1）,胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)1. >

11、血清正常值上限2. 胸水/血清比值 > 1.0胰腺疾病機制：1.胰酶與膈肌的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈,,淀粉酶（2）,急性胰腺炎早期正常；隨時間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷,,淀粉酶（3）,惡性胸腔積液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋

12、巴瘤、白血病輕-中度，唾液型為主非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤 食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時內(nèi)升高,,pH（1）,正常胸積液接近7.60漏出液7.40~7.55滲出液7.30~7.45pH降低應(yīng)同時葡萄糖降低和LDH升高pH降低見于復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液,,pH（2）,復(fù)雜性類肺炎性積液1000 /L，胸 腔引流變形桿菌感染可分

13、解尿素生氨，使pH 升高,,pH（3）,食管破裂< 6.6 可診斷機制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流 不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液預(yù)測惡性胸腔積液預(yù)后， < 7.30胸膜活檢和細(xì)胞陽性率高胸膜固定術(shù)效果差存活時間短,,胸積液酸中毒和低葡萄糖,,,有核細(xì)胞分析（1）,計數(shù)> 50,000/ul, 類肺炎性胸積液> 10,000/ul, 類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、狼瘡性分類急性胸膜

14、損傷 - 中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷 - 淋巴細(xì)胞,,有核細(xì)胞分析（2）,淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（85 - 95%）結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸癌性（50 - 70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液,,淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(>80%)胸積液,結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤結(jié)節(jié)病,最常見，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞> 90%,

15、可能為漏出液,,有核細(xì)胞分析（3）,嗜酸性粒細(xì)胞增多（> 10%）良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害嗜堿性白細(xì)胞增多 ( > 10%)僅見于白血病胸膜浸潤間皮細(xì)胞減少結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化,,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）,疾 病 評 論氣胸

16、最常見原因血胸 1-2周后發(fā)生肺栓塞 伴血性積液胸穿后 由于氣胸或出血寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病,,胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）,疾 病

17、 評 論真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病藥物性病 呋喃妥因淋巴瘤 何杰金病癌腫 雖有血性積液但不常見結(jié)核性 罕見,,胸積液病因鑒別,結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（ADA）> 45IU/L干擾素-? >3.7 U/ml惡性胸腔積液CEA > 10 ng/ml，敏感度47%

18、，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多,,胸積液病因鑒別,近年對腫瘤細(xì)胞陽性胸積液的分析表明1%~5%是漏出液原因為并發(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ?、腎功能衰竭、深靜脈血栓等惡性胸腔積液24.4%~77.4%嗜酸性細(xì)胞增多，不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點,,胸積液病因診斷,內(nèi)科胸腔鏡 ?僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高 ?安全、少并發(fā)癥 ? 可行胸腔內(nèi)治療敏感性85%，特異性100%，8%假陰性，無假陽性4

19、5%胸膜病變無胸積液，胸膜轉(zhuǎn)移性病變87%在臟層、47%在壁層,,臨床線索不被遺漏,回顧病史藥物治療臨床征像排除肺栓塞、腹腔內(nèi)疾病反復(fù)胸穿，找癌細(xì)胞胸膜活檢+胸膜組織培養(yǎng)非特異性胸膜炎，建議胸腔鏡,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；