壓瘡的分級(jí)及護(hù)理

1、壓瘡的分級(jí)及護(hù)理,腫瘤科：李媛媛,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,,1.壓瘡的定義2.壓瘡的分期3.壓瘡的處理,即壓力性損傷，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器戒和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放潰瘍，，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。 軟組織對(duì)壓力或剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響。,壓瘡的定義,Ⅰ期(stage Ⅰ)Ⅱ期(stage Ⅱ)Ⅲ期(s

2、tage Ⅲ)Ⅳ期(stage Ⅳ)可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI)不可分期壓瘡(unstageable),壓瘡的分期,1期壓瘡： 局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚變現(xiàn)可能不同 指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到的皮膚改變更先出現(xiàn)。 此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,處理：

3、此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚侵潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,,減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護(hù)局部和營造有利于修復(fù)的環(huán)境 3-5天更換和觀察和評(píng)估1次，Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日1次（住院患者）,1期壓瘡處理要點(diǎn),臨床表現(xiàn)： 部分皮層缺失伴隨真皮層暴露

4、 傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤 表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰 脂肪及深部組織未暴露 無肉芽組織、腐肉、焦痂,2期壓瘡,,,,,,,,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,2期壓瘡,此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除

5、加強(qiáng)第一期的措施外，有水泡者： 小水皰：直徑＜0.5㎝，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水皰：直徑＞0.5㎝，在水泡的最下端用無菌注射器用抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。,2期壓瘡,水泡＜0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或?yàn)槟撔?，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。

6、血泡＜0.5cm，觀察。血泡＞0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎,水泡的處理方法,減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料,2期壓瘡處理要點(diǎn),全層皮膚缺失常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見腐肉和/或焦痂可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。,3期壓瘡,,,,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富

7、的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,3期壓瘡,處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時(shí)間,3期壓瘡,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)

8、險(xiǎn)抗感染引流減壓和間歇活動(dòng)方案糾正營養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性,3期壓瘡處理要點(diǎn),全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行,4期壓瘡,,,,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）不同解剖位置

9、的組織損傷的深度存在差異 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷,4期壓瘡,處理當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級(jí)。 首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層 第二：傷口處理原則首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時(shí)，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度若存在

10、感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布?jí)|注意：應(yīng)用抗感染敷料時(shí)，建議細(xì)菌培養(yǎng),,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)抗感染引流減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性,4期壓瘡處理要點(diǎn),完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口

11、床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同,深部組織損傷,損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病,深部組織損傷（進(jìn)一步描述）,,,,減壓和預(yù)防剪切

12、力制定營養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗(yàn)營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測(cè)量評(píng)估1次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案,深部組織損傷處理要點(diǎn),全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。,不明確分期,,,,進(jìn)一步描述傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除

13、后才能確定足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機(jī)體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。,不可分期,處理當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測(cè)記錄于幾期當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同,不可分期,局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和

14、中長期目標(biāo)至少每周測(cè)量壓瘡傷口大小，評(píng)價(jià)并評(píng)估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長期目標(biāo)需獲得患者及家屬的理解和支持指導(dǎo)患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護(hù)、使用減壓床墊及定時(shí)翻身、活動(dòng)方式及活動(dòng)量、執(zhí)行營養(yǎng)食譜等指導(dǎo)患者及家屬定期復(fù)診的時(shí)間和要求,不可分期處理要點(diǎn),病例,,,患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重