基層醫(yī)院抗菌藥物拷貝版

1、杭州市第一人民醫(yī)院 李晴宇 主任藥師,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用培訓(xùn),一、 基本概念,抗菌藥物（antibacterial agents） 對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥。抗菌藥物是治療細菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,臨床合理使用抗菌藥物,一、

2、 基本概念,是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時減少細菌耐藥、保護患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。 抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004版（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔

3、2004〕285號） ----旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號） 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號） ----進一步加強圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 嚴格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

4、 規(guī)定了建立和實行抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 （ 2012 -2014） ----強化了對抗菌藥物臨床用藥的管理與監(jiān)督抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號、 [2016] 1號）浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理工作的通知浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分

5、級管理目錄（2015版）,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,注重提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平 加強評價確保取得實效 （要采取督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測、暗訪等方式，對各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行評價，并將結(jié)果在一定范圍內(nèi)以適當(dāng)形式通報，接受行業(yè)或社會的監(jiān)督）二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)要建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，明確醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是第一責(zé)任人，確定組織機構(gòu)和職責(zé)分工，層層落實

6、責(zé)任制。通過開展人員培訓(xùn)、利用城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等方式，提高二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)的感染性疾病診療能力和正確使用抗菌藥物的能力，包括抗菌藥物的選擇、給藥途徑、用藥時機及用藥療程等加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。,——國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌物臨床應(yīng)用管理工作的通知 

7、(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號),基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,鼓勵地方借鑒“負面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細菌及真菌感染性疾病的診治能力…有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實際加強抗菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。,——國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號,—— 浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于加強抗菌藥物臨

8、床應(yīng)用分級管理工作的通知浙衛(wèi)辦醫(yī)政[2016] 1號,為抗菌藥物分級管理的依據(jù)和最低要求，各級各類醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況將“非限制使用級”品種上調(diào)為“限制使用級”， 或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉墶逼贩N上調(diào)為“特殊使用級”管理，但禁止下調(diào)抗菌藥物管理級別。限制使用級抗菌藥物注射劑（除兒童醫(yī)院和兒科）和特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診使用一次處方不得超過3天， 積極倡導(dǎo)并逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取切實有效

9、措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,減少不必要的抗菌藥物靜脈輸注嚴格把握抗菌藥物靜脈使用指征。輕、中度感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收好、組織濃度高的抗菌藥物，不必靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 口服抗菌藥物：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素類、克林霉素、奧硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服療效與靜

10、脈使用療效相同,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強抗菌藥物輸液管理,靜脈輸液指征—— 僅在下列情況下可先予以注射給藥：（1）所選合適藥物無口服劑型；（2）需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等；（3）感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況，如血流感染、重癥肺炎患者；（4）患者對口服藥物有明顯胃腸道反應(yīng)而影響吸收者。接受注射用藥的患者經(jīng)病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早

11、轉(zhuǎn)為口服給藥。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強抗菌藥物輸液管理,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2015版,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄2015版,標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級甲等以上醫(yī)院使用。特殊情況下

12、，其他醫(yī)療機構(gòu)因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，通過臨時采購程序申購使用；3．未在本分類目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用，確有需要使用者，按“特殊使用級抗菌藥物”管理；,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，是促

13、進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進的重要工作探索、嘗試、引入國際經(jīng)驗—AMS策略，是抗菌藥品臨床應(yīng)用管理PDCA的良好載體醫(yī)院管理角度：關(guān)注建立長效機制，持續(xù)改進提高，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細菌耐藥，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,全稱“Antimicrobial stewardship”，即抗微生物藥物管理定義為“采用最佳的抗感染治療的藥物選擇、劑量和

14、用藥時間，以期達到臨床治療或感染預(yù)防的最佳結(jié)果,并最大可能減少患者的藥物毒性和降低耐藥的產(chǎn)生”CID 2007;44:159-177,A M S 策略,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,建立工作團隊建立由臨床藥學(xué)專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫(yī)院感染控制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門組成的工作組堅持抗微生物（菌）藥物使用策略適宜的藥物適宜的劑量適宜的療程降階梯用藥強調(diào)精細化管理：患者耐藥風(fēng)險等級分級,,精細化管理

15、——AMS策略,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,,醫(yī)務(wù)科牽頭,管理專家組臨床藥學(xué)院感檢驗信息等…,責(zé)任人臨床各專業(yè)主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,臨床藥師抗菌藥物日常用藥管理藥學(xué)信息化支持——最大量（單次給藥量、日給藥頻次、日最大劑量）設(shè)置藥學(xué)信息化支持——藥物溶媒配伍設(shè)置藥學(xué)信息化支持——給藥途徑設(shè)置藥學(xué)信息化支持——兒科用藥的體重限定規(guī)則

16、抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物日常用藥管理——最大量設(shè)置,,,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥原則和經(jīng)驗性抗菌治療原則，制定我院抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則,,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,,每月集中點評（處方、醫(yī)囑）,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,抗菌藥物專項點評,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用理念發(fā)

17、生根本轉(zhuǎn)變清潔手術(shù)預(yù)防使用率完全達標(biāo)甲狀腺、乳腺、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈造影、大隱靜脈手術(shù)已經(jīng)零預(yù)防使用。,基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,臨床藥師參與抗菌藥物知識培訓(xùn),基層醫(yī)院抗菌藥物管理,Part 1,2004年，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，

18、我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。,修訂過程：2012年2月在廣州啟動；鐘南山院士擔(dān)任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

19、原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,————抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,,疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；,,增加部分新的抗菌藥物；,,兼

20、顧管理辦法要求，總結(jié)今年實踐經(jīng)驗，變動較多,,“預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加具體預(yù)防用藥方案；,總體：新版更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹！,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則1. 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 預(yù)

21、防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3. 應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。4. 應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解

22、讀,Part 2,解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。,解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類抗菌藥物種類

23、。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進一步擴大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù)＜ 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,

24、Part 2,2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則顏青教授解讀,1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等； 2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者 3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者 4、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出血（吸收熱可達38℃）、外傷等 上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗

25、菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如臨床難以確定是否存在細菌感染，必須做外周血象和CRP檢測,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物誤區(qū),一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,病例： 男 ，85歲，右上額眼臉紅斑疼痛伴水皰5天就診。 查體：體溫：36.6℃,兩肺聽診清音，未聞及啰音； 專科檢查：右側(cè)額部、上眼瞼，鼻根部見米粒至蠶豆大小水泡，皰液尚清，未 見糜爛潰瘍，右側(cè)結(jié)膜

26、充血； 血常規(guī)：5.4*109/L，N76.0%,CRP 6mg/L。 醫(yī)囑：哌拉西林舒巴坦針 2.5 BID*4天,帶狀皰疹患者抗菌藥物合理使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,例：成人急性呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者

27、：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先心合并其他疾病。,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1],一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,概 念  在手術(shù)適當(dāng)時機，通過全身給予合適的抗生素，使整個手術(shù)過程中可能受菌污染的手術(shù)部位組織保持有效藥物濃度，抑殺污染的病原菌，從而達到減少手術(shù)部位感染（S

28、SI）之目的。,預(yù)防用藥指證——是否用？ 首劑用藥時機——何時用？ 品種選擇原則——用什么？ 采用給藥途徑——怎么用？ 預(yù)防使用療程——用多久？,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,二

29、、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀,注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考

30、附錄3。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,手術(shù)切口類別,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染

31、將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。

32、污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去

33、甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物品種選擇原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥方案—給藥時機 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少

34、數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保 證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥方案 —療程維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時間

35、＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,注解：所有清潔手術(shù)通常不需

36、要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則，適用于多數(shù)I、II類切口手

37、術(shù)預(yù)防使用（其他青霉素復(fù)合制劑？）氟喹諾酮類嚴格限制預(yù)防使用（經(jīng)直腸前列腺活檢，食管靜脈曲張硬化治療，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)）,43,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,,解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的。,解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種

38、選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進一步區(qū)分為是 Ⅰ 類切口（清潔，無植入物）和 Ⅱ 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 Ⅰ 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 Ⅱ 類切口尚可 ± 甲硝唑。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part

39、 2,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用,抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Par

40、t 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱是細菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱 — WBC 不高/淋巴增高（無感染灶） —— 病毒 — WBC 增高/中性粒增高/核左移 —— 可能細菌 — 部位/病原體？ — 原發(fā)性菌血癥？,慢性發(fā)熱 — IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？ — 非感染

41、性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,正確的診斷是治療的前提,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物,對臨床診斷為細菌性感染的患者 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個指標(biāo)）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌

42、感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。,47,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,經(jīng)驗治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療 ≠ 廣覆蓋治療（大萬能） ≠ 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療。3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測結(jié)

43、果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗菌 藥物。,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗菌 藥物。,49,品種選擇有病原

44、學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量

45、范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,50,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者）病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸

46、道病變或腸道吸收功能障礙等）抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對治療的依從性差,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,給藥途徑治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物很少被吸

47、收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致

48、耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,案例：男，52歲。診斷：支擴伴感染 氨溴索注射液+紅霉素注射液+NS 霧化吸入 qd*7d 霧化抗菌藥物治療，除了支擴（FDA批準可用妥布霉素、

49、慶大、阿米卡星等抗菌藥物霧化吸入治療的），大部分都不能作為常規(guī)治療方法推薦。如需使用以全身或口服抗菌藥物為主。 說明書從未推薦注射液的霧化用法，且注射液產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達不到肺內(nèi)給藥3～5μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道，藥物肺內(nèi)沉積率低，不推薦使用。 ———霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識（2016版）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,根據(jù)PK/PD原則給藥。

50、青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次BID?）氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù),抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,氨基糖苷類屬于濃度依賴型。氨基糖苷類Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次

51、給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。但應(yīng)注意Cmax不得超過最低毒性劑量。應(yīng)注意單次投藥最大劑量。日劑量單次給藥可通過減少細菌與藥物接觸時間,降低產(chǎn)生耐藥的可能性。,氨基糖苷類日劑量單次給藥,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,降低腎毒性腎皮質(zhì)對氨基糖苷的攝取具有飽和性, 因而相同日劑量單次給藥Cmax相對較高，但腎皮質(zhì)對藥物攝

52、取并無明顯增加。一日多次或持續(xù)靜點時，盡管血藥峰濃度較低，但維持時間長，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。,降低耳毒性本類藥的耳毒性取決于藥物在耳蝸和淋巴中的蓄積程度,主要由于血藥谷濃度較高而緩慢滲入內(nèi)耳淋巴液蓄積所致；其次是接觸時間長短時較高血藥濃度在局部不會產(chǎn)生藥物蓄積,因此日劑量單次給藥可減少內(nèi)耳的藥物降低耳毒性,1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,

53、氟喹諾酮類抗菌藥與氨基糖苷類抗生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗菌藥物后效應(yīng)。評價氟喹諾酮類抗菌藥療效最主要的參數(shù)為Cmax/MIC、AUC/MIC給藥間隔時間多數(shù)為日劑量1-2次給藥。例：左氧氟沙星的給藥方法就是從最初0.1 tid，修正到0.5 qd。,2、氟喹諾酮類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,時間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其

54、殺菌作用。β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，為時間依賴性抗菌藥物。T>MIC是評定該類藥物療效的重要參數(shù)。要達到最大抗菌作用，應(yīng)使T>MIC為給藥間隔40%~50%以上,3、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應(yīng)。傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如紅霉素)的療效評價參數(shù)為T>M1C

55、。在T>MIC為40％～50％時可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥.新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低，而組織半衰期較長，并且有較長的PAE，因此可每日給藥一次。,4、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物PK/PD研究,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血

56、流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

57、2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量

58、可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,,解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會最新的 2013 版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。,解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐

59、藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時也將 2004 年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,Part 2,三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,基層醫(yī)院

60、抗菌藥物合理使用,Part 3,基層醫(yī)院的理想抗菌藥物有效：覆蓋社區(qū)感染常見病原體；感染部位組織濃度高；安全（患者、醫(yī)生均流動性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）：不良反應(yīng)少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力??；經(jīng)濟：日治療費用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；,CID 2004; 38:1651,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,青霉素類,類別：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），廣譜

61、（阿莫西林、氨芐西林），抗假單胞菌（哌拉西林）；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；安全，但過敏反應(yīng)易見。大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。徊挥糜谇蕛?nèi)注射， 鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,2024/2/14,66,給藥不便：青霉素皮試：無論給藥途徑（靜脈、

62、口服）；過敏性休克一旦發(fā)生，須立即停藥，就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。半衰期短，需多次給藥；,青霉素類,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,頭孢菌素類,多個類別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度?？诜^孢菌素尤其三代給藥劑量常不足；所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬

63、（天然耐藥） 故不宜選用于治療上述細菌所致感染。多數(shù)半衰期短，需多次給藥； 頭孢曲松半衰期長，在門急診具有獨特價值！,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,不良反應(yīng)少；禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹慎使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用

64、，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,頭霉素類抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實；部分產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反應(yīng)；半衰期短，需多次給藥；適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多（

65、社區(qū)肺炎、尿感等無需覆蓋厭氧菌的感染）；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,酶抑制劑復(fù)方,抗菌譜覆蓋G+、G-和厭氧菌，對不典型病原體無效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌）感染；半衰期短，需多次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,氟喹諾酮

66、類,抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（炭疽、鼠疫等）；口服生物利用度、組織濃度高；左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥；不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道；兒童、孕婦避免使用；非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,氟喹諾酮類不同品種的差異,,*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、

67、腸道感染,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,新大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素；對不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高；阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方案；生物利用度高；組織濃度高；阿奇霉素可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥；不良反應(yīng)少； 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不

68、宜應(yīng)用紅霉素酯化物。,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,社區(qū)呼吸道感染診治常見問題,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低； 肺炎鏈球菌等重要病原菌是難得一見；檢出率低，報告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；,基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用,Part 3,社區(qū)呼吸道感染診治常見問題,培養(yǎng)陰性不等于沒有感染，陽性不等于感染致病原；檢驗前標(biāo)本采集和運輸是決定