兒科醫(yī)師在診療過程中的質(zhì)量控制2015年

1、兒科醫(yī)師在診療過程中的質(zhì)量控制質(zhì)控部 趙東藹,醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系的建立,山西省兒童醫(yī)院質(zhì)量管理體系的組織結(jié)構(gòu),,,,,,,QC小組,,,,,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,完善的質(zhì)控組織體系重在配合,一位行善的基督徙，臨終后想見天堂與地獄究竟有何差異 ，于是天使就先帶他到地獄去參觀 。到了地獄，在他們面前出現(xiàn)一張很大的餐桌，

2、 桌上擺滿了豐盛的佳肴，地獄的生活看起來還不錯嘛 。過了一會，用餐的時間到了，只見一群瘦骨如柴的餓鬼魚貫地入座。 每個人手上拿著一雙長十幾尺的筷子。 可是由于筷子實在是太長了，最后每個人都夾得到，吃不到 ，你不覺得很悲慘嗎？ 天使再帶你到天堂看看。 到了天堂，同樣的情景，同樣的滿桌佳肴，每個人同樣用一雙長十幾尺的長筷子，圍著餐桌吃飯的人們很友愛，配合很好，他們也用同樣的筷子夾菜，不同的是， 他們喂對面的人吃菜。而對方也喂他吃

3、. 因此每個人都吃得很愉快。,提示“天堂與地獄的區(qū)別是有無：友愛與配合！,常和別人保持合作,并從中獲得樂趣。,2024/2/11,11,學會和各種人愉快的相處,2024/2/11,12,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,一、 加強自我管理,一、 加強自我管理,醫(yī)生是個需要終生學習、實踐、受教育的職業(yè)，需要永不滿足、不斷學習的強烈愿

4、望，需要精益求精、服務犧牲的崇高精神，需要淡薄名利、寧靜致遠的思想境界。,人員質(zhì)量目標,基礎質(zhì)量控制,執(zhí)業(yè)資格的取得才得執(zhí)業(yè)。,哈佛有一個著名的理論,人的差別在于業(yè)余時間，而一個人的命運決定于晚上8點到10點之間。每晚抽出2個小時的時間用來閱讀、進修、思考或參加有意的演講、討論，你會發(fā)現(xiàn)，你的人生正在發(fā)生改變。堅持數(shù)年之后，成功會向你招手?？傊總€人在經(jīng)營自己的生活與前途！,故事的啟示,,有個老木匠準備退休，他告訴老板，說要離開建

5、筑行業(yè)，回家與妻子兒女享受天倫之樂。 老板舍不得他的好工人走，問他是否能幫忙再建一座房子，老木匠說可以。但是大家后來都看得出來，他的心已不在工作上，他用的是軟料，出的是粗活。房子建好的時候，老板把大門的鑰匙遞給他。 “這是你的房子，”他說，“我送給你的禮物?！?他震驚得目瞪口呆，羞愧得無地自容。如果他早知道是在給自己建房子，他怎么會這樣呢？現(xiàn)在他得住在一幢粗制濫造的房子里！,我們又何嘗不是這樣。我們漫不經(jīng)心地“建造”自己的

6、生活，不是積極行動，而是消極應付，凡事不肯精益求精，在關(guān)鍵時刻不能盡最大努力。等我們驚覺自己的處境，早已深困在自己建造的“房子”里了。把你當成那個木匠吧，想想你的房子，每天你敲進去一顆釘，加上去一塊板，或者豎起一面墻，用你的智慧好好建造吧！你的生活是你一生唯一的創(chuàng)造，不能抹平重建，即使只有一天可活，那一天也要活得優(yōu)美、高貴，墻上的銘牌上寫著：“生活是自己創(chuàng)造的！”,2024/2/11,19,要有目標和追求,,個體崗位控制,嚴

7、格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,二、臨床質(zhì)量關(guān)鍵點控制,醫(yī)療安全，應該怎么保證？,從哪入手？針對什么？如何控制？,尋找原因,什么是引發(fā)科室發(fā)生醫(yī)療事故的短板？什么是最薄弱的環(huán)節(jié)？,最薄弱的環(huán)節(jié),,人,病種,時間,人,什么人？危險的醫(yī)務人員和危險的病人,危險的醫(yī)務人員,工作積極性低的人掌握專業(yè)技能差和責任心差的人輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、低年資的大夫?qū)?/p>

8、習生、進修生,怎么解決？,培訓監(jiān)督人本管理,2∶8 原則,一個科室里，80％的大夫是成熟的，合格的，可能對事故的發(fā)生只有20％的“貢獻”。而另外20％的“短板”卻有80％的“貢獻”。用你80％的精力去關(guān)注、防范這些只有20％的人因為事故的80％可能是這些人造成的。用20％的精力去關(guān)注、防范剩余80％的人。千萬不要平均用力哪里有問題，就關(guān)注哪里,培訓,對象：實習生、低年資、責任心相對差的人內(nèi)容： 理論知識、專業(yè)技巧，尤其是危險

9、病種模塊 。理念灌輸，培養(yǎng)“慎獨”精神，培養(yǎng)嚴謹工作作風。方法：定期進行業(yè)務學習和考核。,監(jiān) 督,三級醫(yī)師查房制度“一對一” 授權(quán)，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師醫(yī)囑應由上級醫(yī)師檢查后簽字執(zhí)行制度：低年資住院醫(yī)師的所有醫(yī)囑下完后必須由高年資大夫或者主治醫(yī)師、上級大夫過目后送交執(zhí)行。任何人對任何沒有處理把握的病必須在任何時間立即上報上級醫(yī)師。（適用所有大夫）考核：住院醫(yī)的考核培訓制度,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度

10、危重患者搶救制度交接班制度會診制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,嚴格執(zhí)行以下核心制度：,危險的病人,不易溝通、不合作的（患兒和監(jiān)護人、親屬）有糾紛傾向的病人診斷不明的有社會地位和知名人士有醫(yī)學知識的急診危重、特殊疑難疾病患者估計預后不好、治療效果不佳的病人采用新技術(shù)新療法病人,如何解決？,學習醫(yī)患溝通技巧提高醫(yī)生個人修養(yǎng)制定科室質(zhì)量管理制度,醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系,友情關(guān)系,法律關(guān)系,服務關(guān)系,經(jīng)濟關(guān)系,強弱關(guān)系,契約關(guān)系,,,,

11、,,,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,加強醫(yī)患溝通,提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,強化法制管理,加強醫(yī)德建設,保障醫(yī)療安全,轉(zhuǎn)變服務理念,基礎,核心,,,,,,,,醫(yī)患溝通,與患兒或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點： （1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確的解釋。

12、 （2）兩個掌握：掌握病情檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。,醫(yī)患溝通,（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 （4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒，刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。,醫(yī)患溝通,溝

13、通時間,入院前溝通,住院期間及時多次溝通,入院時溝通,出院時溝通,病情變化時及時溝通,,,,,出院后隨訪,溝通內(nèi)容,診療方案的溝通,機體狀態(tài)的評估,診療過程的溝通,,,,,,醫(yī)患溝通,醫(yī)生個人修養(yǎng),醫(yī)生的外觀和服飾會影響交談的成功與否。醫(yī)生衣著整沽,佩戴寫有姓名和職務的胸牌，表明你對病人以及對醫(yī)生職業(yè)的尊重。醫(yī)生的肢體語言和行為舉止也是醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的決定因素之一。充滿同情的注視、默默地注意傾聽、將手放在病人的肩頭, 使病

14、人感到醫(yī)生對病人痛苦的真切情感。醫(yī)生必須花時間向患者家人說明病人的診斷、治療方案和預后。,危險的疾病,病情危重的疾病,診斷不清的疾病,治療效果不佳的疾病,罕見的疾病,,,,,,,預后不好的疾病,急性發(fā)病的疾病,病情進展迅速的疾病,,,,,,病 種,病 種,針對本科最危險的病種，進行防范建立本科危險病種模塊,時 間,針對最為危險的時間段，進行控制：危險病種的搶救時間段節(jié)假日、中午、特別是晚上值班時間段值班大夫的時間被占用（收

15、治新病人、操作）病人驟增，醫(yī)護人員嚴重短缺的交接班時間發(fā)生突發(fā)事件時醫(yī)療秩序不正常時：如床位使用率過高時,關(guān)鍵時間段控制,值班大夫一旦需要幫助，則可立即電話通知后備力量。二、三線醫(yī)師值班堅守崗位，必須保持24h開手機制度。值班大夫如果有任何不能處理或者有疑問的情況，必須立即匯報二線或者上級大夫，不得擅自處理。,關(guān)鍵時間段控制,節(jié)假日期間醫(yī)務人員應根據(jù)具體病員量排班，保證巡診病房的力量（副主任醫(yī)以上查房帶班）。低年資醫(yī)生值班時，

16、要求多請教二線醫(yī)，不可擅自作主，獨立操作。值班大夫值班期間不得會客或者做與醫(yī)療無關(guān)的事情，不得離崗，且必須告知護士自己的去向，否則申請支援，由他人或者二線完成。,關(guān)鍵時間段控制,設計值班流程：1.大交班完后，值班大夫再從頭查一遍2.針對危重病人，值班大夫與病人家屬溝通談話，指出可能出現(xiàn)的情況，矚家屬作好必要的協(xié)助和準備工作（談話記錄單、病重、病危）3.針對危重病人、可能會發(fā)生意外的病人，看病歷，預先自我演練搶救流程，寫在紙上

17、 4.有針對性的巡診，下午要有主治醫(yī)以上巡房5.夜班接班后和晚睡前的查房必須完成,總體要求,1.病人第一原則    2.安全有效原則  3.診療責任原則 4.重點加強原則 5.確保用藥安全 6.樹立合乎倫理的經(jīng)濟效益觀,病人第一原則,一切從病人需要出發(fā)，在現(xiàn)實可能與可行條件下，讓病人滿意；要以病人為中心，而不是以疾病為

18、中心展開診療工作，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式的要求。,安全有效原則,以醫(yī)療質(zhì)量為首位，力求高的療效；必須保證醫(yī)療安全，不能發(fā)生醫(yī)療引起的可允許變化范圍之外的機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，給病人帶來不應發(fā)生的痛苦。,診療責任原則,在病人診療的全過程中各環(huán)節(jié)、各崗位都定有責任的規(guī)定并予落實?！　?（核心制度和崗位責任制）,對急癥、危重癥、疑難癥病人加強診療，及時處置，尤其對高危病人的搶救，務必分秒必爭地采取一切必要的措施盡力搶救。,重點加強原

19、則,確保用藥安全,根據(jù)病情，合理用藥嚴格掌握適應癥、劑量注意藥物副作用 ——衛(wèi)計委制定的抗菌素使用原則、新編藥物學、 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定呼吸道感染抗生素應用指南,樹立合乎倫理的經(jīng)濟效益觀,考慮經(jīng)濟效益的同時，更要尊重患者的利益，堅決杜絕從藥品促銷中提成的行為，要通過加強道德自律、科學管理降低醫(yī)療成本，靠優(yōu)質(zhì)服務取信于患者，從根本上提高經(jīng)濟效益。,重點病人管理制度,院總值班夜間巡視制度 各病房的重點病人日報

20、制度病房對重點病人的管理制度 危重病人的搶救管理制度,重點病人的管理制度,病房對重點病人的管理制度： 1.對重點病人的分類標識：在住院病人一覽表中用紅“A”表示A1型病人，用藍“A”表示A2型病人，依次類推。 2.病房指定專人對重點病人制定并實施有針對性的管理、服務措施。 3.醫(yī)師、護士要對重點病人進行交接班，各型中的危重病人要床邊交接班。 4.對重點病人要嚴格執(zhí)行三級查房制度，對危重病人要隨時進行查房。,

21、危重病人救治管理流程,及時查房現(xiàn)場了解情況,各班及時發(fā)現(xiàn)危重病人情況,多學科救治,組織會診現(xiàn)場搶救,與患者溝通,報告分管院長,必要時請外援,,,,,,,醫(yī)技、藥品、器械保障,報告上級大夫或醫(yī)務科,,,應對病人高峰方案,,人員支持,保證危重住院病人,保證外地病人住院,保證小嬰兒住院,增加門診輸液治療,器械、設備、后勤支持,加快床位周轉(zhuǎn),保證專業(yè)病人住院,病人高峰,病房增加床位,加強院感控制,,,,,,,,,

22、,,,,三、臨床質(zhì)量危險點控制,,臨床路徑的目標,高品質(zhì)服務與低醫(yī)療費用是臨床路徑的宗旨,概念：,臨床路徑是結(jié)合所有預期的診斷、治療要素、特定疾病類型或群體所需要的各種功能，在預定的時間范圍達到預定的醫(yī)療結(jié)果。它是由組織內(nèi)的一群成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制訂的一種治療模式。讓病人由住院一開始到出院都依據(jù)此標準模式接受治療，并且任何醫(yī)師都需要按此模式進行，等待治療路徑完成。 醫(yī)療團隊成員再根據(jù)臨床標準治療路徑的結(jié)果分析、評估以及檢

23、討每一個病人差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生相同的差異或錯誤，以次方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。,臨床路徑的主要特征,目的：實現(xiàn)醫(yī)療保險的預付制度 它是一種能夠達到預期目標的一種保證措施或手段。隨著CP應用擴展，其目的已經(jīng)遠遠超過當初的目的與用途：縮減臨床治療的變異；改善醫(yī)療質(zhì)量有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團隊性的醫(yī)療,疾病診療標準評估標準管理工具（有效控制費用與平均住院日）,服務模式轉(zhuǎn)變與團隊

24、醫(yī)療 個案管理 有效的實施方案 醫(yī)療過程的病案記錄 引入病人參與機制,臨床路徑精華,１.服務模式轉(zhuǎn)變與團隊醫(yī)療,多個部門單 個面向病人,整體醫(yī)療服務模式，多個部門共同面向病人,,病人,管理,營養(yǎng),理療,藥師,醫(yī)技,護理,醫(yī)療,,,２.個案管理,一種以病人為中心，以醫(yī)療、護理、藥師、醫(yī)技、營養(yǎng)以及管理專業(yè)等人員組成的有良好質(zhì)量的團隊，加強溝通以及協(xié)調(diào)，達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本及質(zhì)量改善的模式。個案管理者角色：

25、－ 醫(yī)療服務：入院至出院醫(yī)療護理、咨詢者－ 監(jiān)督控制：檢查、督導－ 評估：效果、效率、質(zhì)量個案管理者條件：臨床醫(yī)師、護師個案管理組織（團隊）：由科室主任牽頭組成,個案管理實施要素,成功的個案管理，必須要具有： １.最合適的臨床路徑 ２.溝通、協(xié)調(diào)、臨床醫(yī)護知識豐富的個案管理人 ３.必須是團隊作業(yè) ４.應有病人及家屬參與實施成功的因素則是： １.計劃性的全面宣傳引導以及訓練課程

26、 ２.先驅(qū)小組作業(yè)，使得程序精簡 ３.各專業(yè)人員參與 ４.有影響力的決策者支持、領(lǐng)導,３.有效的實施方案,臨床路徑：診療標準、法規(guī)性質(zhì)、診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴格執(zhí)行強調(diào)職責：醫(yī)師、護士、藥師強調(diào)過程：ＰＤＣＡ強調(diào)流程：路徑能夠達到預期目標的“路徑”強調(diào)實施及其有效的實施強調(diào)變異分析、決策強調(diào)總結(jié)和持續(xù)質(zhì)量改進,電子病歷表格病歷按時間序列進行，強調(diào)時間性醫(yī)療護理記錄真實、完整、責任

27、到人標準化流程與診療規(guī)范（重要項目不遺漏）簡化記錄操作性強,４.醫(yī)療過程的病案記錄,提高服務質(zhì)量—— 星級服務 醫(yī)患溝通，知情同意，配合治療 監(jiān)督控制，及時反饋或糾正錯誤,５．引入病人參與機制,住院診療過程分解示意圖,臨床路徑設計主要方法,住院診療過程圖,臨床路徑方法與步驟,病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范診療計劃臨床路徑的醫(yī)囑內(nèi)容的循證－藥物治療與時間的劃分形成醫(yī)師、護理、病人三種版本,選擇質(zhì)量控制點,納入排除類

28、對于符合CP適用標準的病例，要嚴格把關(guān)，納入CP管理；而入院時不符合CP適用標準的病例或住院診療過程中出現(xiàn)特殊情況，不再適合CP管理者，則可排除在CP管理之外。信息質(zhì)量類 主要是醫(yī)囑、病案的書寫要符合準確、完整、規(guī)范等基本信息質(zhì)量要求。,選擇質(zhì)量控制點,診療內(nèi)容類 醫(yī)囑類診療服務類與非醫(yī)囑類診療服務，如查房、會診、教育指導、病例討論等質(zhì)控點，以各點內(nèi)容要求制定控制標準。診療時限類－醫(yī)囑類診療服務，如檢查檢驗

29、開單時限、報告回報時限、手術(shù)預約時限等質(zhì)控點。－非醫(yī)囑類診療服務，如會診時限等。同時形成各階段住院日時限要求。費用類 包括醫(yī)療費、藥費標準。,診療計劃時間制定,住院過程分期示意圖,,,整個住院過程,,,,,,,入院日,手術(shù)日,術(shù)后恢復期,術(shù)前檢查期,,,,,,,等待手術(shù)期,出院日,術(shù)前階段,術(shù)中階段,術(shù)后階段,,臨床路徑中危險點控制,首先，將本專業(yè)領(lǐng)域的危重癥劃分為若干模塊其次，針對不同模塊設計不同的系列臨床流程

30、最后，將具體的病種確立嚴格的規(guī)范化的處理方案。 例如：呼吸科可以劃分為肺炎合并心力衰竭模塊、肺炎合并呼吸衰竭模塊、哮喘急性發(fā)作模塊、心肺腦復蘇模塊、呼吸困難臨床護理模塊等。呼吸困難癥狀重點控制，不會危及生命的癥狀不必列入。,呼吸困難模塊,來了一個呼吸困難病人應該如何處理？需要和哪些疾病鑒別診斷？如何保證安全問題？怎么入手？,安全原則,最重要的安全原則是保證生命安全。只需要先考慮那些會危及生命安全的疾病，不是所有

31、呼吸困難都危險。不會危及生命安全的疾病可以日后慢慢檢查排除。,鑒于呼吸困難可能危及生命，從搶救的角度必須有時間控制護士應在第一時間發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)師匯報情況,醫(yī)師應在3分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場護理和診療臨床路徑每一步驟嚴格時間控制,時間控制,如何確診？,病史：簡明、扼要，注意詢問現(xiàn)病史和既往史查體：體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志、胸部心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳細的胸部檢查：望、觸、叩、聽有選擇的檢查手段：胸部X 光片、 B超、CT 、心電圖、

32、肺功能、血常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)、胸腔穿刺術(shù)等。,進一步,根據(jù)初步印象，決定下一步的檢查手段病情談話，家屬簽字。 （危重病人要求不同時間談三次以上）動態(tài)觀察和巡視病情，至少觀察１２小時補充醫(yī)囑搶救記錄,特殊情況,如患兒已處于危重狀態(tài)，則必須匯報上級大夫，同時請求人員支援，電話聯(lián)系氣管插管，呼吸機機械通氣，心肺腦復蘇,治療醫(yī)囑的規(guī)范化,治療醫(yī)囑要求規(guī)范化：即做到和指南、教科書、循證證據(jù)要求的一樣（三個一樣）凡是不符合要求的任何

33、藥物堅決不允許應用 （危重癥是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群，必須有法可依）所有呼吸困難均可以統(tǒng)一的共同醫(yī)囑 1.一級護理；2.禁飲食；3.吸氧；4.心電監(jiān)護； 5.測血壓和血氧 6.血氣分析；7.血常規(guī)、血生化等 8.床頭胸片,護理路徑控制,接診患兒，做生命體征測定，送到重癥監(jiān)護室立即通知醫(yī)生立即吸氧、心電監(jiān)護立即建立靜脈通道，必要時開放2-3路液體，同時根據(jù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑抽血化驗送檢根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑靜脈內(nèi)加入藥物、做相應

34、治療如吸痰、霧化吸入等通知輔助科室，幫助值班大夫通知后援醫(yī)務人員以上步驟時間控制在20分鐘內(nèi),醫(yī)療路徑控制,大夫接到病情通知，三分鐘到現(xiàn)場，并通知上級醫(yī)師問診：詢問呼吸困難時間、伴隨癥狀、既往史、用藥史等查體：檢查患者的一般情況，進行仔細的心肺腹檢查以上步驟同時進行，控制在5—10分鐘心電監(jiān)護 ，作床頭胸片， 心電圖檢查口頭安排醫(yī)囑與家長談話，交待病情，家長簽字如懷疑為外科疾病或耳鼻喉科疾病，立即通知相關(guān)科室會診以上時

35、間控制在20分鐘,呼吸困難病情分析及初步診斷,吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳嗽、肺部聽診有吸氣性喘鳴、胸片表現(xiàn)輕微,呼吸困難、咳嗽、紫紺、肺部聽診有濕羅音心音鈍、心率呼吸快、肝臟增大、胸片有滲出,呼吸困難、三凹征明顯、呼吸淺快、節(jié)律不整、肺聽診濕羅音、胸片有滲出、血氣改變,呼氣性呼吸困難、反復喘息病史、肺部聽診有呼氣性喘鳴伴呼氣相延長、胸片有肺過度通氣,呼吸淺促、一側(cè)胸廓飽滿、聽診呼吸音減弱、胸片有氣體透亮影/液體陰影,急性喉炎合并Π-Ш喉梗

36、阻,重癥肺炎合并心力衰竭,重癥肺炎合并呼吸衰竭,氣胸、胸腔積液,哮喘急性發(fā)作（中重度）,,,,,,呼吸困難臨床護理路徑,接診患者，觀察生命體征,置監(jiān)護室，半臥位，頭側(cè)位，松解過緊領(lǐng)口,靜脈血,迅速建立1－2條靜脈通路,遵醫(yī)囑給藥,血氣分析,協(xié)助醫(yī)生進行搶救操作，通知后續(xù)人員，幫助輔助科室完成床頭檢查,,,,,0‵,3‵,5‵,,,,20‵,心電圖,保留安瓿,胸片,,觀察用藥反應,血常規(guī),補記醫(yī)囑，密切觀察病情變化

37、，做好各種護理記錄,采集動脈血,,,,吸氧,心電監(jiān)護,吸痰，保持呼吸道通暢,霧化吸入藥物,復誦兩遍,其它,血生化,病情加重，協(xié)助醫(yī)生轉(zhuǎn)ICU病房,聯(lián)系床頭檢查,病情平穩(wěn)，繼續(xù)觀察,立即通知醫(yī)師，推急救車，備搶救藥品和器械，測生命體征,,,,,,,,,,,,,,呼吸科危重癥臨床路徑,重癥肺炎合并心力衰竭臨床路徑重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床路徑 兒童哮喘急性發(fā)作（中重度）臨床路徑心肺腦復蘇臨床路徑,重癥肺炎合并心力衰竭臨床路徑,患

38、者入院,觀察生命體征、簡單詢問病史、立即通知醫(yī)師,吸氧、建立靜脈通道、保持氣道通暢,查體、詢問病史、輔助檢查、交代病情、下病重,休息,能量,輔助檢查回報后對癥處理，請示上級，向家長反復交代病情，下病危通知單,,,,,,0‵,3‵,15‵,,,,40‵,利尿,抗感染,正性肌力,擴血管,支持,抗心律失常,鎮(zhèn)靜,生命體征穩(wěn)定心衰及合并癥控制,心衰未控制,,,,一般治療,病因治療（肺炎）,心衰藥物治療,合并癥治療,體位

39、,抗休克,糾正電解質(zhì)紊亂,轉(zhuǎn)ICU病房,合并癥未控制,送普通病房后續(xù)治療,,,,,,,,,,,,急性左心衰竭合并肺水腫臨床路徑,診斷要點,心衰常規(guī)治療外的特殊點,肺循環(huán)淤血表現(xiàn),心排血量降低表現(xiàn),呼吸急促,肺部啰音,泡沫血痰,心臟擴大,心動過速,第一心音低鈍,外周灌注不良,胸片,心臟增大,肺水腫,采用鼻導管或面罩吸氧，效果不佳改機械通氣CPAP.PEEP,可使用嗎啡鎮(zhèn)靜,強力快速利尿劑,快速洋地黃強心,首選靜脈血管擴張劑,腎上

40、腺皮質(zhì)激素,,,,,,重癥肺炎合并呼吸衰竭臨床路徑,患者入院,觀察并監(jiān)測生命體征、簡單詢問病史、立即通知醫(yī)師,吸氧、靜脈通道、心電監(jiān)護,查體、詢問病史、開展各項輔助檢查,解除氣道痙攣,初步判斷原發(fā)病及病情嚴重程度,周圍性呼吸衰竭,請示上級、觀察生命體征、向家屬談話、各項化驗檢查回報,,初步判斷有無并發(fā)癥,止血抗酸,水電解質(zhì)紊亂,胃腸道出血,心力衰竭,,,,初步治療后病情加重,明確診斷，與上級醫(yī)生共同制訂進一步方案,初步治療后病情好

41、轉(zhuǎn),ICU病房,,0‵,3‵,15‵,,40‵,清理呼吸道,中樞性呼吸衰竭,強心利尿擴血管,補液糾酸,機械通氣,抗感染,肺炎,,,,,,,,,,,下病重，向家長交代病情,呼吸困難、紫紺、煩躁Ⅰ型呼衰 PaO250mmHg,保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度監(jiān)測T、P、R、BP，行心電監(jiān)護監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血氣分析做好氣管插管及使用呼吸機的準備采集血、痰標本，送檢培養(yǎng)和藥

42、敏記好重護記錄，嚴格統(tǒng)計出入量,護理與監(jiān)護,急救治療措施,保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）糾正缺氧和二氧化碳潴留 Ⅰ合理吸氧Ⅱ合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林Ⅲ必要時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑控制感染，合理使用抗菌素預防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等ARDS的處理：消除病因，

43、控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機，用PEEP模式,急性呼吸衰竭,,,兒童哮喘急性發(fā)作（中重度）臨床路徑,初始評估：病史、體格檢查、經(jīng)皮測氧飽和度、血氣分析、心電圖、胸片,初始治療：泵吸速效β2受體激動劑和表面激素，1小時內(nèi)連續(xù)3次；吸氧；無即刻反應或呈持續(xù)狀態(tài)，給予全身皮質(zhì)激素；慎用鎮(zhèn)靜劑,重新評估：患兒癥狀、體檢、氧飽和度（動脈血氣或經(jīng)皮測）,中度發(fā)作（中度癥狀、輔助呼吸肌呼吸）每小時吸入1次速效β

44、2受體激動劑，全身激素，有改善繼續(xù)治療1－3小時,重度發(fā)作（重度癥狀，胸部三凹征，治療無改善）每隔1小時吸入1次速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，吸氧，全身激素，靜脈用茶堿和硫酸鎂,1－2小時內(nèi)仍有輕到中度癥狀，血氧無改善,療效良好：末次治療后癥狀緩解持續(xù)1小時，體檢正常，無呼吸窘迫，血氧>95%,1小時內(nèi)療效差，PaCO2>45mmHg PaO2 < 60mmHg,普通病房繼續(xù)治療,靜脈給茶堿類藥物，全身激素，吸氧

45、,改善,ICU病房,無改善,,,,,,,,,,,,,,,0‵,10‵,60‵,,120‵,180‵,,,,下病重，向家長交代病情,,,下病危交代病情,,心肺腦復蘇臨床路徑,診斷要點：1.意識喪失 2.呼吸停止 3.大動脈搏動消失 4.心音聽不到 5.瞳孔散大,心肺驟停,腦,監(jiān)測,仰臥于硬板床上去枕松開衣扣褲帶清除口咽氣道分泌物口對口吹氣2次,心電圖,監(jiān)測呼吸,處 理,心臟停跳,心室纖顫,呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度血氣分析,胸外

46、心臟按壓每15次吹氣2口反復進行直到心臟復跳,大劑量腎上腺素,電除顫,氣管插管人工呼吸機械通氣,人工低溫30-32℃,硫噴妥鈉、地塞米松靜注，水電解質(zhì)平衡，能量合劑過度通氣碳酸氫鈉,抗心律失常,防止感染，負壓吸痰加強濕化，口腔護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30s,30‵,,,,3‵,-60‵,0‵,實施方法,培訓（專業(yè)知識和技能）養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣配合（醫(yī)護、醫(yī)技、上下級、醫(yī)患）保證體系：核心

47、制度 科室質(zhì)量管理制度,失敗教訓,無論院內(nèi)、院外，不重視臨床路徑危險點控制工作的開展，導致醫(yī)療糾紛，乃至血的教訓有很多。因此必須重視整個危重癥的臨床路徑危險點和關(guān)鍵點的建立和控制工作。,科室主任的責任,負責臨床路徑危險點模塊的制定、制度的制定、治療的規(guī)范化落實監(jiān)督、保證規(guī)定的執(zhí)行復制搶救專家，建立科室“人才工廠”解決每次搶救非主任在場則無法進行的結(jié)局,科室相應配套制度,值班大夫必須在任何時間不得離崗，科間

48、會診由二線醫(yī)生完成。第一年大夫值班時，安排低年資大夫或者實習進修大夫陪同值班制度值班大夫在非搶救的情況下杜絕口頭醫(yī)囑。值班大夫的巡診和收住院制度，值班大夫的夜查房制度。必須做好晚上床前交接班查房制度。值班大夫接班后的必做三件事：1.單獨全面查房并挑出危重病人； 2.對可能會有意外的危重病人家屬談話并作好防范準備；3.查看危重病人的病歷，并預先練呼吸困難搶救方法。預備人員，無論醫(yī)護，24小時開手機制度,不能做到的相應懲罰

49、制度,如何保證？,查房制度交接班制度早會和夕會制度定期業(yè)務學習每次搶救的討論總結(jié)死亡病例討論最終做到規(guī)范化、標準化、養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣,最終效果,三個一樣：即主任在和不在一樣；上級大夫在和不在一樣；高年資大夫在和不在一樣。處理危重癥的路徑一樣，效果一樣。人人可以獨立完成搶救工作。,嚴格質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全,監(jiān)督、培訓醫(yī)護人員積極與病人及家屬溝通掌握本科危險的病種及模塊嚴格控制危險點、關(guān)鍵點,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核

50、心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,四、醫(yī)院感染控制,明確控制目標,院感控制的最終目標是不發(fā)生或少發(fā)生院感病例及時發(fā)現(xiàn)院感病例：早交班時注意傾聽醫(yī)護值班者的報告，誰發(fā)燒了、誰腹瀉了、誰有什么情況發(fā)生了 ；查房時注意傾聽患者和家長對病情的陳述；查體時認真細致地做好全身檢查，同時對輔助治療手段進行必要的檢查與審視，及時發(fā)現(xiàn)新情況；認真審閱輔助化驗檢查結(jié)果，

51、注意分析判斷有無院感發(fā)生；,確診或排除感染病例,注意診斷與鑒別是否為院感病例：認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》相關(guān)內(nèi)容，熟悉各種疾病診斷條件與標準；如果有一些情況發(fā)生，但不符合院感診斷標準，要在病歷中加以分析與判定，可以給以合理的解釋，總之新情況的發(fā)生要做到解釋能夠自圓其說；如果病情變化符合院感診斷標準，根據(jù)病情進行相關(guān)病原性檢查和調(diào)整治療方案，24小時內(nèi)報卡到院感科，同時科室做好報卡的相關(guān)登記，防止發(fā)生漏報與遲報；(直報或網(wǎng)絡報

52、告）,分析查找發(fā)生院感的原因：,科室每發(fā)生一例院感病例，為防微杜漸，最好能夠進行原因查找與分析，制定整改措施；陪侍人管理如何？如果多而無序要加強管理；陪侍人有無感染？如的果有要動員換人或加以防護；病室內(nèi)空氣質(zhì)量如何？不好要加強開窗通風，必要時消毒；醫(yī)務人員手衛(wèi)生是否規(guī)范？做的不到位要加強，必要時對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生進行隨機采樣，強調(diào)手消毒液、擦手紙使用；,分析查找發(fā)生院感的原因：,一次性醫(yī)療器械與無菌用品是否合格？進行必要的檢查；

53、消毒隔離措施有無紕漏？進行自查與各個環(huán)節(jié)的審視；抗生素使用是否合理？發(fā)生腹瀉是否為抗生素相關(guān)性腹瀉藥物是否調(diào)整；關(guān)注本科室藥敏實驗結(jié)果是否有耐藥菌反復出現(xiàn)？采取措施；無菌技術(shù)操作是否規(guī)范？科內(nèi)進行自查與考核達到規(guī)范；環(huán)境衛(wèi)生狀況如何？必要時強化日常清潔制度；醫(yī)輔人員的院感防控意識與做法是否合格？……,注意甄別是否院感暴發(fā)：,科室連續(xù)發(fā)生3例以上癥候群相同院感病例，首先要注意警覺是否為院感流行或暴發(fā)，要在最短時間報告院感科，院

54、感科積極進行調(diào)查與干預；院感科首先進行流行病學調(diào)查、環(huán)境評估與采樣監(jiān)測，綜合資料對發(fā)生原因進行分析與判斷，提出整改建議；如果事態(tài)嚴重及時上報衛(wèi)生行政部門和省疾控中心，聘請專家共同調(diào)查；科室要積極協(xié)助進行調(diào)查與處理，認真執(zhí)行整改建議；加強標準預防工作，在院感流行暴發(fā)期間做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護，嚴防銳器刺傷，注意科室職業(yè)防護用品是否有效，保證足夠數(shù)量。,加強對多重耐藥菌的管理：,多重耐藥，MDR 定義：對3種或3種以上不同種類的

55、抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥。泛耐藥，PDR 定義：對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。,對多重耐藥菌的監(jiān)測（目標性監(jiān)測） 發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者 定植患者 加強對多重耐藥菌的檢測 對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對MDRO的控制,預防細菌耐藥的12項措施：住院病人 預防傳播 合理應用抗菌藥物 有效的診斷和治療、 預防感染,12 遏制醫(yī)務工作者傳播

56、 11 隔離患者 10 及時停用抗菌藥物 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證 8 治療感染，而非寄殖 7 治

57、療感染，而非污染 6 專家會診 5 應用當?shù)刭Y料 4 控制抗菌藥物應用 3 針對性病原治療 2 拔除導管1 接種疫苗,加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生： 1. 醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當 嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 2. 醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療

58、 護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘 掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者 的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實 施手衛(wèi)生。 3. 手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時， 可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。,嚴格實施隔離措施：應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實 施隔離措施首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染 患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣 管插

59、管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免 疫功能抑制患者安置在同一房間。,嚴格實施隔離措施醫(yī)務人員實施診療護理操作中，有可能接 觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷 口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流 液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手 套必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者 的診療護理操作后，必須及時脫去手套和 隔離衣。,切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī) 程，特別是實施中心靜脈置管

60、、氣管切 開、氣管插管、留置尿管、放置引流管 等操作時，應當避免污染，減少感染的 危險因素。,加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 醫(yī)療機構(gòu)應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理， 對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的 病房，應當使用專用的物品進行清潔和消 毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設 施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。 出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時， 應當增加清潔和消毒頻次。,加強抗菌藥物的合理應用醫(yī)療機構(gòu)應當認真落實《抗

61、菌藥物臨床應 用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一 步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴格執(zhí) 行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、 合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌 藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩 多重耐藥菌的產(chǎn)生。,,做好標識,,,患者隔離：限制活動范圍、減少轉(zhuǎn)運。醫(yī)務人員防護：必要時戴手套；離開前，接觸污染物后摘手套，洗手或/和手消毒；手上有傷口戴雙層手套?？赡芪廴竟ぷ鞣r穿隔離衣；

62、接觸甲類傳染病穿防護服。,,患者隔離：無條件收治，盡快轉(zhuǎn)運；患者病情容許戴外科口罩；限制活動范圍；嚴格空氣消毒。醫(yī)務人員防護：在不同區(qū)域，穿不同防護用品；進入病室應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；必要時戴護目鏡或防護面罩、穿防護服、戴手套。,患者隔離：無條件收治，盡快轉(zhuǎn)運；患者病情容許戴外科口罩；限制活動范圍；加強通風或空氣消毒。醫(yī)務人員防護：在不同區(qū)域，穿不同防護用品；近距離接觸患者，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；必要時戴護目鏡或防護面罩、穿防護

63、服、戴手套。,,,,,追蹤管理記錄,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,五、堅持質(zhì)量持續(xù)改進,質(zhì)量持續(xù)改進目標,,過程改進：,質(zhì)量管理體系的過程管理是質(zhì)量管理的主線，我們要注重在醫(yī)療服務過程中質(zhì)量標準與要求的落實，從而保證終末指標的達標，因為它直接影響和決定醫(yī)院質(zhì)量的優(yōu)劣。我們的各級質(zhì)控工作重點是對過程進行管理，現(xiàn)行各科開展的QC小組活

64、動現(xiàn)場型課題也是針對過程改進 而進行的 。,持續(xù)改進：,過程改進不能一勞永逸，以現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量過程為基礎，對質(zhì)控中存在的問題、不達標項目、病患與職工不滿意的問題進行分析，尋找原因，打破現(xiàn)狀，解決問題，提高質(zhì)量，并且要通過PDCA循環(huán)對問題追蹤管理，直至問題得到解決，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。,積極改進：,通過各種形式，在工作中積極去發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)療過程中潛在問題的跡象、苗頭和趨勢，針對問題的存在，創(chuàng)造改進機會。醫(yī)院質(zhì)控會上廣開言路、各種滿意

65、度調(diào)查與測評，廣泛收集醫(yī)院內(nèi)外各方面的意見與建議，并積極改進工作，使質(zhì)量不斷提升。,預防性改進：,工作中盡量做到事前質(zhì)量控制，通過不斷消除減少現(xiàn)存的醫(yī)療安全隱患，達到質(zhì)量根本性改進。如不良事件的主動報告對別科的警示就是預防性改進。再如JCI標準中關(guān)于預防性改進內(nèi)容：要求對各項工作進行評估及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患加以改進；使用失效模式分析對醫(yī)院高風險流程、新建流程或流程改建中可能會出現(xiàn)的潛在風險進行預測，并加以預防。,各項工作使用PDCA方法進

66、行管理 P階段：發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、制定對策 D階段：按計劃去做 C階段：檢查評價 A階段：下一步計劃,（ 手衛(wèi)生管理PDCA循環(huán)圖）,P,,1.選擇課題——三甲醫(yī)院要求,8.檢查效果——院科每季度 月考核一次、每季度手衛(wèi)生用品統(tǒng)計,2.現(xiàn)狀調(diào)查——2012年兩次調(diào)查為30%、40%,3.設定目標60%——三甲醫(yī)院手衛(wèi)生依從性C項要求,4.分析原因——院科兩級監(jiān)督考核不到位、培訓不足、設施不全、工作太忙,5.確定主要

67、原因——監(jiān)督考核不到位,6.制定對策——作為醫(yī)院年度監(jiān)測指標、院科二級加強監(jiān)管、加強培訓,7.對策實施——已公示醫(yī)院年度監(jiān)測指標、加強培訓與院科二級考核,9.制定鞏固措施,10.總結(jié)和下一步打算,是否達到目標,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,D,C,否,是,,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,六、認真書寫醫(yī)療文書,醫(yī)療文書的

68、重要性：,病歷是客觀反映患者就醫(yī)過程的醫(yī)療文書，也是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，更是發(fā)生醫(yī)患糾紛處理問題的主要依據(jù)。,醫(yī)療文書質(zhì)量管理：,,,按照病歷書寫規(guī)范要求,,個體崗位控制,嚴格執(zhí)行核心制度,認真書寫醫(yī)療文書,院感防控,自我管理與控制,關(guān)鍵點、危險點的控制,堅持質(zhì)量持續(xù)改進,,,,,,,,七、醫(yī)療糾紛的積極防范,醫(yī)療差錯事故防范,服務病人理念導入,加強責任心教育,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,嚴格執(zhí)行診療規(guī)范,嚴格執(zhí)行準入制度