新形勢下病歷質(zhì)控工作的重點

1、新形勢下病歷質(zhì)控工作的重點,,內(nèi) 容,,,,“基本規(guī)范”的變化,住院病歷的現(xiàn)狀,當(dāng)前病歷質(zhì)控的重點,兩個不變 兩個增加 兩個減少,一、“規(guī)范”的變化,,,,病歷的基本屬性不變，病歷的基本要求不變。,增加醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容，增加書寫規(guī)范內(nèi)容。,刪除一般護理記錄，減少部分鑒別診斷書寫。,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急

2、）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,一、“規(guī)范”的變化,病歷基本屬性、要求不變,,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,一、“規(guī)范”的變化,病歷基本要求不變,,書寫采用24小時制記錄；“志”改“記錄”；現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱加“”以示區(qū)別。入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時間順序記錄結(jié)

3、果，如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號；計算機打印病歷要求。,一、“規(guī)范”的變化,增加“規(guī)范”內(nèi)容,,有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結(jié)；手術(shù)安全核查記錄；麻醉術(shù)后訪視記錄；手術(shù)同意書要術(shù)者簽名。,一、“規(guī)范”的變化,增加“醫(yī)療質(zhì)量”管理內(nèi)容,取消“一般護理記錄”；首次病程記錄中的擬診討論部分：對

4、診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析。,一、“規(guī)范”的變化,減少書寫內(nèi)容,,一、“規(guī)范”的變化,規(guī) 范 的 特 點,1、依據(jù)法律、法規(guī)、診療常規(guī)、操作規(guī)范,2、適用各級各類醫(yī)院。符合信息化要求,3、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和患者安全的核心要求,4、滿足患者、社會、管理要求,,一、“規(guī)范”的變化,規(guī) 范 的 目的,1、保證醫(yī)療基本質(zhì)量；,2、規(guī)范病歷書寫；,3、滿足相關(guān)法律法規(guī)的要求；,4、培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)生“臨床

5、思維”能力。,醫(yī)學(xué)價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存：臨床醫(yī)療工作的全面記錄（疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸） 醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享：學(xué)術(shù)交流的重要資料醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成：教學(xué)科研的重要資料法律價值醫(yī)療活動的證據(jù)包含病人隱私信息醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù) 管理價值醫(yī)院管理的可靠資料保險價值醫(yī)療保險的重要依據(jù) 制度價值通過病歷反應(yīng)核心制度落實,二、病歷現(xiàn)狀(承載的意義）,二、病歷現(xiàn)狀,付費的憑證：自我保護的工具：法庭上

6、的證據(jù)：,,記賬單；簽字本；“流水帳”,,缺少醫(yī)、教、研價值,結(jié) 果,1、重視形式、忽視內(nèi)涵；2、重視簽字、忽視溝通；3、重視計費、忽視記錄；4、重視電子化、忽視質(zhì)量監(jiān)控；5、“書寫規(guī)范概念”逐漸模糊。,病歷缺陷普遍存在，核心制度落實流于形式。,二、病歷現(xiàn)狀,對“規(guī)范”的理解存在差異：無手術(shù)前小結(jié)；無術(shù)前討論；重復(fù)書寫；表格病歷；模板病歷； ... ... ...,二、病歷現(xiàn)狀

7、,“病歷質(zhì)量”評價缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：概念不統(tǒng)一：關(guān)于“診斷”單向否決項目多達(dá)40余項；更注重形式；缺臨床專業(yè)人員參與；“標(biāo)準(zhǔn)變化、內(nèi)容繁多，難以掌握”；“運行病歷監(jiān)管”不得力； ... ... ...,二、病歷現(xiàn)狀,,二、病歷現(xiàn)狀,“敷衍了事”“內(nèi)容雷同”“套話連篇” ； 書寫基本功差（不扎實）；核心制度不落實；醫(yī)患溝通不到位；告知存在缺陷

8、；改變術(shù)式無簽字；病危患者無重病醫(yī)囑；更改醫(yī)囑無病程記錄；異常檢查結(jié)果無分析；臨床診斷、病情觀察、療效判定等過度依賴“輔助檢查”；缺少對輔助檢查結(jié)果分析；大量“拷貝”。,引發(fā)思考：,回歸病歷的真正意義： 醫(yī)療！教學(xué)！科研！減少病歷的附加意義： 付費憑證、舉證證據(jù)。提高病歷質(zhì)控的依從性： 貼近臨床、提供服務(wù)。,1、實行病種付費2、取消舉證倒置,1、內(nèi)涵質(zhì)量 2、病情及診療過程,1、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

9、 2、強化培訓(xùn) 3、系統(tǒng)服務(wù),《侵權(quán)責(zé)任法》實施再次提升病歷的重要性;《病歷書寫基本規(guī)范》新近出臺影響行為習(xí)慣;《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》也有對病歷的新要求; 病歷正進入電子信息時代; 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存; 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實; 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。,病歷面臨的挑戰(zhàn)（一）,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

10、 是對醫(yī)療有利的規(guī)定,病歷面臨的挑戰(zhàn)（二）,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： (一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療 規(guī)范的規(guī)定； (二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,病歷面臨的挑戰(zhàn)（三）,《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥

11、善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,病歷面臨的挑戰(zhàn)（四）,《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,病歷面臨的挑戰(zhàn)（五）,《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》第15條第二款醫(yī)患溝通中有關(guān)診療

12、情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 【釋義】強調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷 內(nèi)容之一但現(xiàn)實中很難做的“及時完整準(zhǔn)確”，可能形成爭議,病歷面臨的挑戰(zhàn)（六）,三、當(dāng)前病歷質(zhì)控特點,補短板：,提高病歷書寫能力提高質(zhì)控監(jiān)管效率,（一）、質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡(luò),（二）、了解病歷的特點,,在規(guī)定的時間作規(guī)定的動作,時限性,醫(yī)療團隊工作同一系統(tǒng)體現(xiàn),動態(tài)性,書寫形式統(tǒng)一語言表達(dá)規(guī)范,使用性,,及時、

13、準(zhǔn)確,真實、客觀,完整、規(guī)范,,（三）、強化病歷過程管理,病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品 運行病歷質(zhì)控病歷符合法律、法規(guī),強調(diào)過程管理，杜絕“木已成舟”,,,（四）、質(zhì)控重點環(huán)節(jié)管理（了解手術(shù)）,手術(shù)是外科疾病治療的重要手段；手術(shù)不是外科治療疾病的目的；手術(shù)是集體作業(yè)，體現(xiàn)團隊精神；學(xué)習(xí)手術(shù)是一個循序漸進的過程； 手術(shù)并發(fā)癥和合并癥是客觀存在的；手術(shù)的概念更新、范圍擴大； 手術(shù)的評價取決于近期、遠(yuǎn)期

14、效果。手術(shù)核查表.doc,（五）、影響手術(shù)質(zhì)量的因素,診斷適應(yīng)癥選擇（基礎(chǔ)疾?。┦中g(shù)時機麻醉手術(shù)方式手術(shù)技巧局部和整體感染出血,做：把所寫的做出來。記：把所做的記下來。寫：把所想的寫出來。,（六）、加強培訓(xùn)—把復(fù)雜的事情簡單化,（七）、掌握標(biāo)準(zhǔn),病歷基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷質(zhì)量要點：信息準(zhǔn)確（一般信息、診療信息）書寫規(guī)范（語言、格式、流程）制度落實（形式→內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)責(zé)任（診

15、療、醫(yī)囑、收費的知情同意、簽名等）加強對機打病歷拷貝、粘貼的監(jiān)管評價的視角：法律性 + 學(xué)術(shù)性,（八）、病歷質(zhì)量評分表2009年衛(wèi)生部全國三級醫(yī)院質(zhì)量評比檢查表.xls,從單向否決項看質(zhì)控,六個時限項目：無入院記錄、入院記錄未在入院24小時內(nèi)完成；首程未在入院8小時內(nèi)完成；上級醫(yī)師首次查房未在入院48小時內(nèi)完成；有創(chuàng)檢查、操作記錄未在完成24小時內(nèi)記錄；出院記錄未在出院后24小時內(nèi)完成；無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小

16、時內(nèi)完成。,六個質(zhì)量控制項目：無麻醉記錄；首頁醫(yī)療信息未填寫；手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書；有涂改或偽造行為；擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。,,從評分標(biāo)準(zhǔn)看質(zhì)控,,入院記錄25分,病程記錄40分,出院記錄10分,病歷首頁5分,知情同意10分,醫(yī)囑單輔助檢查5分,病歷書寫5分,從問題上看質(zhì)控,,客觀因素：書寫量大；標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；法規(guī)不熟悉；,主觀因素：不

17、依從；犯錯誤成本低；信息不公開；,通過問診、查體、輔助檢查等，經(jīng)過分析、歸納、整理后形成的。體現(xiàn)臨床醫(yī)生的思維和分析問題、解決問題的能力。反映臨床經(jīng)驗積累程度。,尋求有效的管理辦法,加強培訓(xùn)（崗前、崗位上）；提供服務(wù)（系統(tǒng)支持、指導(dǎo)手冊）；信息透明；責(zé)任分明（獎懲）、層層負(fù)責(zé)；加強監(jiān)管,,（九）、待解決問題-釋義,書寫要求實施細(xì)則：一頁修改幾處？手寫和機打混合不可避免；本人書寫過程中的修改；上級醫(yī)師的修改；,（九）

18、、待解決問題-釋義,內(nèi)容質(zhì)量要求：鑒別診斷；疑難、術(shù)前、死亡討論等記錄具體討論意見；,（十）、關(guān)注《醫(yī)療損害責(zé)任》,《醫(yī)療損害責(zé)任》核心內(nèi)容：承擔(dān)責(zé)任患者有損害、醫(yī)務(wù)人員有過錯：應(yīng)告知（書面）未告知，造成損害：未盡到義務(wù)，造成損害：推定過錯（有損害）違反法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范：隱匿、拒絕提供病歷資料：偽造、篡改、銷毀病歷資料：,（十）、關(guān)注《醫(yī)療損害責(zé)任》,規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵：遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療