妊娠期監(jiān)護(hù)與護(hù)理管理

1、,妊娠期的管理 文筱暉,孕婦監(jiān)護(hù)與管理,1、掌握產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容。2、熟悉孕期的營養(yǎng)、合理用藥及衛(wèi)生保健指導(dǎo)。3、了解圍生醫(yī)學(xué)概念及孕產(chǎn)期保健三期管理。,一、 孕婦監(jiān)護(hù),產(chǎn)前檢查的時間,從確診早孕時開始，首次檢查應(yīng)在6-8周為宜妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠37周以后：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9-11次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前

2、檢查次數(shù),首次產(chǎn)前檢查,病史一般項目推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、婚育史既往史 本次妊娠過程 家族史,檢查全身檢查產(chǎn)科檢查 腹部檢查 骨盆量 陰道檢查 肛門檢查及 繪制妊娠圖,輔助檢查 血常規(guī) 血型 尿常規(guī) 肝功 B超 遺傳學(xué)檢查等,,,公歷： 末次月經(jīng) 月份- 3 日期 +7,,預(yù)產(chǎn)期EDC,腹 部 檢 查,視：腹形及大小，手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：

3、腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離，宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心,四步觸診法,骨 盆 測 量,骨盆外測量 髂棘間徑（23-26cm） 髂嵴間徑（25-28cm） 骶恥外徑（18-20cm） 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑（8.5-9.5cm） 出口后矢狀徑（坐骨節(jié)間徑＜8cm） 恥骨弓角度（900，<800 為異常） 骨盆內(nèi)測量

4、 對角徑（12.5-13cm） 坐骨棘間徑（10cm） 坐骨切跡寬度（5-5.5cm）,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm,髂嵴間徑 Intercristal diameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm,骶恥外徑 External conjugate (

5、EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,出口后矢狀徑 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm,恥骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口

6、橫徑的寬度,對 角 徑 Diagonal conjugate,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。,坐骨棘間徑Interspinous diameter,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,坐骨切跡寬度,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5-5.5cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄,陰道檢查 應(yīng)在

7、確診早孕時進(jìn)行，最后一個月內(nèi)應(yīng)避免不必要的陰道檢查。肛門檢查繪制妊娠圖,輔助檢查,化驗檢查B超有死胎、死產(chǎn)史，胎兒畸形史及患遺傳病的病例，應(yīng)做遺傳檢查。,二、孕 婦 管 理,實行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理并推廣使用保健手冊,1、建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度。2、通過孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查出具有高危因素的孕婦，轉(zhuǎn)高危門診或上一級醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,（三）孕婦的自我監(jiān)測,胎心音計數(shù)和胎動計數(shù)陰道流血水腫妊娠期高血壓疾病感染癥狀

8、胎膜早破,（四）孕期營養(yǎng),關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素 其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒 ,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）,（五）孕期合理用藥,用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用了對胚胎、胎兒有害的致畸藥，應(yīng)先終止妊

9、娠妊娠藥物危險性分級：美國FDA的5個級別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物為好,,（六）健康指導(dǎo),衣著與個人衛(wèi)生活動與休息胎教乳房的自我護(hù)理性生活指導(dǎo)分娩前的準(zhǔn)備分娩先兆的判斷,評估胎兒健康的技術(shù),1、掌握胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測方法。2、熟悉胎盤功能的檢查及胎兒成熟度的檢查。3、熟悉胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷。,,,,,,,,一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多

10、普勒法 妊娠中期：宮高、腹圍、B超 妊娠晚期： 1.宮高、腹圍、胎動計數(shù)、胎心、B超 2.羊膜鏡檢查 3.胎兒心電圖 4.胎兒電子監(jiān)測,（一）胎動計數(shù),計數(shù)胎動是自我監(jiān)護(hù)胎兒情況變化的一種手段。當(dāng)缺氧嚴(yán)重時，胎動則逐漸減弱，次數(shù)減少。孕婦可在妊娠28周開始，每天早、午、晚各計數(shù)1小時胎動，將3次胎動數(shù)的總和乘4，即為12小時的胎動數(shù)。在30次或以上，反映胎兒情況良好，如下降至1

11、0次以下，多數(shù)胎兒有宮內(nèi)缺氧，需及時到醫(yī)院就醫(yī)。,,（二）聽胎心,＜110次/分或＞160次/分為異常,（三） 胎兒電子監(jiān)測 1）胎心率的監(jiān)測: ① 胎心率基線（正常FHR：110-160bpm） 無胎動、無宮縮，10分鐘以上FHR的平均值； 心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm) 心動過緩（FHR<110bpm) FHR變異：FHR的周期性波動，包括：

12、擺動振幅：FHR上下擺動波的高度（正常10-25bpm） 擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù) （正常≥6次） 基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線 變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失,,,② 一過性胎心率變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又回復(fù)到基線水平。 無變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，

13、持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)； 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。 早期減速 變異減速 晚期減速,,,,,,,,,,,早期減速,,,,,,,,變異減速,,,,,,,,晚期減速,,,,,,,①無應(yīng)激試驗（Nonstress test，NST): 正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm， 　　　　持續(xù)時

14、間>15秒; 異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動時無胎心率加速 ②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。 OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心 率基線變異減少，胎動后無FHR增快。 OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚 期減速。,2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,（四）胎兒心電圖及彩

15、色超聲多普勒測定臍血的血流速度,（五）羊膜鏡檢查,,,,,,,,二、胎盤功能檢查,1.胎動 12小時＞10次為正常 2.測定孕婦尿中雌三醇值 3.胎心 4.測定孕婦血清胎盤生乳素。 5.測定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白 6.縮宮素激惹試驗（OCT） 7.陰道脫落細(xì)胞檢查 8.胎兒電子監(jiān)護(hù)儀B型超聲聯(lián)合生物物理監(jiān)測,,,,,,,,(四)胎兒成熟度檢查,1.正確推算妊娠周數(shù) 2.尺測恥上子宮長度及腹圍 3.B型超聲測胎頭雙頂

16、徑值 4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若該值>2, 提示胎兒肺成熟。 5.檢測羊水中肌酐值 6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值 7.檢測羊水中淀粉酶值 8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率,（五）胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷,1. 胎兒遺傳學(xué)檢查：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細(xì)胞；2. 胎兒影像學(xué)檢查：18-20周超聲檢查；3. 測定羊水中酶、蛋白4. 羊膜腔胎兒造影,妊娠期孕婦

17、的護(hù)理,1、掌握妊娠期孕婦的護(hù)理評估。2、熟悉妊娠期孕婦的護(hù)理診斷。3、掌握妊娠期孕婦的護(hù)理措施。,護(hù)理評估,健康史1、個人資料2、既往史3、月經(jīng)史4、孕產(chǎn)史5、家族史6、配偶健康狀況,心理-社會評估,對孕婦的評估對配偶的評估,營養(yǎng)評估,既往飲食習(xí)慣有無胃腸道疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病食物過敏史孕后飲食習(xí)慣的改變,高危因素評估,1.孕婦年齡〈18歲或〉35歲2.身高〈140cm，體重〈40kg或〉85kg3