大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢分析全面版2017年

1、戰(zhàn)略分析思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析,醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略,2/15/2024,醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略,2/15/2024,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析,低效、混亂、難監(jiān)管,2/15/2024,流動資金管理效率低下,缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點,醫(yī)院和

2、藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣,分銷層級過多，效率低下,看病難看病貴體驗差,缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象,過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案,病患不匹配勞動強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng),醫(yī)?；鹑笨诖?2/15/2024,數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)計委,圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）,近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇?，

3、且醫(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。,數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局,圖：我國65歲以上人口占比,過渡醫(yī)療造成萬億損失,2/15/2024,醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。,典型國家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比,公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、

4、藥品虛高定價、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。,來源：海虹控股公司資料,缺乏有效的分級診療措施,2/15/2024,來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒。,中國出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題,2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況,區(qū)域信息化存在壁壘,2/15/2024,區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、

5、市分級數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來自多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲、統(tǒng)一檢索,借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點,2/15/2024,建立醫(yī)?？刭M(fèi)體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購組織（PBM+TPA+GPO）,遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認(rèn)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算、居民健康信息服務(wù)管理,連接,智能,體驗,,,,大數(shù)

6、據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算,智慧醫(yī)療,建立互聯(lián)互通的健康信息平臺、分級診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析,信息化投入及增長率,2/15/2024,圖：國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長率,圖：2014年國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入構(gòu)成（億元）,數(shù)據(jù)來源：IDC、CCW Research,我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入2014年為275.1億元，投入增長率歷

7、年來一直維持在20%以上；其中以臨床信息系統(tǒng)投入占主導(dǎo)，其次是區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)。,智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展,2/15/2024,醫(yī)療信息化系統(tǒng),智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。,,大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域,2/1

8、5/2024,醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈,大數(shù)據(jù)醫(yī)療,典型企業(yè),核心,,醫(yī)藥制造器械制造,醫(yī)藥流通,患者,支付方,可穿戴設(shè)備POCT,醫(yī)藥電商,網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療信息化,遠(yuǎn)程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O……,醫(yī)保控費(fèi)PBM,九安醫(yī)療三諾生物,九州通阿里健康,春雨醫(yī)生好大夫,海虹控股衛(wèi)寧軟件,宜華健康萬達(dá)信息,互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源∣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺∣醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理,智慧醫(yī)療發(fā)展階段,2/15/2024,智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高速發(fā)

9、展期、成熟期，目前步入啟動期和高速發(fā)展期之間，我國智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場高速增長、商業(yè)模式不斷清晰完善，細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn),1990s,2013,2014,2015,2016,2017,2018,2020,,探索期,高速發(fā)展期,啟動期,成熟期,,,,,,醫(yī)療信息化開始模式探索,互聯(lián)網(wǎng)移動設(shè)備普及率提升移動醫(yī)療應(yīng)用涌現(xiàn)資本大量涌入泡沫出現(xiàn),去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)市場高速增長,龍頭公司誕生行業(yè)整合進(jìn)入

10、成熟期,智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢,2/15/2024,各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類,資料來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告》,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析,1、商保市場前景廣闊,2/15/2024,我國醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和個人支付為

11、主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時缺少商業(yè)保險作為補(bǔ)充支付方,來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫。,2、醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長,2/15/2024,我國衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長，衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長近4倍，但與發(fā)達(dá)國家相比仍較低。老齡化日趨嚴(yán)重和亞健

12、康問題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。截至2014年底，中國60周歲以上人口達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過70%。,數(shù)據(jù)來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告》,3、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式,2/15/2024,2015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向,3、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間,2/15/2024,（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計委將分級診療作為醫(yī)改重點，制定分級診療指導(dǎo)意見，并

13、啟動公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。（2）醫(yī)生去中心化。當(dāng)前我國醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動醫(yī)師合理流動，衛(wèi)計委于2014年11月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件，并簡化程序。（3）藥品去中心化。商務(wù)部聯(lián)合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務(wù)部等6部門關(guān)于落實2014年度醫(yī)改重點任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，其鼓勵探索

14、由零售藥店承擔(dān)醫(yī)院門診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)。同時，國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。,5、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期,2/15/2024,智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展期。據(jù)國家發(fā)改委消息，2018年以前，我國要建成國家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開放門戶，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時期。根據(jù)貴陽數(shù)據(jù)交易所預(yù)測，2014年中國醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場規(guī)模為6.06億

15、，預(yù)計到2020年，這一數(shù)值將達(dá)到390億元。,我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點,2/15/2024,2/15/2024,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標(biāo)桿分析,標(biāo)桿：美國PBM模式,2/15/2024,自上世紀(jì)八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國醫(yī)療費(fèi)用占GDP常年居高不下（2013年達(dá) 2.87 萬億美元，占比 GDP 17%），居發(fā)達(dá)國家首

16、位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國有薪階層的醫(yī)療保險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險公司承擔(dān)，于是衍生出了PBM （醫(yī)療福利管理，Pharmacy Benefit Management） ，PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。,圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出及增長率（萬億美元）,圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出占GDP百分比,美國PBM市場

17、集中度高,2/15/2024,美國95%保險病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%。美國PBM市場集中度高，典型的PBM公司為 ESI(Express Scripts, Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的64%。,ESI核心業(yè)務(wù),2/15/2024,一、醫(yī)藥福利管理（PBM）為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險

18、公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計劃設(shè)計，費(fèi)用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費(fèi)用支付模式管理等。另外，服務(wù)的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務(wù)的供方簽訂服務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)安全管理和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等。二、高科技信息技術(shù)服務(wù)醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過先進(jìn)的信息技術(shù)手段來實現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺，電子處方系統(tǒng), 多變量費(fèi)用預(yù)測模擬系統(tǒng)等。三、藥品流通管理提供藥品供應(yīng)鏈管理，

19、包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網(wǎng)上藥房, 病人用藥問訊支持, 特藥批發(fā), 特藥藥房, 醫(yī)生試驗樣品等。四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析和比對、藥品費(fèi)用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務(wù)。,美國PBM業(yè)務(wù)流程,2/15/2024,ESI 的 PBM 業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程是：患者持處方至藥店購藥→藥劑師上傳處方

20、至PBM系統(tǒng)→PBM自動檢測處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進(jìn)行自動結(jié)算并開具發(fā)票→付款方結(jié)算至 PBM→PBM處理與藥店間的結(jié)算。,PBM報銷審核系統(tǒng)工作流程,2/15/2024,基于藥品指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的報銷審核系統(tǒng)對門診和住院費(fèi)用進(jìn)行全面審核,PBM處方?jīng)Q策工具,2/15/2024,通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出

21、最佳選擇,美國PBM盈利模式,2/15/2024,PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨特的競爭力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯用或濫用等情況，會立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。 由于擁有大量保險公司參保人資源，PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下

22、：,,主要盈利點,,,,,,,,通過審核保單幫助保險公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi),通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點收入。,,,對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。,售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結(jié)算，從中賺取藥品差價。,1,2,3,4,Esi收入構(gòu)成,2/15/2024,從收入結(jié)構(gòu)來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品供應(yīng)層面的兩大主要細(xì)分鏈條，即網(wǎng)絡(luò)藥

23、房零售(Retail phamacy network)和藥品的家庭配送(Home delivery pharmacy)。2014年報數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達(dá)58%，藥品的家庭配送服務(wù)收入占比約為38%，合計超過96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢。,美國PBM實施效果,2/15/2024,根據(jù)美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會的預(yù)測，從2012年到2021年，PBMs將為保險公司和患者節(jié)約35%的藥品消費(fèi)，達(dá)2萬億美元。,,,,醫(yī)療相關(guān)商品支出,減少

24、20%-27%,,美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯(lián)邦衛(wèi)生項目在1995年的商品支出減少了20%~27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；,,,,藥品總費(fèi)用,減少17%-23%,,Duke大學(xué)的一項研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計可以使健康維持組織（Health Maintainace Organizations）的藥費(fèi)預(yù)算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商

25、磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費(fèi)用減少17%~23%。,,,,2012-2021年共節(jié)省藥品消費(fèi),減少35%，約2萬億美元,,標(biāo)桿：海虹發(fā)展歷程,2/15/2024,,,,,,,,,,1986,前身海南化纖廠成立,深交所上市,1992,啟動以醫(yī)藥集中招標(biāo)采購為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務(wù)解決方案”，取得全國首家醫(yī)藥電商資格證書,1996,中海恒實業(yè)入主成為第一大股東，進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購設(shè)立20余家互聯(lián)網(wǎng)公司,2000,2001,20

26、04,2006,2009,2014,同美國迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團(tuán)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權(quán)負(fù)責(zé)建設(shè)和運(yùn)營迪士尼中國網(wǎng)站,出售旗下化纖業(yè)務(wù),出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游,開展醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)（PBM）,獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》，服務(wù)范圍為第三方交易服務(wù)平臺,試水服務(wù)于終端患者的新健康業(yè)務(wù),大健康服務(wù),互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù),化纖業(yè)務(wù),海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類型,2/15/2024,現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電商,智慧醫(yī)療潛力業(yè)務(wù)：新健康業(yè)務(wù)

27、,智慧醫(yī)療入口服務(wù)：PBM,海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路,2/15/2024,第一步，控費(fèi)審核切入醫(yī)保端，階段目標(biāo)：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定,,,1,2,3,小助手,參謀,管家,第二步，作為第三方掌握醫(yī)?；鹑珯?quán)管理階段目標(biāo)：掌握對醫(yī)院的話語權(quán)、建立醫(yī)療和藥品定價及評價體系,第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價，做商保做到C端。,海虹PBM業(yè)務(wù)框架,2/15/2024,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）,醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng),診間審核,醫(yī)保審核公示及反饋

28、系統(tǒng),,,結(jié)算信息,就診信息,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),,,審核稽核結(jié)論信息,就診結(jié)算信息,審核標(biāo)準(zhǔn),政策規(guī)則,臨床規(guī)則,,審核引擎,審核與稽核信息,統(tǒng)計 分析信息,監(jiān)控結(jié)果,監(jiān)控信息,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng),,醫(yī)院/醫(yī)生,審核人員,稽核人員,稽核業(yè)務(wù),審核業(yè)務(wù),,,醫(yī)保智能監(jiān)管平臺業(yè)務(wù)框架,未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權(quán)。,海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)

29、狀,2/15/2024,海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)平臺兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時候?qū)徍?，后者前置在醫(yī)院，預(yù)防違規(guī)開單、大處方行為。,對于管理機(jī)構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據(jù)，醫(yī)保機(jī)關(guān)可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。海虹在杭州的試點合作中，從4

30、億的保險單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬的不合理報銷，得到醫(yī)保的認(rèn)可。,海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀,2/15/2024,與商業(yè)保險公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務(wù)是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用,已簽約或擬簽約的商保機(jī)構(gòu),新健康各項業(yè)務(wù)發(fā)展針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運(yùn)行；針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務(wù)中心/醫(yī)院

31、診療中心等方面工作也在試點中；商保合作方面，也正在按計劃推進(jìn)醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務(wù)型保險產(chǎn)品開發(fā)、TPA 服務(wù)項目以及現(xiàn)有保險產(chǎn)品合作等項目。目前，全國合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50 家。,海虹TPA服務(wù)平臺,2/15/2024,TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司,海虹經(jīng)營效益,2/15/2024,業(yè)務(wù)如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務(wù)以來，2011年形成收入

32、，到2013年年收入超過1000萬元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收入不會超過2000萬元。,海虹控股收入（萬元）,數(shù)據(jù)來源：海虹控股年報,海虹-湛江盈利模式,2/15/2024,2015年6 月 11 日，海虹控股與湛江簽署《湛江市基本醫(yī)療保險支付審核服務(wù)委托協(xié)議》，全權(quán)委托海虹進(jìn)行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評價以及參保人服務(wù)等，PBM 業(yè)務(wù)從“控費(fèi)”升級為“醫(yī)保基金全權(quán)管理”海虹湛江業(yè)務(wù)模式 ：1、智能審核控

33、費(fèi)和支付評審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y(jié)算數(shù)據(jù)為參考指標(biāo)，進(jìn)行費(fèi)用的核定和撥付，并與醫(yī)院進(jìn)行核查、分析、評審；2、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，提供基金科學(xué)管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價格庫和評價體系，基于1999 年開始在藥品、耗材招標(biāo)采購價格知識庫的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價體系；4、藥品器械集中采購（GPO） ，掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價的權(quán)利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務(wù)的開展；5、建立個人健

34、康檔案，參保人可實現(xiàn)基于移動 APP 進(jìn)行歷史健康數(shù)據(jù)的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務(wù)等。 盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)?；鸩扇‰A梯式分成模式1、湛江模式收取醫(yī)?；鸸芾矸?wù)費(fèi)，是財政另外撥一塊購買第三方企業(yè)服務(wù)，并不是動用醫(yī)?；?、收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標(biāo)準(zhǔn)。采取臺階式的付費(fèi)，如湛江現(xiàn)在150億醫(yī)保基金，省了10億的話可按照2-5%（商保公司大病醫(yī)保經(jīng)辦收2-4%），海虹可按結(jié)余的2%作為標(biāo)準(zhǔn)，這樣

35、可能一個城市盈利1000-2000萬。3、湛江委托海虹建立個人健康檔案，一個人收10元，湛江參保750萬，就是7500萬收入。,標(biāo)桿總結(jié)：PBM服務(wù)本身收益很低,2/15/2024,優(yōu)勢：以PBM為切入點，卡住支付入口，圍繞支付端，參保人診療數(shù)據(jù)、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企、保險公司等資源整合將水到渠成不足：理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。從收益上看，介入PBM業(yè)務(wù)近7年，年營收不到2000萬元。為他人做嫁衣：杭州試點中，從4億保單中發(fā)

36、現(xiàn)6000萬不合理報銷；某醫(yī)院2014 年2 月接入海虹 PBM系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前預(yù)警、事中控制、事后審核費(fèi)及實時扣費(fèi)，自上線 PBM 系統(tǒng)以來，問題單據(jù)金額從 2月份的5137萬元下降到10月份的1979萬元，不合理扣款也從72萬元下降到12萬元。,主要問題,商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式看到商機(jī)的企業(yè)通過大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢入口參與到大數(shù)據(jù)醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個參與者來看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題

37、，但從整個行業(yè)來講，逐個突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂，無所適從。那么，突破點應(yīng)該在哪里？——大數(shù)據(jù)醫(yī)療缺乏一個社會化的、統(tǒng)籌的管理和服務(wù)體系，這就是綿陽大數(shù)據(jù)醫(yī)療的定位,研究啟示,一、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)是典型的規(guī)模效應(yīng)，單點切入難形成規(guī)模收益行業(yè)整合期=產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性整合期+產(chǎn)業(yè)資產(chǎn)抄底期 行業(yè)混亂期=四川健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)跨越式增長，造就百年基業(yè)的重大機(jī)遇二、僅靠某個切入點難