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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-07 格式：ppt 頁數(shù)：78 大?。?36.00KB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、醫(yī)療工傷生育保險及醫(yī)?！耙豢ㄍā?2011年7月,基本醫(yī)療保險,一、概念、制度體系和特點(diǎn) 二、我市基本醫(yī)療保險主要政策三、基本醫(yī)保服務(wù)四、基本醫(yī)保管理,一、概念、制度體系和特點(diǎn),基本醫(yī)療保險的概念 法律強(qiáng)制規(guī)定由國家、用人單位和個人三方共同繳納費(fèi)用，建立醫(yī)療保險基金，保障個人因疾病或意外傷害需要醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用以解決前述兩種因素所帶來的醫(yī)療風(fēng)險的一種社會保險。我市基本醫(yī)療保險

2、制度體系職工基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療,一、概念、制度體系和特點(diǎn),特點(diǎn)社會保險的共性：強(qiáng)制性（法律強(qiáng)行建立和實(shí)行）保障性（保障基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定）互助共濟(jì)性（再分配）福利性（不以盈利為目的，公共機(jī)構(gòu)管理，繳費(fèi)低、待遇相對高）普遍性（范圍廣） 醫(yī)療保險的特性：覆蓋全社會機(jī)會公平（待遇享受）實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)療服務(wù)）第三方付費(fèi)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）現(xiàn)收現(xiàn)付（基金平衡的即時性）

3、費(fèi)用控制難,一、概念、制度體系和特點(diǎn),原則 強(qiáng)制；社會共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險；三方合理分擔(dān)費(fèi)用；基本保障；公平與效率相結(jié)合；以收定支、收支平衡； 中共中央國務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險制度的方針：廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)。作用 保障基本生活；維護(hù)社會穩(wěn)定；促進(jìn)勞動力流動和市場經(jīng)濟(jì)體制建立；提高國民健康水平；縮小社會分配差距。,一、概念、制度體系和特點(diǎn),與商業(yè)

4、保險的區(qū)別性質(zhì)不同（強(qiáng)制性與自愿性、非營利性社會政策與營利性商業(yè)行為）；主體不同（國家與企業(yè)）；作用不同（保障與投資）；權(quán)利義務(wù)對等關(guān)系不同（非正比與正比）；責(zé)任不同（政府兜底與有限責(zé)任）；待遇不同（基本保障與補(bǔ)充保障）；法律調(diào)整關(guān)系不同（行政與民事）；對象不同（全體公民與投保人）；基金來源不同（三方與單方）；基金運(yùn)行不同（現(xiàn)收現(xiàn)付、略有結(jié)余與盈利最大化、結(jié)余最大化）。,二、我市基本醫(yī)療保險制度,職工基本醫(yī)療保險

5、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療,（一）職工基本醫(yī)療保險,覆蓋范圍 繳費(fèi)繳費(fèi)主體繳費(fèi)方式繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)比例 特別規(guī)定 繳費(fèi)年限 待遇與支付范圍支付范圍待遇標(biāo)準(zhǔn)享受時間特殊病種,1.職工醫(yī)?！采w范圍,第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職

6、工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 第九十五條 進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參加社會保險。 第九十七條 外國人在中國境內(nèi)就業(yè)的，參照本法規(guī)定參加社會保險。 覆蓋范圍——城鄉(xiāng)全體從業(yè)人員（含農(nóng)民工及就業(yè)外國人）用人單位及職工，應(yīng)當(dāng)——強(qiáng)制性；城鎮(zhèn)個體勞動者，可以——選擇性,2.職工醫(yī)?！U費(fèi),政策依據(jù)①湖政發(fā)〔2010〕56號，《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施

7、意見的通知》，2011年7月1日起執(zhí)行；②湖政發(fā)〔2005〕24號，《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市社會保險費(fèi)征繳管理暫行辦法的通知》；③湖政辦發(fā)〔2009〕57號，《湖州市區(qū)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法》。④湖政發(fā)〔2011〕22號,《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》湖政辦發(fā)〔2011〕117號，《湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的通知》,2.職工醫(yī)?！U費(fèi),繳費(fèi)主體

8、用人單位及職工：單位及職工個人城鎮(zhèn)個體勞動者：個人繳費(fèi)方式用人單位及職工：自辦理工商注冊登記之日起三十日內(nèi)，到地稅部門確定社會保險繳費(fèi)登記代碼，同時到市社保局辦理社會保險登記，并按月申報繳納醫(yī)療保險費(fèi)用，職工個人部分由單位代扣代繳。 城鎮(zhèn)個體勞動者：辦理社會保險登記后五日內(nèi)，向地稅部門辦理社會保險費(fèi)繳費(fèi)登記。,2.職工醫(yī)?！U費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)和比例）,統(tǒng)籌基金和個人帳戶,基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳路戶相結(jié)合 。

9、個人繳費(fèi)全部劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個人帳戶主要用于門診和住院費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)部分。 單位繳費(fèi)部分建立統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用。,2.職工醫(yī)?！U費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)和比例）,重要政策調(diào)整：取消原重大疾病醫(yī)療救助制度，退休人員0.6%重大疾病醫(yī)療保險費(fèi)用不再繳納。特別規(guī)定：企業(yè)退休人員門診醫(yī)療統(tǒng)籌啟動資金退休人員由所在單位（單位破產(chǎn)、改制

10、的，由接收管理單位）按每人0.4萬元的標(biāo)準(zhǔn)繳納一次性門診醫(yī)療統(tǒng)籌啟動資金。無用人單位的退休人員參加企業(yè)職工門診醫(yī)療統(tǒng)籌，由本人按每人0.3萬元的標(biāo)準(zhǔn)繳納一次性門診醫(yī)療統(tǒng)籌啟動資金。,2.職工醫(yī)?！U費(fèi)（繳費(fèi)年限）,基本醫(yī)保：視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限相加：男滿25年、女滿20年 實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年 門診統(tǒng)籌：實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年（退休人員和在職職職工分別于2009年7月1日和2010年1月1日納入）,2.職工醫(yī)?！U費(fèi)（

11、享受時間）,單位職工 ：當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受 城鎮(zhèn)個體勞動者：首次參保 ：繳費(fèi)滿3個月； 中斷后3個月內(nèi)續(xù)保 ：補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)后的次月 ；中斷超過3個月：從續(xù)保之日起繳費(fèi)滿3個月 。,3.職工醫(yī)?！Ц斗秶?第二十八條　符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。 三個目錄 ：《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》 、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)用發(fā)生

12、地：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不予支付的特別規(guī)定 ：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。 暫停、終止期間的費(fèi)用其他,3.職工醫(yī)保——支付范圍（三個目錄）,《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版） 數(shù)量：準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥品種1215個、中成藥1105個，民族藥46個，不予支付的中藥飲片127種及1個類別；分類：甲類藥個人不自理，乙類藥先由個人自理

13、一定比例（一般5％）后，再按醫(yī)保規(guī)定支付；限定支付：符合限定支付范圍規(guī)定的費(fèi)用，列入基金支付；不符合限定支付范圍的，基金不予支付。主要有適應(yīng)證限制、抗生素限制、療程限制及其他限制等，具體略。,3.職工醫(yī)保——支付范圍（三個目錄）,《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（2005年版）（準(zhǔn)入法） 數(shù)量：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2962項(xiàng)，醫(yī)用材料262項(xiàng) ；分類：甲類項(xiàng)目個人不自理，乙類項(xiàng)目先由個人自理一定比例后，再按醫(yī)保規(guī)定支付；限定支付：

14、中心監(jiān)護(hù)病房和層流病房、療程限制、限額支付、適應(yīng)證限制、其他等。未列入的：非疾病治療（美容、非功能性整容、預(yù)防保健類、健康體檢、咨詢）、康復(fù)性器具（義眼等）、保健器械、器官、組織源、輔助性治療項(xiàng)目（磁療、氣功）等,3.職工醫(yī)保——支付范圍（三個目錄）,醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)予支付：住院床位費(fèi)及門急診觀察床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：市區(qū)醫(yī)院25元/天，省級醫(yī)院35元/天不予支付：交通費(fèi)、急救車費(fèi)；生活類電器費(fèi)電費(fèi)；護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等；書刊報紙費(fèi)及其

15、他特需生活服務(wù)費(fèi)等。,3.職工醫(yī)?！鰳?biāo)準(zhǔn)（企業(yè)職工）,第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)保年度 ：7月1日至次年6月30日住院起付標(biāo)準(zhǔn) ：年度內(nèi)，首次三級醫(yī)院800元、二級600元、一級及以下300元；第二次及以后0元。特殊病種門診 0元。最高支付限額 ：住院及特殊病種門診上不封頂；門診 ，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付不超過960元（在職）、1080元（退休）。 支

16、付比例：住院分段支付，門診分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別支付。,3.職工醫(yī)?！觯ㄆ髽I(yè)職工住院及特病門診）,符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,,,3.職工醫(yī)?！鰳?biāo)準(zhǔn)（企業(yè)職工門診）,符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用 個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)：退休人員35元/月，在職職工個人繳費(fèi)部分（省平工資1%）；城鎮(zhèn)個體勞動者，門診繳費(fèi)部分，2011年18.7元。 其他門診待遇：異地安置人員可選擇門診包干70元/月，同一醫(yī)保年度內(nèi)中途不得變更。,,,3.職工

17、醫(yī)?！鰳?biāo)準(zhǔn)（特殊病種）,政策依據(jù)：湖勞【2001】58號，共7種惡性腫瘤放化療白血病尿毒癥透析治療組織器官移植后抗排斥治療慢性再生障礙性貧血重性精神病重癥癱瘓,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險——政策依據(jù),第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。 享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)

18、部分，由政府給予補(bǔ)貼。 湖政發(fā)〔2006〕47號，關(guān)于建立市區(qū)城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險制度的若干意見； 湖政辦發(fā)〔2007〕100號，湖州市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定； 湖政辦函〔2008〕21號，關(guān)于完善市區(qū)未成年人和在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知； 湖政辦發(fā)〔2009〕81號，關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及調(diào)整市區(qū)未成年人和在校學(xué)生醫(yī)保有關(guān)政策的通知； 湖政辦發(fā)〔200

19、9〕119號，關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知； 湖政辦發(fā)〔2010〕110號，關(guān)于市區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度及調(diào)整醫(yī)保有關(guān)政策的通知 。,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險——參保繳費(fèi),覆蓋范圍：城鎮(zhèn)居民中職工醫(yī)保范圍外的人員（城鎮(zhèn)非從業(yè)居民 ）成年人：超過退休年齡的；就業(yè)年齡內(nèi)喪失勞動能力的； 就業(yè)年齡段無醫(yī)療保障的非從業(yè)人員； 未成年人和18周歲以上的全日制在校學(xué)生 繳費(fèi)繳費(fèi)主體：個人和家庭

20、繳費(fèi)為主，財政適當(dāng)補(bǔ)助。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：成年人每人每年230元；未成年人和在校學(xué)生每人每年70元；財政補(bǔ)助每人每年200元。,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險——待遇標(biāo)準(zhǔn),住院和特殊病種門診分段支付 成年人未成年人和學(xué)生,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險——待遇標(biāo)準(zhǔn),普通門診（醫(yī)保支付范圍內(nèi)） 未成年人和學(xué)生意外傷害門診（保險公司賠付）,（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險——支付范圍,與職工醫(yī)保目錄范圍、費(fèi)用發(fā)生地、不予支付的特

21、殊規(guī)定一致。區(qū)別：《藥品目錄》中兒童用藥可納入。產(chǎn)前檢查（補(bǔ)償300元）和生育（補(bǔ)償800元）可納入。藥店發(fā)生的費(fèi)用不列入。,（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療——吳興區(qū),覆蓋范圍：農(nóng)村居民繳費(fèi)：個人130元/年，財政補(bǔ)助250元/年。 門診待遇：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)55%住院待遇：區(qū)內(nèi)起付線500元，報85%；區(qū)外起付線1800元，分段報銷55%、60%、65%。,三、基本醫(yī)療保險服務(wù),結(jié)算 結(jié)算范圍 結(jié)算方式 付費(fèi)方式 醫(yī)保關(guān)系

22、轉(zhuǎn)移（權(quán)益保護(hù)） 轉(zhuǎn)移的內(nèi)容轉(zhuǎn)移的類型代位求償 程序主體壞賬處理機(jī)制,三、基本醫(yī)療保險服務(wù)——結(jié)算,第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。 社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。 費(fèi)用結(jié)算，是落實(shí)基本醫(yī)療保險支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的最終手

23、段。,三、基本醫(yī)療保險服務(wù)——結(jié)算,結(jié)算范圍：應(yīng)當(dāng)由基金支付的費(fèi)用。 結(jié)算方式統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)直接結(jié)算（刷卡）統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)結(jié)算——重點(diǎn)異地安置退休人員提高統(tǒng)籌層次 、全市“一卡通” 全省醫(yī)療保險異地聯(lián)網(wǎng)，全省“一卡通” 跨省區(qū)域協(xié)作 付費(fèi)方式：按項(xiàng)目付費(fèi),醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)?！耙豢ㄍā?什么是醫(yī)保市級統(tǒng)籌 在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險主要政策，提高醫(yī)療保險的公平性；統(tǒng)一基金管理和使用，增強(qiáng)保障能力；統(tǒng)一業(yè)務(wù)

24、經(jīng)辦流程和定點(diǎn)管理，提升服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)的一項(xiàng)醫(yī)療保險管理制度。,醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)?！耙豢ㄍā?為什么要推行醫(yī)保市級統(tǒng)籌 在全市范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，提升全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。有利于提高全市參保人員待遇水平，進(jìn)一步增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力，為參保人員提供就醫(yī)方便、結(jié)算便捷、費(fèi)用合理的醫(yī)療保險服務(wù)，這既是解決群眾看病難的有力措施，

25、也是推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)科學(xué)發(fā)展的重要保證。,醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)?！耙豢ㄍā?醫(yī)保市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容——四個統(tǒng)一 一是統(tǒng)一醫(yī)療保險政策。受制于統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)展的不平衡，目前各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險政策存有較大差異。堅持因地制宜、量力而行，統(tǒng)籌規(guī)劃，分布實(shí)施。首先統(tǒng)一職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)、最低繳費(fèi)年限以及醫(yī)保待遇，逐步縮小繳費(fèi)費(fèi)率和待遇水平的統(tǒng)籌地區(qū)差距，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險主要政策的基本統(tǒng)一，提高醫(yī)療保障公平性。

26、 二是實(shí)現(xiàn)基金分級管理、市級調(diào)劑。 三是統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程。業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、內(nèi)控機(jī)制、內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法。 四是統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)，參保人員可在全市選擇就醫(yī)購藥，推進(jìn)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算。,醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)?！耙豢ㄍā?什么是醫(yī)保一卡通 在不影響參保人醫(yī)療待遇、不變更各地醫(yī)療保險政策、不改變現(xiàn)有醫(yī)保體制和管理體系、不損害兩定機(jī)構(gòu)利益

27、、不沖擊原有醫(yī)保信息系統(tǒng)的條件下，參加浙江省基本醫(yī)療保險的參保人員持“中華人民共和國社會保障卡”在省內(nèi)跨市(設(shè)區(qū)市，下同)就醫(yī)、購藥，通過全省、各市“一卡通”平臺實(shí)現(xiàn)異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與個人實(shí)時結(jié)算，屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個人直接支付，其余部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行結(jié)算。 醫(yī)保一卡通有全市和全省兩個層次，分別建立全省和全市異地就醫(yī)結(jié)算平

28、臺，實(shí)現(xiàn)全市和全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算即一卡通。 全市醫(yī)?！耙豢ㄍā表?xiàng)目作為市級統(tǒng)籌的一個重要內(nèi)容，是方便參保人員解決跨參保地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時結(jié)算的有效手段，是提升醫(yī)保服務(wù)水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實(shí)事的一項(xiàng)民心工程。,為什么要實(shí)行醫(yī)?！耙豢ㄍā?—— 2009年5月，胡錦濤總書記在中央政治局社會保障專題集體學(xué)習(xí)時提出，“要加快推進(jìn)公共服務(wù)設(shè)施和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，早日實(shí)現(xiàn)社會保障‘一卡通’”。 &#

29、160;  ——國務(wù)院印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2010年)》明確提出，要改進(jìn)醫(yī)療保障，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。    ——2009年末，人力資源和社會保障部聯(lián)合財政部下發(fā)了《異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作意見》。要求“加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會保障‘一卡通’，建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)現(xiàn)持卡

30、結(jié)算”。    ——2010年8月，浙江省人民政府下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)社會保障卡建設(shè)的意見》，對開展“一卡通”建設(shè)工作作了具體部署。,醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)?！耙豢ㄍā?醫(yī)保一卡通的目標(biāo) 2011年9月底前，開通市域范圍內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā?，實(shí)現(xiàn)參保人員在市內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算；2011年10月底前，與省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺對接，年底前實(shí)現(xiàn)參保人員在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)

31、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算。同時，加快推進(jìn)社會保障卡制卡發(fā)卡工作。,醫(yī)保市級統(tǒng)籌及醫(yī)保“一卡通”,醫(yī)保一卡通的主要內(nèi)容（1）人員范圍：職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)職工和公務(wù)員（2）定點(diǎn)單位：全市各定點(diǎn)單位互認(rèn)。全省一卡通，首批7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全市一卡通，首批為三級醫(yī)院、部分市區(qū)二級醫(yī)院及縣級醫(yī)院（3）待遇標(biāo)準(zhǔn)：異地就醫(yī)執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)范和目錄標(biāo)準(zhǔn)（藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄、疾病目錄、定點(diǎn)單位目錄、人員類別目錄、基金類別

32、目錄等）。（4）費(fèi)用審核、結(jié)算、清算：異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管。發(fā)生的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，參保地復(fù)核，屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由個人支付，其余部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算，先行墊付。市級“一卡通”費(fèi)用清算，由4個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩兩清算，省級異地就醫(yī)費(fèi)用，由省醫(yī)保中心居間清算。 （5）證卡：參保人員使用國家統(tǒng)一的社會保障卡。醫(yī)療保險《證歷本》仍沿用各參保地原有樣式。,全市醫(yī)保“一卡通”主要流程,1.

33、參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)——2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月10日前向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請核撥——3.次月20日前，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成上月異地就醫(yī)費(fèi)用初審、對賬 ——4.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月30日前完成復(fù)審確認(rèn)——5.次次月15日前完成異地就醫(yī)費(fèi)用的核準(zhǔn)、扣款確認(rèn)及結(jié)算——6.就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次次月20日前完成與其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的軋差數(shù)據(jù)對賬——7.次次月25日前完成與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的清算,全市醫(yī)?！耙豢ㄍā敝?/p>

34、要工作安排,開發(fā)全市一卡通結(jié)算平臺定點(diǎn)單位做好接口改造和系統(tǒng)調(diào)試（7月底）對醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)收（8月上旬）定點(diǎn)單位做好目錄對照（8月中旬前）省市異地就醫(yī)接入測試（8月中旬—9月上旬）首批社?？òl(fā)放（9月中旬）系統(tǒng)切換（9月中旬）切換前系統(tǒng)將停機(jī)5天系統(tǒng)上線（9月25日）全市醫(yī)保一卡通運(yùn)轉(zhuǎn)接入全省平臺（10月15日）全省醫(yī)保一卡通,對醫(yī)院系統(tǒng)測試和驗(yàn)收（8月）,須準(zhǔn)備： 1.模擬HISS系統(tǒng)環(huán)境、終端設(shè)備、讀卡機(jī)具

35、 2.目錄對照 3.與中心系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連接 4.結(jié)算人員、信息科人員及HISS開發(fā)商現(xiàn)場到位測試內(nèi)容： 1.目錄下載、本地目錄維護(hù)、對照、上傳 2.讀卡（新卡、老卡） 3.限額、自理比例獲取、各項(xiàng)收費(fèi)預(yù)結(jié)算、結(jié)算、發(fā)票及結(jié)算單打?。ǜ袷揭严掳l(fā)） 4.退費(fèi) 5.住院登記、取消、信息變動，明細(xì)上傳、刪除、查詢 6.日對賬 7.本地交易明細(xì)下載、結(jié)果查詢 8.藥品、特檢、特治備案申請

36、及查詢 9.通知獲取,停機(jī)期間的主要工作,一、做好參保人員的宣傳解釋工作二、做好參保人員就醫(yī)購藥結(jié)算的應(yīng)急處理三、做好《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)目錄》、疾病目錄ICD10的對照，確保系統(tǒng)上線由測試環(huán)境向正式環(huán)境轉(zhuǎn)換時目錄對照準(zhǔn)確四、系統(tǒng)上線后做好退費(fèi)刷卡結(jié)算工作,三、基本醫(yī)療保險服務(wù)——關(guān)系轉(zhuǎn)移,第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計計算。基本醫(yī)療保險關(guān)系 經(jīng)辦機(jī)

37、構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性。實(shí)質(zhì)是參保人員履行繳費(fèi)義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇的一種權(quán)利。 統(tǒng)籌地區(qū)（統(tǒng)籌單位） 按照一定層次行政區(qū)域建立基本醫(yī)療保險制度，實(shí)行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、管理和使用,所有用人單位和職工都要按照屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策的地區(qū)。 全市：職工醫(yī)保4個、居民醫(yī)保5個、新農(nóng)合5個個人：參加基本醫(yī)療保險的個人。,三

38、、基本醫(yī)療保險服務(wù)——關(guān)系轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移的內(nèi)容 繳費(fèi)年限和個人帳戶余額 轉(zhuǎn)移類型（跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)） 城鎮(zhèn)醫(yī)保之間：在新就業(yè)地按規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，由新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移。 城鄉(xiāng)醫(yī)保之間：新農(nóng)合參合人員參加城鎮(zhèn)醫(yī)保后，由就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移。因勞動關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，憑就業(yè)地

39、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參合。繳費(fèi)年限的計算：同一制度之間轉(zhuǎn)移的直接累計，不同制度間轉(zhuǎn)移的，折算累計。,三、基本醫(yī)療保險服務(wù)——代位求償,第三十條（第二款） 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。 追償?shù)闹黧w程序 第三人不支付確認(rèn)、不支付有效證明、 報銷憑證、簽訂支付協(xié)議、審核審批壞賬處理機(jī)制有

40、效追償兩年不到賬的；無法確定第三人；第三人消失的；,四、基本醫(yī)療保險管理,第三十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。 定點(diǎn)單位管理對定點(diǎn)單位進(jìn)行管理 對定點(diǎn)單位提供服務(wù)進(jìn)行管理 參保人員就醫(yī)管理,四、基本醫(yī)療保險管理——定點(diǎn)單位管理,什么是定點(diǎn)單位 經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門（人力社保局）審

41、查獲得定點(diǎn)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保局）確定且與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療、配藥服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。 為什么要進(jìn)行定點(diǎn)管理 醫(yī)療消費(fèi)是一種被動消費(fèi)，一種信息不對稱的消費(fèi)，道德風(fēng)險很大。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為全體參保人員的代表，購買醫(yī)療服務(wù)，必須加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。因此，必須實(shí)行定點(diǎn)、協(xié)議管理才能引進(jìn)競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長

42、。,四、基本醫(yī)療保險管理——定點(diǎn)單位管理,定點(diǎn)單位管理協(xié)議管理，明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)；要求定點(diǎn)單位建立相應(yīng)的管理制度，配備必要的管理人員；明確審核、結(jié)算、付費(fèi)等有關(guān)制度辦法 定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管考核、檢查；義務(wù)監(jiān)督員、社會監(jiān)督；對違規(guī)單位進(jìn)行處理；醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理（醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管）；定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品四專管理等。,四、基本醫(yī)療保險管理——定點(diǎn)單位管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù) 合理 明確診斷、及時完善治療方案 、個體

43、化差異 必要 必可缺少。不得通過各種變相手段誘導(dǎo)、刺激醫(yī)療需求，侵害全體參保人員的權(quán)益。,四、基本醫(yī)療保險管理——參保人員就醫(yī)管理,參保人員就醫(yī)管理人、證、卡相符，特殊代配藥；非定點(diǎn)單位的費(fèi)用不予支付；劑量：普通急性病3天、慢性病7天，特殊病（19種）30天，出院帶藥10天； 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診；探親、出差、異地安置；定點(diǎn)藥店配藥管理：非OTC類憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方購買、一次不超過5種。,工傷保險,工傷保險的參保范圍,企業(yè)

44、、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，應(yīng)按規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或雇工繳納工傷保險費(fèi)。機(jī)關(guān)及參照公務(wù)員法管理的單位，自2011年7月1日起納入工傷保險參保范圍。,工傷保險繳費(fèi),繳費(fèi)主體：用人單位，個人不繳費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和比例： 1.機(jī)關(guān)及參照公務(wù)員法管理單位：省月平均工資（2554）×在職職工人數(shù)×0.2% 2.事業(yè)單位：

45、養(yǎng)老保險基數(shù)×在職職工人數(shù)×0.2% 3.企業(yè)：在職職工工資總額×費(fèi)率（一類0.5%、二類1%、三類2%） 4.建筑施工企業(yè)：工程項(xiàng)目合同造價×0.13%（基數(shù)為工程造價的13%，比例為1%）,可認(rèn)定為工傷的情形,（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； （二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）在工作時

46、間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； （四）患職業(yè)病的； （五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的； （七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。,可視同工傷的情形,（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； （二）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受

47、到傷害的； （三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 職工第（三）項(xiàng)情形的，享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險待遇。,非工傷的情形,（一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自殘或者自殺的。,如何認(rèn)定工傷,職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社

48、會保障局提出工傷認(rèn)定申請?！　∮萌藛挝晃窗辞翱钜?guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。 人力資源和社會保障局受理處室：醫(yī)療工傷生育保險處，地址：仁皇山路1108號三樓（仁皇山小區(qū)48幢三樓），電話： 2310925,勞動能力鑒定,職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行

49、勞動能力鑒定。 　 勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。 　　勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。 　　生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 鑒定申請地址：市醫(yī)保局，紅旗路89號，2024652,工傷待遇,工傷保險基金支付： 1.工傷醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用 2.住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)（16元/天）

50、 3.統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通、食宿費(fèi)用（按湖財行【2010】193號） 4.安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具費(fèi)用 5.經(jīng)鑒定須生活護(hù)理的費(fèi)用（市月平工資的50%、40%、30%） 6.一次性傷殘補(bǔ)助金：一級27個月本人工資，二級25個月，三級23個月，四級21個月（1-4級，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，單位和個人繳納醫(yī)保費(fèi)）；五級18個月，六級16個月；七級13個月，八級11個月，九級9個

51、月，十級7個月 7.傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級85%，三級80%，四級75% 8. 5-10傷殘，解除或者終止勞動關(guān)系時，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 9.因工死亡，喪葬補(bǔ)助金（6個月市月平工資2676） 、供養(yǎng)親屬撫恤金（配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒增加10% ）和一次性工亡補(bǔ)助金（上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109的20倍）,工傷待遇,單位支付：

52、 1.停工留薪期（一般不超過12個月 ）內(nèi)，原工資福利待遇及護(hù)理費(fèi) 2.5-6級傷殘津貼：保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級60%。用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會保險費(fèi)。 3.5-10級一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 ：解除或者終止勞動關(guān)系，支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,生育保險,生育保險,一、生育保險的概念和特點(diǎn)

53、 二、我市生育保險主要政策參保繳費(fèi)待遇享受,一、生育保險的概念和特點(diǎn),概念 職業(yè)婦女因生育而暫時中斷勞動，由國家或單位為其提供生 活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會保險制度。 特點(diǎn) 強(qiáng)制性（政府強(qiáng)行建立和實(shí)行）、保障性（保障基本生活）、互助共濟(jì)性（再分配）、福利性（區(qū)別于商業(yè)保險，不以盈利為目的，公共機(jī)構(gòu)管理，繳費(fèi)低、待遇相對高）、保障對象特定人群（就業(yè)、已婚、女、職工、生育）等。 作用 促進(jìn)社會生產(chǎn)力

54、（人）生產(chǎn)；減輕用人單位負(fù)擔(dān)、平衡企業(yè)負(fù)擔(dān)；消除就業(yè)性別歧視，促進(jìn)婦女平等就業(yè)；保障女職工生育期間的基本生活。,二、我市生育保險主要政策——參保繳費(fèi),第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費(fèi)，職工不繳納生育保險費(fèi)。國家規(guī)定：湖政辦發(fā)[2005]151號，《湖州市區(qū)生育保險暫行辦法》；湖政辦發(fā)[2004]69號，《關(guān)于完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險政策的通知》；湖政發(fā)[2005]24號，《湖州市社會保險費(fèi)征繳

55、管理暫行辦法》,二、我市生育保險主要政策——參保繳費(fèi),參保繳費(fèi)范圍：各企業(yè)類用人單位 ——各類企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其職工、雇工（全部職工） 機(jī)關(guān)、全額事業(yè)單位自2011年7月1日起單獨(dú)繳費(fèi)，不再從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中提取。 繳費(fèi)主體 ：用人單位，職工個人不繳費(fèi) 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：企業(yè)類用人單位按照全部職工工資總額（省平工資60%-300%）的0.6%繳納；非全額事業(yè)按養(yǎng)老保險基數(shù)的0.6

56、%繳納；機(jī)關(guān)、全額事業(yè)單位按上年度全省月平均工資的0.4%繳納。,二、我市生育保險主要內(nèi)容——待遇享受,第五十四條 用人單位已經(jīng)繳納生育保險費(fèi)的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。 第五十五條生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)： （一）生育的醫(yī)療費(fèi)用； （二）計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用； （三）法律、法規(guī)規(guī)定

57、的其他項(xiàng)目費(fèi)用。 第五十六條（第二款） 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。（區(qū)別于湖州市區(qū)計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)）,二、我市生育保險主要內(nèi)容——待遇享受,享受對象：1.參保繳費(fèi)單位的職工 2.男職工未就業(yè)的配偶 享受條件：1-1用人單位職工；1-2連續(xù)繳費(fèi)滿6個月； 1-3符合法定條件生育或計劃生育手術(shù)；2-1繳費(fèi)男職工；2-2未就業(yè)配偶。 待遇項(xiàng)目生育醫(yī)療費(fèi)用（生育的醫(yī)療費(fèi)用、計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用、

58、其他） 生育津貼（產(chǎn)假工資）,二、我市生育保險主要內(nèi)容——待遇享受,生育的醫(yī)療費(fèi)用（定額補(bǔ)償）：妊娠7個月以上，順產(chǎn) 2500元，剖宮產(chǎn)或多胞胎3000元 ；妊娠3-7個月流產(chǎn)，400元； 妊娠3個月以下流產(chǎn)或?qū)m外孕手術(shù)，200元。 （機(jī)關(guān)及全額事業(yè)女職工定額補(bǔ)助3500元。） 計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用： 規(guī)定的避孕節(jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)，按《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定支付。 生育津貼（產(chǎn)假工資）：妊娠7個月

59、以上，90天的產(chǎn)假及生育津貼（助產(chǎn)增加7天，剖宮產(chǎn)增加15天，多胞胎增加15天/個）；妊娠3-7個月, 50天的產(chǎn)假及生育津貼 ；妊娠3個月以下，30天的產(chǎn)假及生育津貼。,相關(guān)法律責(zé)任,法律責(zé)任,一、用人單位的法律責(zé)任 二、參保人員的法律責(zé)任三、定點(diǎn)單位的法律責(zé)任四、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任（略）五、刑事責(zé)任,一、用人單位的法律責(zé)任,1.不依法辦理社會保險登記。 第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政

60、部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。違法三種情形：成立后不辦理登記（30天）、用工后30日內(nèi)不為其職工辦理登記、未不及時變更或注銷登記（30天）兩種處理方式：責(zé)令限期改正和行政處罰（罰款、雙罰制）。處理主體：社會保險行政部門（人社局）、地稅。,一、用人單位的法律責(zé)任,2.未按時足額繳納社會保險費(fèi)。（第62、63、

61、86 條） 第六十二條 用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)數(shù)額的，按照該單位上月繳費(fèi)額的百分之一百十確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報手續(xù)后，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。 第六十三條 用人單位未按時足額繳納社會保險費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足。 用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足社會保險費(fèi)的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出

62、劃撥社會保險費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥社會保險費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。 用人單位未足額繳納社會保險費(fèi)且未提供擔(dān)保的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納社會保險費(fèi)的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費(fèi)。 第八十六條 用人單位未按時足額繳納社會保險費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納

63、或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。,一、用人單位的法律責(zé)任,2.未按時足額繳納社會保險費(fèi)。 違法主體：用人單位。處理方式：查詢、劃撥（直接強(qiáng)制執(zhí)行）、擔(dān)保、查封拍賣資產(chǎn)、加收滯納金（間接強(qiáng)制執(zhí)行）、罰款處理主體：社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)（地稅部門）、法院。,二、參保人員的法律責(zé)任,第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險

64、行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。騙取醫(yī)療保險待遇的常見種類：轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ǎ幻懊歪t(yī)；偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等參加醫(yī)療保險或補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)；串換藥品；倒賣藥品等等。,三、定點(diǎn)單位的法律責(zé)任,第八十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門

65、責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。騙取基金支出的形式 ：允許冒名就醫(yī)的；將自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付的；串換保健品、化妝品及其他用品的；提供虛假證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)的；向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的；轉(zhuǎn)借終端給非定點(diǎn)單位使用或代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)保卡結(jié)算的等 。,