棘突截骨潛行減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究答辯論

1、1,棘突截骨潛行減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究,導(dǎo)師 董建文 教授學(xué)生 劉 峻,2,研究目的,3,臨床應(yīng)用研究,評(píng)價(jià)棘突截骨經(jīng)椎板間孔潛行減壓術(shù)治療DLSS的療效，并對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)、近期療效進(jìn)行對(duì)比分析，從而證明該術(shù)式的臨床可行性和有效性。,4,基礎(chǔ)研究,通過對(duì)一側(cè)與兩側(cè)切開剝離骶棘肌入路手術(shù)后的棘上韌帶標(biāo)本進(jìn)行光鏡和電鏡觀察，從病理學(xué)上揭示兩種手術(shù)入路對(duì)棘上韌帶的影響，以期為臨床選擇最佳手

2、術(shù)入路提供依據(jù)。,5,臨床應(yīng)用研究,6,一、臨床資料與方法,7,（一）病例排除標(biāo)準(zhǔn),1. 有明顯手術(shù)禁忌證者 2. 有腰椎手術(shù)史者 3. 有腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)者 4. 有退變性滑脫且滑脫＞Ⅰ度者 5. 有退變性側(cè)凸且側(cè)凸＞20°者 6. 有發(fā)育性腰椎管狹窄者,骨性椎管中矢徑≤13mm,在過屈/過伸側(cè)位片上，腰椎椎體間相對(duì)水平位移＞3mm、角度位移＞10°,8,（二）一般資料,

3、本組共43例。 男24例，女19例； 年齡36～78歲，平均57歲； 病程1.5～22年，平均5.3年。,9,（三）手術(shù)步驟與方法,1. 體位和麻醉：,患者俯臥于脊柱手術(shù)支架上，采用硬膜外麻醉或全麻。,10,2.切口與顯露,取腰椎后正中切口。在下肢癥狀較重的一側(cè)，沿棘突旁切開腰背筋膜。骨膜下剝離骶棘肌和多裂肌，顯露病變節(jié)段一側(cè)的棘突、椎板和下關(guān)節(jié)突的內(nèi)后側(cè)。,11,在病變節(jié)段上端腰椎棘突的上3/4與下1/4交界處，切斷該棘突

4、。然后在病變節(jié)段下端脊椎棘突的上1/4與下3/4交界處切斷該棘突。再將病變節(jié)段的棘突從根部鏟斷。,棘突截骨的位置,12,通過斷端間隙，骨膜下剝離對(duì)側(cè)骶棘肌。將棘突-棘上韌帶-骶棘肌復(fù)合體推開，顯露術(shù)區(qū) 。,切斷棘突顯露對(duì)側(cè)椎板,13,3.經(jīng)椎板間孔潛行擴(kuò)大減壓,將狹窄節(jié)段上位椎板的下緣咬去2～4mm，然后切除黃韌帶。潛行咬除下位椎板上緣的腹側(cè)面和關(guān)節(jié)突前方的骨質(zhì)。如關(guān)節(jié)突顯著肥大并向椎管中線內(nèi)聚，可潛行咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，但不超過

5、關(guān)節(jié)面的1/3。,14,接著再潛行擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管。向中間牽開神經(jīng)根及硬膜囊探查，如有椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，則將其髓核摘除；如椎體后緣有骨贅，直視下將其切除。病變節(jié)段全段硬脊膜膨起并恢復(fù)搏動(dòng)以及牽動(dòng)神經(jīng)根有1cm左右的活動(dòng)度是減壓充分的標(biāo)志。,15,定位、定量有限減壓,傳統(tǒng)的全椎板切除減壓,16,4.腰椎后部結(jié)構(gòu)重建、關(guān)閉切口,減壓完成后，冰鹽水沖洗，徹底止血。將切斷的棘突打孔，然后使骨-韌帶-肌肉復(fù)合體復(fù)位，用雙10號(hào)絲線固定

6、棘突。留置引流管，將切斷的多裂肌短腱縫回棘突下緣與棘間韌帶移行部的原止點(diǎn)處?？p合腰背筋膜，關(guān)閉切口。,棘突和多裂肌止點(diǎn)重建,17,5.術(shù)后處理,術(shù)后行負(fù)壓引流36～48小時(shí)。臥床行下肢主動(dòng)伸直抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4周后配戴皮革腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后6周去腰圍，鍛煉腰背肌力量。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常生活。,18,（四）療效評(píng)價(jià)方法,采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(15分法)評(píng)分 。,1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),2.療效評(píng)定方法,評(píng)

7、分后計(jì)算改善率。改善率在75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。計(jì)算改善率時(shí)，不計(jì)入第Ⅲ項(xiàng)分值。,19,日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（15點(diǎn)法）,20,3.術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效對(duì)比方法,按照自身對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)術(shù)后12個(gè)月和48個(gè)月時(shí)的改善率進(jìn)行成對(duì)資料均數(shù)的ｔ檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有顯著性意義。,21,四、結(jié) 果,22,（一）手術(shù)出血量,術(shù)中出血120～1300ml，平均 出血量320

8、ml。 術(shù)中有18例輸血，輸血量 200～800ml,平均310ml。,23,（二）手術(shù)并發(fā)癥,(1)神經(jīng)根、馬尾損傷：無(wú)。(2)硬脊膜撕裂：無(wú)。(3)關(guān)節(jié)突骨折：無(wú)。(4)椎板劈裂：無(wú)。,1.術(shù)中并發(fā)癥,24,2.術(shù)后并發(fā)癥,(1)切口淺表感染：有3例出現(xiàn)刀口及周圍皮膚輕度紅、熱，捫之無(wú)明顯波動(dòng)感。經(jīng)抗生素治療7～10天，均治愈。(2)椎間隙感染：無(wú)。 (3)腰椎不穩(wěn)：術(shù)后12個(gè)月和48個(gè)月復(fù)查時(shí)

9、攝腰椎過伸/過屈側(cè)位片，未發(fā)現(xiàn)一例有腰椎不穩(wěn)征象。,25,（三）棘突截骨術(shù)后愈合情況,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，手術(shù)區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛，攝腰椎X線側(cè)位片示棘突斷端間有連續(xù)骨痂通過。 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)攝腰椎X線側(cè)位片示棘突骨折線已消失。,26,（四）療效,術(shù)后12和48個(gè)月時(shí)復(fù)查顯示優(yōu)良率均為100%,27,兩次復(fù)查的積分和改善率無(wú)顯著性差異(P＞0.05),手術(shù)前后平均積分和改善率,28,五、結(jié) 論,29,本術(shù)式治療DLS

10、S，減壓徹底、有效，近期療效滿意；能保持脊柱穩(wěn)定性，防止形成新的壓迫，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。經(jīng)棘突截骨入路顯露清楚、操作方便，有利于棘上韌帶和骶棘肌的保護(hù)。術(shù)后重建多裂肌止點(diǎn)，有利于恢復(fù)脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)確的定性、定量、定位診斷是手術(shù)成功的前提。,30,基 礎(chǔ) 研 究,31,一、標(biāo)本來(lái)源,32,兩側(cè)剝離骶棘肌的棘上韌帶標(biāo)本 在腰椎骨折內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí)，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，26～30

11、歲，無(wú)截癱。內(nèi)固定置入與取出兩次手術(shù)間隔1～1.5年。 一側(cè)剝離骶棘肌的棘上韌帶標(biāo)本 在腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)時(shí)，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，28～36歲。兩次手術(shù)間隔1～1.5年。第一次手術(shù)剝離側(cè)不分左右。,33,二、病理學(xué)觀察結(jié)果,34,（一）光鏡觀察結(jié)果,兩側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，排列不規(guī)則，呈柵欄狀，并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,一側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶的間質(zhì)中血管壁較

12、薄，內(nèi)皮細(xì)胞光滑，排列規(guī)則。,35,兩側(cè)剝離術(shù)后，棘上韌帶膠原纖維排列紊亂，呈棉絮狀，并有玻璃樣變。,一側(cè)剝離術(shù)后，韌帶膠原纖維排列緊密、均勻，呈波浪狀，纖維母細(xì)胞較少。,36,（二）電鏡觀察結(jié)果,兩側(cè)剝離后的韌帶成纖維細(xì)胞核異染色質(zhì)凝聚、超邊，常染色質(zhì)減少，胞漿內(nèi)顆粒增多，膠原纖維排列基本一致，但有的部分變細(xì)，并有斷裂或缺失。,透射電鏡,一側(cè)剝離后的韌帶 成纖維細(xì)胞（橫切面）細(xì)胞核常染色質(zhì)排列整齊，顆粒大小均勻一致，電子密度正常，無(wú)缺

13、失或空泡。,37,一側(cè)剝離后膠原纖維排列整齊，電子密度一致。,兩側(cè)剝離后的膠原纖維排列紊亂，電子密度高低不一。,透射電鏡,電鏡觀察結(jié)果,38,一側(cè)剝離后，細(xì)胞核大小正常，胞漿膜完整，膜面清楚無(wú)漏出。,兩側(cè)剝離后，細(xì)胞外有纖維包繞。,掃描電鏡,電鏡觀察結(jié)果,39,一側(cè)剝離后，膠原纖維排列整齊、電子密度一致，無(wú)明顯紊亂或斷裂。,兩側(cè)剝離后，膠原纖維排列紊亂，粗細(xì)不均，并有分支。,掃描電鏡,電鏡觀察結(jié)果,40,三、結(jié) 論,41,兩側(cè)切開剝離骶

14、棘肌將破壞棘上韌帶的血供，術(shù)后韌帶組織發(fā)生明顯的缺血變性；而一側(cè)剝離骶棘肌可保留棘上韌帶一側(cè)的血供，術(shù)后不發(fā)生明顯的缺血變性。單側(cè)切開骶棘肌、棘突截骨入路可較好地保護(hù)棘上韌帶的血供，免于發(fā)生缺血變性，使其保持良好的力學(xué)性能，較傳統(tǒng)的腰椎后側(cè)入路有明顯的優(yōu)越性。本觀察從病理學(xué)上證明了改革傳統(tǒng)后側(cè)手術(shù)入路的必要性。,42,討 論,43,一、DLSS的現(xiàn)代概念,44,退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）的現(xiàn)代概念是腰椎椎管、神經(jīng)根管因退行性變

15、，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀。其中不包括單純椎間盤突出及占位性病變，如感染、腫瘤。 與傳統(tǒng)概念相比較，現(xiàn)代概念強(qiáng)調(diào)以下三方面：(1)神經(jīng)根管狹窄的概念；(2)構(gòu)成椎管的軟組織在病程變化中的作用和神經(jīng)以外因素（血管）的作用；(3)由于退變因素導(dǎo)致椎管狹窄的同時(shí)可合并下腰椎穩(wěn)定性喪失。,45,二、DLSS的病理基礎(chǔ),46,腰椎退行性改變是

16、腰椎管狹窄的病理基礎(chǔ)，主要包括以下方面： 1. 椎間盤病理性改變 2. 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變 3. 黃韌帶變性、增生 4. 馬尾神經(jīng)松弛 5. 多節(jié)段病變 6. 退變性椎體滑脫,47,三、廣泛減壓存在的問題,48,腰椎不穩(wěn),全椎板切除,棘突和棘上韌帶切除,關(guān)節(jié)突切除＞1/3,椎管再狹窄,椎板切除膜形成,椎板再生,49,四、有限化減壓的病理學(xué)依據(jù),50,DLSS的病理基礎(chǔ)是椎間盤膨（突）出、關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚、黃韌

17、帶增厚。這些結(jié)構(gòu)均位于椎間附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并無(wú)明顯狹窄，所以手術(shù)中需要對(duì)椎管進(jìn)行減壓和成形的部位僅局限在椎間隙附近的一段椎管中。有限化減壓是有針對(duì)性地減壓，切除真正引起椎管狹窄的致壓物，使椎板切除減小到最小的范圍。,51,五、改變手術(shù)入路的臨床意義,52,減少對(duì)棘上和棘間韌帶血供的破壞 ，避免其發(fā)生缺血變性，從而保持韌帶的力學(xué)性能。增大手術(shù)操作空間，減少對(duì)關(guān)節(jié)突的損傷，避免發(fā)生腰椎不穩(wěn)和骶棘肌去神經(jīng)化。

18、既有利于充分減壓，又有利于保護(hù)腰椎的靜力和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,53,六、術(shù)式評(píng)價(jià),54,(一)術(shù)式特點(diǎn),減壓充分、可靠。最大限度保持了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效地保持了腰椎減壓節(jié)段的穩(wěn)定性。手術(shù)遺留死腔小，避免了醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生。操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不需特殊器械，多節(jié)段減壓省時(shí)。,55,(二)適應(yīng)證及禁忌證,本術(shù)式除用于治療退變性腰椎管狹窄癥外，還可用于腰椎間盤中央型突出鈣化和黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥。對(duì)于較嚴(yán)重的發(fā)育性腰椎

19、管狹窄癥，只有廣泛切除椎板才能徹底減壓，故不能采用本術(shù)式。當(dāng)患者有以下情形之一時(shí)，需在減壓后行融合術(shù)，故也不宜采用本術(shù)式：(1)有腰椎手術(shù)史；(2)有腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)；(3)有退變性滑脫且＞Ⅰ度；(4)有退變性側(cè)凸且＞20°。,56,(三)應(yīng)注意的問題,必須嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，否則無(wú)法取得理想的治療效果。術(shù)前準(zhǔn)確的定性、定量、定位診斷是減壓成功的前提。術(shù)中既不要漏掉狹窄部位，也不要隨意擴(kuò)大減壓范圍。骶棘肌剝離的范

20、圍不要超過小關(guān)節(jié)中線。應(yīng)用薄而快的弧形骨刀截?cái)嗉?，防止骨質(zhì)劈裂。不要在棘突間切斷棘上和棘間韌帶，因韌帶只能以瘢痕愈合的方式重新連接，而瘢痕的力學(xué)強(qiáng)度較正常韌帶小。對(duì)于椎間盤膨出，在能充分減壓的前提下盡量不要摘除髓核，避免加速腰椎退變。關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，還可向術(shù)區(qū)噴灑生物蛋白膠以減少術(shù)后出血。,57,結(jié) 語(yǔ),58,本研究根據(jù)DLSS致壓物主要位于椎間平面附近的病理特點(diǎn)，采用棘突截骨經(jīng)椎板間孔潛行減壓術(shù)治療該病，取得

21、了良好的近期與遠(yuǎn)期療效。臨床應(yīng)用表明，該術(shù)式既可達(dá)到充分減壓的目的，又有效地保持了腰椎的穩(wěn)定性、避免了醫(yī)源性狹窄。病理學(xué)對(duì)比觀察表明，兩側(cè)剝離骶棘肌術(shù)后，棘上韌帶發(fā)生明顯的缺血變性；而一側(cè)剝離骶棘肌術(shù)后，棘上韌帶不發(fā)生缺血變性。 臨床與基礎(chǔ)研究證明，對(duì)傳統(tǒng)的腰椎后側(cè)入路進(jìn)行改革不僅是必要的，而且是可行的。本研究并未與其它術(shù)式進(jìn)行對(duì)比觀察，故未進(jìn)行不同術(shù)式的對(duì)比評(píng)價(jià)。,59,本文是在導(dǎo)師董建文教授的悉心指導(dǎo)下完成的。