醫(yī)院感染管理及持續(xù)改進

1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)質量改進 ——醫(yī)院等級評審院感相關內容解讀,貴州省人民醫(yī)院貴州省醫(yī)院感染管理培訓基地楊 懷2011年3月,【概述】,醫(yī)院感染管理預防與控制是醫(yī)療機構的基本任務之一，是醫(yī)療質量與病人安全的重要標志之一，所有醫(yī)療機構均應建立預防和控制醫(yī)院感染的責任制，最大限度保障患者安全?！驹u價標準】 (一)建立健全醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現(xiàn)

2、行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。,【目的】,醫(yī)院感染管理預防與控制是醫(yī)療機構的基本任務之一，所有醫(yī)療機構均應建立預防和控制醫(yī)院感染的責任制，最大限度保障患者安全?！窘庾x】醫(yī)院感染的預防與控制是個系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調管理，如領導重視是做好醫(yī)院感染管理工作前提，各職能部門的配合支持關系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運轉，專職人員的水平決定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此在國家法律、法規(guī)的約束下各醫(yī)療機構均應建立建全醫(yī)院感染

3、管理規(guī)章制度，這是做好醫(yī)院感染管理的基礎與保證。,【評價要素】,1. 醫(yī)療機構根據(jù)衛(wèi)生部門的相關法律、法規(guī)和規(guī)章，明確在醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理責任。2. 醫(yī)療機構應將醫(yī)院感染的預防與控制貫穿于本機構的所有醫(yī)療活動中。3. 制定相應的規(guī)章制度，對本醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)進行指導。4. 醫(yī)院感染管理工作能遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章，沒有違法或嚴重違規(guī)事件。5. 醫(yī)院感染管理委員會能定期召開會議，針對本機構的醫(yī)院

4、感染管理現(xiàn)狀進行分析，針對問題提出改進建議督促解決落實。,(二)對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。,【目的】 提高臨床醫(yī)務人員預防與控制醫(yī)院感染的意識，注重基礎知識與技能的培訓，是有效預防醫(yī)院感染的重要措施之一。 【解讀】醫(yī)院感染的發(fā)生與發(fā)展是錯綜復雜的，涉及到許多環(huán)節(jié)，也涉及到臨床、醫(yī)技、后勤和行政等多個部門，因此醫(yī)院感染管理知識的培訓，必須普及到醫(yī)療機構的每一個工作人員。使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院

5、感染管理工作的重要性，掌握醫(yī)院感染管理基本知識和技能，自覺遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，才能有效預防與控制醫(yī)院感染。,【評價要素】,1.醫(yī)療機構有系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理培訓計劃。2.培訓課程，符合本地區(qū)和本機構培訓大綱的要求。3.臨床醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制的意識與相關基礎知識與技能的掌握。,(三)應用《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采用監(jiān)控指標來管理、控制、降低醫(yī)院感染風險和醫(yī)院感染爆發(fā)?！灸康摹?

6、 通過應用《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，并采用監(jiān)控指標管理、控制、降低醫(yī)院感染危險因素和感染率，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。 【解讀】一、醫(yī)院建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，醫(yī)院感染管理部門的專職人員能夠利用監(jiān)測資料，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，并通過反饋和根據(jù)分析結果采取具有針對性的預防與控制措施。同時將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。,二、醫(yī)院應采取得力措施，培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和

7、臨床醫(yī)務人員早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力，建立醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。發(fā)生暴發(fā)或暴發(fā)苗頭時，能根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》及時報告，并根據(jù)初步調查結果分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。三、醫(yī)院應制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：1.新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應不少于2年。2.已經開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應

8、開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上。3.醫(yī)院感染患病率調查應每年至少開展一次。醫(yī)院感染專職人員與設施符合要求。,四、充分利用監(jiān)測資料，促進感染控制實踐。五、針對常見醫(yī)院感染、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、醫(yī)院感染重點人群與醫(yī)院感染高危險因素，監(jiān)測控制措施及實施效果?！驹u價要素】1．針對下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織等主要部位感染，采取具體控制措施并實施。2．臨床醫(yī)務人員和醫(yī)

9、院感染管理部門、主管院長掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告程序，醫(yī)院制定了感染暴發(fā)報告和處置預案。3．醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施的配備符合要求，按要求開展了目標性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測；每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。4．針對本醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與控制措施。,(四)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范與程序，有效地實施依從性的監(jiān)管與改進活動?！灸康摹?嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生的依從性，預防和控制經接觸傳播而發(fā)生的

10、醫(yī)院感染。【解讀】 手衛(wèi)生是預防和控制經接觸傳播而發(fā)生的醫(yī)院感染的最簡單、方便、有效和經濟的措施，是預防患者和醫(yī)務人員自身感染的重要手段，是標準預防的基本措施，衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準委員會在今年4月頒布了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對規(guī)范各級各類醫(yī)院醫(yī)務人員的手衛(wèi)生提供了法律依據(jù)；醫(yī)院應根據(jù)上述“規(guī)范”，結合各自的實際情況，制定科學、可行的本院手衛(wèi)生制度，并貫徹落實。 在手衛(wèi)生的管理工作中，對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生

11、知識與技術的培訓、配備方便、合適的手衛(wèi)生設施，是搞好手衛(wèi)生的前提；而提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，則是手衛(wèi)生工作的關鍵；通過手衛(wèi)生的監(jiān)督與管理，不斷改進手衛(wèi)生工作，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生，則是手衛(wèi)生工作的目的。上述工作能在醫(yī)院的手衛(wèi)生工作中有具體的體現(xiàn)。,【評價要素】1．有切合醫(yī)院實際、科學、可行的手衛(wèi)生制度。2．定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。3．手衛(wèi)生設施，包括配備設施的種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合《醫(yī)務

12、人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求：現(xiàn)場抽查2-5個醫(yī)院感染重點部門和2個普通病房的手衛(wèi)生設施是否符合要求。4．醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法正確；現(xiàn)場分別抽查2-5個醫(yī)院感染重點部門和2個普通病房中的各l位醫(yī)務人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。5．對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)督，結果有反饋，有改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進，醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高；有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進的記錄。 (五)有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實施

13、監(jiān)管與改進活動。,【目的】 多重耐藥(Multiple Drug Resi stancc MDR)菌已經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質量。 【解讀】 一、醫(yī)療機構應高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術操作規(guī)范，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、

14、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。,二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測機制，微生物實驗室采用規(guī)范方法對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜p一內酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌、對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌、多耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等的目標性監(jiān)測和反饋，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者，建立臨床、

15、微生物實驗室、感染管理部門的有效合作機制，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。 醫(yī)療機構發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應當按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求報告。,三、預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院內傳播，醫(yī)療機構應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院內傳播。包括遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，實施手衛(wèi)生和隔離措施、切實遵守無菌技術操作規(guī)程、加強醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生

16、管理等。 四、加強抗菌藥物臨床合理應用的管理。落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》的要求。,五、對全體醫(yī)務人員開展有關多重耐藥菌感染的預防、控制措施等方面知識的培訓。【評價要素】1．醫(yī)院應制定多重耐藥菌管理制度并實施。2．臨床、實驗室、感染管理部門、藥劑科等在多重耐藥菌管理方面的合作

17、機制，快捷有效。3.及時總結細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。4．有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。5．對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的有效培訓。,(六)應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物?！灸康摹?應用本機構所監(jiān)測的醫(yī)院感染監(jiān)測信息，指導抗菌藥物的合理使用，包括經驗性用藥及依據(jù)藥敏結果選擇性的治療用藥，逐步減緩、降低細菌耐藥發(fā)生率，提高治愈率?！窘庾x

18、】 醫(yī)療機構應及時、準確的收集本機構醫(yī)院感染監(jiān)測信息包括細菌耐藥及抗菌藥物使用信息，并進行相關性分析，建立預警機制，因抗菌藥物的合理使用可減緩、降低細菌耐藥的發(fā)生：可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。,【評價要素】1．應建立抗菌藥物合理使用的管理組織，職責分工明確；制定抗菌藥物合理使用管理制度。2．有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及體現(xiàn)制度落實的相關記錄。3．有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期(至少每季度)進行反饋，本機構及其各重點部門應了解

19、其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4．圍術期抗菌藥物的預防性使用應符合衛(wèi)生部的相關規(guī)定，有監(jiān)管記錄。,(七)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員在需要時能獲得及正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！灸康摹?嚴格醫(yī)院的消毒滅菌與隔離工作，

20、預防外源性感染的發(fā)生。,【解讀】 消毒滅菌與隔離工作，是預防患者發(fā)生外源性感染的重要措施之一，衛(wèi)生行政部門對此高度重視，相繼頒布了一系列有關加強醫(yī)院消毒與隔離工作的相關法規(guī)與標準，如《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范：第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范；第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》、“內鏡、口腔器械等的清洗與消毒技術規(guī)范”和《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》等有關法規(guī)、標準。醫(yī)務人員在診療工作中，尤其對重點部門

21、、高危人群的診療工作，應嚴格遵循上述法規(guī)、標準的要求，預防患者由此發(fā)生的交叉感染。,【評價要素】1．醫(yī)院應根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行記錄。2. 醫(yī)務人員有接受相關知識及法規(guī)的培訓，并有記錄。3．醫(yī)院的重點部門如ICU、新生兒病房、手術室、內鏡室、消毒供應中心(室)、口腔科等的消毒與隔離工作符合有關法規(guī)與標準要求，有記錄；現(xiàn)場抽查上述部門工作是否符合要求。4.醫(yī)務人員的

22、防護符合標準預防的要求，配備有必要、合格的防護用品；現(xiàn)場查看醫(yī)務人員的防護是否合格及防護用品的種類、數(shù)量與產品的合法性和合理性。5．有能滿足消毒要求的設備、設施與消毒劑，且這些產品符合國家的有關要求；具體查看這些產品是否為合格產品。6. 有多重耐藥菌感染的隔離制度、控制措施及執(zhí)行記錄。,(八)醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質量改進和患者安全的組成部分：監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的

23、信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其它醫(yī)療機構進行比較；定期向醫(yī)療機構的領導和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結果；向衛(wèi)生行政主管部門報告醫(yī)院感染監(jiān)測結果?！灸康摹?通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息及時發(fā)現(xiàn)導致醫(yī)院感染的危險因素，通過控制可控的危險因素降低醫(yī)院感染的發(fā)生。,【解讀】 醫(yī)療機構應建立科學、規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，及時、暢通、便捷、有效的上報及反饋渠道，根據(jù)所監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染發(fā)生率及其變化趨勢等信息，持

24、續(xù)改進醫(yī)療質量與安全。 醫(yī)院感染監(jiān)測指標應納入機構內醫(yī)療質量管理指標體系。,【評價要素】1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS／T312—2009)開展科學、規(guī)范的監(jiān)測工作，有監(jiān)測記錄。2.有暢通的監(jiān)測信息反饋渠道，定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。3.各省市醫(yī)院感染質量控制中心應定期(每季度)發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息，醫(yī)療機構應及時將本機構的監(jiān)測結果與其比較，以達到持續(xù)改進的目的。？？？

25、4.針對所監(jiān)測的醫(yī)院感染信息，持續(xù)改進診療流程和措施，舉例說明。5.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。,2010年4月7-8日貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作順利通過衛(wèi)生廳三甲復評。一、組織健全、各部門、各級人員職責明確；履行職責在質量檢查和持續(xù)改進中體現(xiàn)。二、制度、措施及流程逐漸完善，定期組織檢查，落實情況記錄；通過質量檢查反映。三、科學監(jiān)測、總結、反饋，重點體現(xiàn)在臨床科室整改和措施落實與評價，體現(xiàn)持續(xù)改進。四、注

26、重培訓，不斷加強法律、法規(guī)及相關知識培訓，強化意識，更新觀念。通過提問考核納入質量管理體系。五、加強重點科室和重點部位監(jiān)測和控制工作。有工作記錄。重點體現(xiàn)持續(xù)質量改進。六、以“零寬容”為指導，樹立“零暴發(fā)”目標，積極溝通臨床、緊緊依靠臨床、一切為了臨床、切實服務臨床、不斷提高能力，降低院感發(fā)病率，防止院感暴發(fā)。,,,臨床醫(yī)師醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌監(jiān)測報告、登記工作本。,醫(yī)院感染管理委員會季度工作例會,我院醫(yī)院感染控制工作的思想與目

27、標,以“零寬容”理念，指導院感實踐樹“零暴發(fā)”目標，注重環(huán)節(jié)控制 只有牢固樹立醫(yī)院感染防控意識，提高手衛(wèi)生依從性，嚴格無菌操作，認真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理行業(yè)標準和相關法律、法規(guī)，改變工作中的不良習慣和行為模式，全員參與，全程控制，科學監(jiān)測與持續(xù)改進，才能有效預控制醫(yī)院感染，實現(xiàn)“零暴發(fā)”的目標。,貴州省衛(wèi)生廳三甲醫(yī)院復評院感部分檢查情況,受檢單位：貴州省人民醫(yī)院督查時間：2010年4月7-8日檢查專家：楊澤敏

28、曾小菁,一、基本情況：,2010年4月7至8日貴州省三甲復評專家組對貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染工作進行檢查，按照衛(wèi)生廳三甲復評中醫(yī)院感染內容及標準，本著以評促建，以評促改的宗旨和查實、查嚴、查細的原則，遵醫(yī)附院楊澤敏主任檢查了貴州省人民醫(yī)院 院醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進工作情況。對血液透析室、內鏡科、ICU、手術室、感染科（包括發(fā)熱門診）、新生兒病房、產房、細菌室、門診注射室等科室進行了實地現(xiàn)場督查，并提出了整改建議。,二、工作亮點,1.院領導

29、很重視和支持院感工作。醫(yī)療環(huán)境和設備先進，特別是層流手術室、ICU負壓病房、消毒供應室低溫等離子滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器和全自動清洗消毒機等為院感工作提供了硬件支持。組織制度健全、監(jiān)測理念先進，能夠按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》等法律、法規(guī)要求開展各項監(jiān)測和定期質量檢查，控制措施有效，實現(xiàn)了持續(xù)質量改進。臨床科室主任對院感工作重視，醫(yī)務人員能較好地掌握院感知識。,2.注重全院的院感法律、法規(guī)和相關知識培訓，參與人員較多，培訓效果較好。按照

30、衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術管理規(guī)范》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等行業(yè)標準，每季度進行培訓和考核，為強化院感意識做了大量工作。特別是開展“醫(yī)院感染控制宣傳活動周”活動，內容豐富，形式多樣，將醫(yī)院感染行業(yè)標準轉化為圖文并茂的形式，流程化、表格化，一目了然，受到醫(yī)務人員歡迎。,3.在多重耐藥菌監(jiān)測與控制方面有創(chuàng)新。病原體的分布和多重耐藥菌監(jiān)測在省內率先實現(xiàn)了信息化管理，通過LIS系統(tǒng)，每天能夠及時發(fā)現(xiàn)病原體的分布和多重耐藥菌信息，為預防和控制院感暴發(fā)

31、創(chuàng)造了良好的條件和環(huán)境。通過建立《多重耐藥菌監(jiān)測與控制登記本》多學科協(xié)作完成監(jiān)測、控制、預警工作。 4.通過系統(tǒng)《貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)院感染控制手冊》和《臨床科室醫(yī)院感染管理工作手冊》，臨床醫(yī)院感染控制工作步入了系統(tǒng)化和規(guī)范化。,,5.重視院感重點部門的管理。（1）ICU注重院感知識的學習和醫(yī)院感染監(jiān)測控制，特別是對多重耐藥菌感染病人的隔離與控制方面做得較好。（2）口腔科注重醫(yī)務人員手衛(wèi)生，每個診療單元均安裝洗手設施和干手紙。消

32、毒供應室能夠嚴格按照衛(wèi)生部消毒供應中心行業(yè)標準，進行監(jiān)控管理，特別是對外來器械的管理方面有創(chuàng)新。（3）放射介入和導管室經過持續(xù)改進，各通道和分區(qū)設置合理，環(huán)境、設備和設施先進。,,6.作為貴州省醫(yī)院感染管理培訓基地，在衛(wèi)生廳領導下，能夠認真完成全省醫(yī)院感染管理專（兼）人員的學習培訓任務，從2005-2010年成功舉辦了12期醫(yī)院感染管理管理省級繼教項目培訓班，為推動我省醫(yī)院感染管理工作做出了積極努力和貢獻。,三、存在問題和建議,1.手

33、術室：抽查骨科脛骨器械包發(fā)現(xiàn)器械螺絲處清潔度不夠。2.醫(yī)療廢物管理：發(fā)現(xiàn)服務公司工人在收集和轉運醫(yī)療垃圾和生活垃圾時存在混裝現(xiàn)象；檢驗科血清學標本采用含氯消毒劑浸泡消毒處理之后，再按照醫(yī)療廢物轉運到暫存點，存在環(huán)境污染的可能。3.門診抽血室：護士抽完血后傳遞帶血針管存在較大安全隱患。4.血透室復用間過窄，復用機數(shù)量與透析病人不相匹配。,立即整改和交流內容,1.抽血室護士抽血時，使用含有效碘0.025%-0.05%消毒皮膚(Ⅱ型-按

34、照其說明書可以用于皮膚消毒)，但是按照《消毒技術規(guī)范》應該用含有效碘0.25%-0.5%消毒皮膚，立即更換成含有效碘（Ⅲ型）0.45-0.57%進行皮膚消毒。2.2009年醫(yī)院感染率僅2.5%，三甲醫(yī)院功能配置和疾病種類等和同級醫(yī)院比較醫(yī)院感染率偏低，臨床科室存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象，應該加強臨床醫(yī)院感染監(jiān)測和報告。,整改建議,1.進一步加強手術室手術器械的清洗管理。2.加強服務公司工人的管理，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集和轉運。檢驗科血清學

35、標本建議高壓滅菌處理之后，再按照醫(yī)療廢物轉運到醫(yī)療廢物暫存點，防止二次污染。3.改進門診護士抽血方式，采用密閉式抽血，減少銳器傷。4.增加血透室復用機數(shù)量。,以評促改，持續(xù)改進——目的,感謝衛(wèi)生廳專家對我院醫(yī)院感染管理工作的肯定！ ——激情動力。感謝衛(wèi)生廳專家給我院醫(yī)院感染管理工作提出寶貴建議！ ——努力方向。 ——發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進。,衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理新法規(guī)、