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1、橈動(dòng)脈穿刺技巧、常見(jiàn)問(wèn)題和并發(fā)癥的處理,瑞慈醫(yī)院心內(nèi)科,橈動(dòng)脈穿刺的技巧*穿刺點(diǎn)的選擇*局部麻醉的技巧*穿刺的手法*送入導(dǎo)絲*置入鞘管,穿刺點(diǎn)的選擇,●穿刺點(diǎn)的選擇過(guò)于靠近遠(yuǎn)端,誤入分支血管的可能性就會(huì)增加;而穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近近心端,橈動(dòng)脈的走行較深,也會(huì)增加穿刺的難度 ●穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動(dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺,穿刺容易成功,而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少,穿刺誤入分支血管的幾率較小
2、 ●理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位,局部麻醉的技巧,●應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物—穿刺前皮下少量注射麻藥,穿刺成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉藥物 ●在注射麻醉藥物時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深,以免誤傷橈動(dòng)脈,穿刺的手法(1),將患者的腕部墊高,保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)。穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無(wú)名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處,指示患者橈動(dòng)脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)”
3、 ,三指所指線(xiàn)路即為進(jìn)針的方向,穿刺的手法(2),●進(jìn)針的角度一般為30~45° 。對(duì)于血管較粗或較硬者,進(jìn)針角度應(yīng)稍大;而對(duì)于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小。進(jìn)針后如果針尾部見(jiàn)血液流出,可再前送穿刺針少許后,緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲 ●進(jìn)針后未見(jiàn)針尾部回血,不要急于回退穿刺針,可用左手食指判斷一下此時(shí)穿刺針與橈動(dòng)脈的位置關(guān)系,再回撤穿刺針至皮下,調(diào)整針尖方向后再次進(jìn)針 ●每次進(jìn)針如果未見(jiàn)回血,都應(yīng)先判
4、斷針尖的位置后再重新穿刺,送入導(dǎo)絲,●如果穿刺針尾端噴血良好,左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動(dòng)的同時(shí)右手送入導(dǎo)絲,動(dòng)作應(yīng)輕柔,一旦遇到阻力,應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲,可部分回撤導(dǎo)絲后,通過(guò)改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再次試送導(dǎo)絲以利于導(dǎo)絲順利前送。 ●切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲,以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。,置入鞘管,●置入鞘管前,為減少患者的痛苦,常需在穿刺部
5、位補(bǔ)充一定量的麻醉藥物,并做一皮膚切口以減少鞘管送入時(shí)的阻力 ●送入鞘管時(shí),左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲的位置,拇指壓住導(dǎo)絲的體外部分,右手持鞘的尖端,保持與血管走形方向一致,緩慢推進(jìn)。如遇阻力應(yīng)通過(guò)前送和回撤導(dǎo)絲來(lái)判斷鞘管是否穿出血管 ●置入鞘管后一同撤出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲,如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動(dòng)脈血,可判定鞘管位于血管真腔,橈動(dòng)脈穿刺成功,常見(jiàn)的問(wèn)題及處理,*同一部位反復(fù)穿刺不成功*穿刺針刺入橈動(dòng)脈,穿刺針尾部血流不暢
6、*穿刺針回血良好,但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大*置入鞘管時(shí)阻力較大,同一部位反復(fù)穿刺不成功(1),●未能刺中橈動(dòng)脈:如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng),不要急于重復(fù)穿刺操作,應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因,再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)的橈動(dòng)脈,患者的動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng),但難以刺中,這種情況下選擇裸針穿刺更具優(yōu)勢(shì),穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動(dòng)脈;相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱的患者,選擇套管針穿刺進(jìn)入真腔的成功率較高
7、,這種情況下應(yīng)小角度穿刺,同時(shí)緩慢進(jìn)針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲:需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺。,同一部位反復(fù)穿刺不成功(2),●橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣:橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失,選擇盲目穿刺可能會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度,等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇,也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間●穿刺局部形成血腫:應(yīng)避開(kāi)血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn),穿刺針刺入橈動(dòng)脈,穿刺針尾部血流
8、不暢,●穿刺針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔:針尖的位置可能位于橈動(dòng)脈的前壁或后壁,可通過(guò)調(diào)整穿刺針的深度和進(jìn)針角度使針尖完全進(jìn)入血管腔●橈動(dòng)脈痙攣:多數(shù)情況下,穿刺配套導(dǎo)絲??身樌八停话悴粫?huì)對(duì)橈動(dòng)脈入路的建立帶來(lái)太大的障礙●穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈分支:在調(diào)整穿刺針位置后仍無(wú)法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能,穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近腕部時(shí)多見(jiàn),常需要向近心端前移穿刺部位后再次進(jìn)針,穿刺針回血良好,送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大(1),●導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支:送入部分導(dǎo)絲
9、后繼續(xù)前送導(dǎo)絲時(shí)感到阻力,此時(shí)可沿導(dǎo)絲送入部分動(dòng)脈鞘管,通過(guò)鞘管側(cè)管回抽血液證明鞘管位于血管真腔后,再沿鞘管送入長(zhǎng)的超滑導(dǎo)絲,由于該導(dǎo)絲前端彎曲且較軟,導(dǎo)絲常能塑形成袢后成功前送至主支血管遠(yuǎn)端,隨后再沿超滑導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管●橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲:沿送鞘管確保鞘管位于血管真腔后,換送長(zhǎng)的超滑導(dǎo)絲,常有利于通過(guò)迂曲血管段,穿刺針回血良好,送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大(2),●導(dǎo)絲頂在橈動(dòng)脈壁上:前送導(dǎo)絲不久即感阻力,可回撤導(dǎo)絲,通過(guò)旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较蛘{(diào)整導(dǎo)
10、絲的前進(jìn)方向或改變穿刺針的進(jìn)針深度后再次送入導(dǎo)絲常能獲得成功●橈動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲:透視下調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再試行通過(guò)彎曲段血管,必要時(shí)可能需要更換穿刺部位?!駱飫?dòng)脈畸形:殘余橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小等原因也會(huì)造成前送導(dǎo)絲時(shí)阻力增大,置入鞘管時(shí)阻力較大,●鞘管送入橈動(dòng)脈分支:先部分回撤鞘管,通過(guò)回抽血液證實(shí)鞘管已退至主血管腔后,沿鞘送入長(zhǎng)的親水涂層導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈水平,隨后沿送造影導(dǎo)管,在造影導(dǎo)管的幫助下沿送鞘管●橈動(dòng)脈痙攣:可經(jīng)造影證實(shí),
11、遇到此種情況時(shí)可考慮沿鞘管走行方向追加局麻藥物如:利多卡因等,有助于解除動(dòng)脈痙攣;必要時(shí)需要更換小外徑橈動(dòng)脈鞘管●鞘管穿破血管壁:送入鞘管后經(jīng)鞘管側(cè)管不能順利回抽血液,可在保持持續(xù)回抽狀態(tài)的同時(shí)回撤鞘管,一旦能夠順利回抽血液說(shuō)明鞘管已進(jìn)入橈動(dòng)脈管腔,此時(shí)沿送長(zhǎng)導(dǎo)絲順利前送至遠(yuǎn)端后,再沿送鞘管,The first is the best,第一次進(jìn)針穿刺成功是最好的結(jié)果,但對(duì)于某些很難做到“一針見(jiàn)血”的病例,我們也不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)第一針穿刺的
12、成功率,千萬(wàn)不要因此而喪失信心,術(shù)者只有保持良好的心態(tài),才能準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因,做出正確的選擇,相關(guān)解剖,,,,,,,并發(fā)癥及處理,常見(jiàn) 穿刺點(diǎn)出血 壓力不夠/繃帶移位/減壓過(guò)快 前臂血腫 穿刺口緩慢滲血 上臂血腫 導(dǎo)絲誤入小血管致使破裂 處理 適當(dāng)加壓,停用肝素,局部用藥
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