疑難病例討論中血糖相關(guān)問題解答

1、疑難病例討論中糖尿病相關(guān)問題解答,內(nèi)分泌科劉良紅,,,,,問題一（1）：這個(gè)問題會(huì)發(fā)生在我們身邊嗎？,,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,定義：DKA是由于各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足和/或升糖激素不適當(dāng)升高導(dǎo)致的糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終引起以高血糖、高血酮、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為主要變現(xiàn)的臨床綜合征。是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一。,發(fā)病機(jī)制與病理生理

2、,胰島素 升糖激素,,,,血糖高但利用障礙,,,脂肪動(dòng)員,,,游離脂肪酸,,,丙酮、乙酰乙酸β羥丁酸,,pH正常：酮癥pH<7.35：酮癥 酸中毒,,血漿滲透壓滲透性利尿,,,嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂,,,周圍循環(huán)衰竭、腎衰竭、中樞神經(jīng)功能障礙等,血磷,,,2，3－二磷酸甘油,,,攜氧系統(tǒng)功能異常,,臨床表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿 尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性血

3、 血糖多數(shù)為16.7~33.3mmol/L，血酮體升高。CO2 結(jié)合力降低，輕者為13.5~18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，PCO2 降低，PH＜7.35，BE負(fù)值增大，陰離子間隙增大；血鉀正常或偏低，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常升高，血清淀粉酶升高可見于40%~75%的患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，即使無合并感染的患者，也可達(dá)10X109/L，中性粒細(xì)胞比例升高。,DKA的治療要點(diǎn),護(hù)理重點(diǎn),問題

4、一（2）：DKA患者應(yīng)如何補(bǔ)液？,補(bǔ)液：通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)。如無心力衰竭，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從第2-6小時(shí)約輸入1000-2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml，可同時(shí)開始胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液的速度在頭2小時(shí)約500-10

5、00ml，胃腸道補(bǔ)液量可占輸入量的1/3~1/2。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。,問題三：病情演變（三）中患者發(fā)生了什么情況，什么原因？,DKA患者快速補(bǔ)液的利與弊？,脫水可使有效容量下降，造成嚴(yán)重危害，甚至死亡；故快速補(bǔ)液恢復(fù)充足的組織灌注是搶救DKA最關(guān)鍵的治療措施。,但年老心血管功能差者快速補(bǔ)液時(shí)有發(fā)生急性左心衰的危險(xiǎn)！??！,DKA合并心功能不全患者補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)參考,如何調(diào)節(jié)補(bǔ)液

6、量及速度？,建議：開放兩路靜脈通道，但須根據(jù)患者血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、CVP（無條件者可以PVP替代），同時(shí)結(jié)合血漿腦鈉肽（BNP）等調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速度。,附：外周靜脈壓測定方法,問題一（2）：DKA患者應(yīng)如何應(yīng)用胰島素？——靜脈應(yīng)用胰島素期間的血糖管理,2.1.2 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,,,心功能不全患者胰島素治療期間更易出現(xiàn)低血糖?。。?問題四：患者血糖升高的原因是什么？,維持血糖穩(wěn)定的因素,,,糖尿病皮質(zhì)激素與高血糖,