壓瘡的護理進展

1、壓瘡的預(yù)防及護理,ICU,2017-09-02,概念原因預(yù)防及護理,,2017-09-02,壓瘡（Pressure Sore),定義：壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。。,2017-09-02,壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計),住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。

2、患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%ICU診治的患者中并發(fā)壓瘡的發(fā)病率最低約4%，最高可達51%。壓瘡病人的護理量增加50%.,2017-09-02,壓瘡—轉(zhuǎn)變率,如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學(xué)者做了一項調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%

3、是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。,2017-09-02,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素外源性因素,,2017-09-02,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。組織灌注狀態(tài)營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增

4、加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 體重體溫：體溫每升高1℃，組織代謝的需氧量就會增加10%。當(dāng)組織受壓時引起局部的缺血導(dǎo)致其對氧和營養(yǎng)物質(zhì)需要的增加，但此時如伴有高熱，此需求是得不到滿足的，從而又亦誘發(fā)壓瘡。高熱時機體常會伴有大量汗液排出，使得皮膚過于潮濕，增加壓瘡發(fā)生的可能性。 當(dāng)體溫過低時，機體外周血液循環(huán)降低，造成血液供應(yīng)減少，這同樣容易引起壓瘡。在ICU，對于高熱患者，我們會使用冰帽和冰毯機進行物理

5、降溫。而這類患者發(fā)生壓瘡?fù)且驗轭^部局部或體表大面積的皮膚溫度低而使得血液循環(huán)發(fā)生障礙，出現(xiàn)凍傷而引起的。年齡精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,2017-09-02,壓瘡---外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕：潮濕是引起壓瘡的另一個重要因素。持續(xù)暴露在過度潮濕的環(huán)境下，會引起皮膚組織松軟，彈性和光澤度下降，容

6、易受到壓力、剪切力及摩擦力的損傷。潮濕還可以是皮膚的酸堿度發(fā)生變化，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障保護作用。ICU患者大小便失禁、傷口分泌物過多滲出、發(fā)熱引起的大汗等，這些都會使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。而潮濕皮膚，其壓瘡的發(fā)生率比干燥皮膚高5倍。,2017-09-02,壓力導(dǎo)致的病生理改變,毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力

7、 當(dāng)局部組織過度持續(xù)受壓時 皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒

8、 水腫以及壞死,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。,,,,,,,2017-09-02,,垂直壓力造成皮膚損害的特點,1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mm

9、Hg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時間不得大于2小時。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,2017-09-02,,(40～60mmHg),(50mmHg),

10、（75mmHg),2017-09-02,1.側(cè)臥位,2.俯臥位,3.坐位,,,4.仰臥位,常見部位,,,,,,,,,,2017-09-02,常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告,要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,2017-09-02,壓瘡位置發(fā)生率,2017-09-02,目前臨床主要存在下列問題：,①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防

11、和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?2017-09-02,如何預(yù)防？ 全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護理,預(yù)防護理措施也無嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進行換藥及相應(yīng)的護理干預(yù),整個護理工作略顯被動,針對性差。 隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡

12、發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,,2017-09-02,壓瘡的預(yù)防,措施,護理目標(biāo),評估,1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,,2017-09-02,易患人群的評估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .>70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：

13、受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴(yán)格限制翻身;,2017-09-02,預(yù)防措施,定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝

14、入,,2017-09-02,,避免局部組織長期受壓－定時翻身,,,2017-09-02,,,氣墊床,2017-09-02,壓瘡器械的有效性,任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標(biāo)。減輕壓力以氣墊床最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差,2017-09-02,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，

15、防止身體下滑,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,2017-09-02,增進營養(yǎng),2017-09-02,預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,2017-09-02,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意,2017-09-02,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！（ ＜30°，＜30′）,,2017-09-02,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者

16、,,,,,避免使用堿性清潔劑,2017-09-02,特殊膠體敷料,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,2017-09-02,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,2017-09-02,美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：,1．使用壓瘡危險評估工具，確定危險因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷

17、1）有壓瘡風(fēng)險病人每天常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過于干燥 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬 4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕

18、頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷,2017-09-02,,有了壓瘡怎辦?,,評估,局部,全身,,,2017-09-02,壓瘡的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理,2017-09-02,各級壓瘡的局部處理方法,2017-09-02,壓瘡的預(yù)防及護理壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料

19、（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。,2017-09-02,,I度壓瘡------壓紅,特點： 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,使用水膠體敷料（潰瘍

20、貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血,2017-09-02,II度壓瘡------水皰,特點： 進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，