紫外線光療科普知

1、光療藥浴科普知識,主講：李浩,,光療:是利用人工光源或日光輻射能量治療疾病的方法！ 光是一種電磁波，具有一定的波長和頻率，,,紫外線為不可見光線，位于可見紫色光之外，波長范圍在180~400nm之間，利用紫外線照射人體治療疾病的方法稱為紫外線療法。以生物學(xué)特性分為長波紫外線（UVA 320~400nm)中波（UVB 280~320nm)短波（UVC180~280nm),目前我們用的是中波紫外線在20世紀八十年代未出現(xiàn)的窄波UVB,即N

2、BUVB.指波長在310~315nm，峰值311nm是非常純的中波紫外線，通過高工藝除去了不必要的雜光避開了DNA吸收峰值（265nm)安全可靠，已被國內(nèi)外臨床普遍證實次波段對銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹，有顯著效果。,2.紫外線的作用,紅斑作用色素沉著作用殺菌作用（254~357殺菌作用最強）免疫學(xué)作用.鎮(zhèn)痛作用脫敏作用抗佝僂病作用促進組織的修復(fù),,,紫外線的適應(yīng)癥,1、化膿性皮膚病 丹毒、類丹毒、毛囊炎、痤瘡、慢性潰

3、瘍等。2、瘙癢性皮膚病 肛門瘙癢、女陰瘙癢、扁平苔蘚、慢性濕疹等。3、玫瑰糠疹、尋常型銀屑病（冬季型）、斑禿、男型禿發(fā)、白癜風(fēng)、帶狀皰疹、花斑癬、硬皮病、凍瘡等。,紫外線的禁忌癥,1、12歲以下或老年體弱者。2、光敏性皮膚病如紅斑狼瘡、著色性干皮病、夏令水泡病、日光性皮炎、色素沉著斑（雀斑、黃褐斑）等。3、急性濕疹、紅皮病、剝脫性皮炎、進行期或夏季銀屑病、過敏性皮膚病等。4、嚴重的內(nèi)臟疾患如心肝腎功能不全、肺結(jié)核、甲

4、狀腺功能亢進、糖尿病、全身性傳染病、惡性腫瘤等。5、惡性黑素瘤或有黑素瘤病史者。6、妊娠7、外用光感性物質(zhì)后，如涂用伊紅、煤焦油，接觸瀝青或食用藜科植物、蕎麥以及服用磺胺類等光感性藥物后。,紫外線在疾病方面的治療劑量,銀屑病治療劑量1、根據(jù)皮膚類型制定劑量，或測定的最小紅斑量（MED)2、劑量原則： 皮膚微紅，維持原有劑量繼續(xù)治療 皮膚呈紅色，停止治療一次，隔日再次治療時重復(fù)上一次劑量 皮膚無反應(yīng)

5、時應(yīng)在上次劑量的基礎(chǔ)上加20%~40% 治療間隔時間在3天以內(nèi)，每次增加10% 4~7天—維持原劑量 1~2周—在原劑量的基礎(chǔ)上減少25% 2~3周—在原劑量的基礎(chǔ)上減少50% 3~4周—從頭開始3、一個療程15~20次，一個療程的MED不應(yīng)超過4MED，醫(yī)生特殊要求除外。,,白癜風(fēng)的治療劑量1、起始量均為0.2焦每平方厘米；通常每周二次2、再次治療詢問患者前晚皮膚紅斑和刺痛情況并

6、記錄。3、如果皮膚呈紅色或微紅，減少10%4、如果前次治療后白癜風(fēng)皮損部位曾出現(xiàn)紅斑，當(dāng)天紅斑消退，維持原劑量。5、一般照射劑量不超過8焦每平方厘米。6、隨后的治療中，單次光療間隔時間與劑量調(diào)整的方式為 4~7天—維持原劑量 1~2周—在原劑量基礎(chǔ)上減少50% 3~4周—從頭開始,311nm窄譜UVB紫外線的生物學(xué)效應(yīng)及應(yīng)用,紫外線光療是銀屑病等皮膚病治療的重要方法之一，紫外線的波長選擇對于銀屑病的

7、光療效果具有重要意義，臨床中應(yīng)用最廣泛的是長波紫外線(UVA)和中波紫外線(UVB)，其中UVB波長為320nm～290nm，是紫外線生物學(xué)活性中最活躍的部分。研究發(fā)現(xiàn)310nm左右的紫外線對銀屑病的治療效果最佳，紅斑效應(yīng)相對較小，合用UVA或UVB并不能增強其療效，而且更容易產(chǎn)生紅斑效應(yīng)，因此濾除其他波長紫外線所產(chǎn)生的波長為311nm左右的窄譜中波紫外線(narrow band UVB，NB-UVB)得以產(chǎn)生并廣泛應(yīng)用于皮膚病的治療。

8、現(xiàn)對窄譜中波紫外線的生物學(xué)效應(yīng)及在臨床上的應(yīng)用進行綜述。,一、NB-UVB的生物學(xué)效應(yīng),(一)誘導(dǎo)Ｔ細胞凋亡：Ozawa等讓銀屑病患者雙側(cè)對比照射312nmNB-UVB與UVB，照射前后皮損取材后行免疫組化染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NB-UVB照射后患者表皮、真皮中CD3細胞計數(shù)減少，同UVB相比差異有顯著性；同時取患者照射前后皮損加入滅活血清形成懸液，經(jīng)流式細胞儀檢測CD3細胞數(shù)目及凋亡細胞數(shù)目，其結(jié)果同免疫組化得到的結(jié)果相似；健康志愿者靜脈血經(jīng)

9、體外對比照射后也得到相一致的結(jié)果。該研究指出NB-UVB對銀屑病的良好療效在于誘導(dǎo)Ｔ細胞凋亡，NB-UVB的這種細胞毒性在于它單一性強，能夠透達真皮并能在不導(dǎo)致皮膚灼傷的情況下釋放出更多的能量。    (二)對朗格漢斯細胞的影響：NB-UVB照射小鼠后不能使其耳部接觸性皮炎得到明顯改善，也不能引起朗格漢斯細胞向引流淋巴結(jié)遷移，UVB照射后則得到相反的結(jié)果，該研究認為NB-UVB對小鼠朗格漢斯細胞的遷移無明

10、顯作用。但NB-UVB對銀屑病、特應(yīng)性皮炎等良好的療效提示：朗格漢斯細胞抗原呈遞細胞功能受到抑制是一重要因素，這種抑制并不完全表現(xiàn)為皮膚中朗格漢斯細胞數(shù)目減少，更重要的是朗格漢斯細胞骨架和形態(tài)的改變以及表面標志的喪失。,,(三)對尿刊酸的影響：尿刊酸是皮膚中的主要光線受體，天然以反式尿刊酸存在，經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)轫樖侥蚩?。銀屑病患者照射NB-UVB后順式尿刊酸增加，而總尿刊酸含量無明顯變化，同時發(fā)現(xiàn)ＮＫ細胞活性明顯降低；體外實驗發(fā)現(xiàn)

11、順式尿刊酸能降低ＮＫ細胞活性，且具有劑量依賴性，反式尿刊酸則無此作用。因此推測NB-UVB使皮膚中順式尿刊酸增加，導(dǎo)致ＮＫ細胞活性降低，但順式尿刊酸的靶細胞不僅是ＮＫ細胞，還包括Ｔｓ細胞等。    (四)對細胞因子的作用：Jones等將銀屑病患者分組，分別照射NB-UVB與UVB，收集患者治療前后外周血，經(jīng)植物血凝素刺激單核細胞增殖后檢測細胞因子變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UVB對淋巴細胞增殖無明顯影響，而且白介素(I

12、L)-2、IL-10、干擾素-γ亦無明顯變化。相反NB-UVB明顯抑制淋巴細胞增殖，1周后IL-2、IL-10、干擾素-γ明顯降低，4周后變化更為明顯。這些細胞因子的下調(diào)分別對炎癥性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生和嚴重程度產(chǎn)生重要影響。    (五)對黑素細胞的影響：紫外線照射正常皮膚可使局部皮膚產(chǎn)生色素沉著，其機理包括黑素由還原態(tài)變?yōu)檠趸瘧B(tài)以及新黑素的產(chǎn)生，色素沉著的主要波段為350nm。NB-UVB對白癜

13、風(fēng)有明顯的治療作用，但其機理仍不清楚，推測是產(chǎn)生的多種細胞因子包括IL-1、腫瘤壞死因子-α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘多巴胺陰性的無色素黑素細胞增殖、產(chǎn)生黑素并移行到色素脫失部位致色素恢復(fù)，同時NB-UVB的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素細胞免遭破壞也是其重要原因。,,(六)紅斑效應(yīng)：紅斑效應(yīng)是機體經(jīng)光線照射后發(fā)生的一種反應(yīng)，最容易引起紅斑效應(yīng)的波段為300nm左右，擴微血管物質(zhì)以及自由基的產(chǎn)生所造成的損傷是紅斑效應(yīng)形成的主要原因，紅斑

14、效應(yīng)的病理改變一般發(fā)生在血管豐富的真皮乳頭層。在健康志愿者背部測得的NB-UVB的最小紅斑量是UVB的4倍左右，說明NB-UVB更不容易發(fā)生紅斑效應(yīng)，這一特性保證了治療時可以使用更高的照射劑量，從而獲得更好的療效。有學(xué)者報告了7例銀屑病患者經(jīng)NB-UVB光療后出現(xiàn)照射部位無癥狀性水皰，但病理結(jié)果顯示水皰均發(fā)生于表皮基底層，真皮炎癥則很輕微，與通常所指的紅斑效應(yīng)不同。  (七)致癌性：紫外線能夠?qū)е缕つw腫瘤特別是鱗癌的發(fā)生，長

15、期慢性照射所引起的DNA突變、基因突變、癌基因激活以及免疫抑制所造成的清除障礙是其主要原因。DNA的吸收峰值為265nm左右，而NB-UVB則避開了DNA的吸收峰，即不易引起DNA突變，從而降低其致癌性。然而NB-UVB直接誘導(dǎo)Ｔ細胞凋亡，并且使皮膚中順式尿刊酸增加，導(dǎo)致ＮＫ細胞活性降低，降低機體的免疫監(jiān)視功能，因而其致癌作用也可能相應(yīng)增加。在無毛小鼠身上分別使用最小紅斑量照射時，NB-UVB和UVB均在18周內(nèi)使小鼠全部致癌，且NB-

16、UVB所用時間更短，然而由于NB-UVB的最小紅斑量更大，小鼠所接受的相應(yīng)照射劑量也高得多，該研究指出NB-UVB的致癌性值得認真考慮。目前尚無NB-UVB與人體腫瘤的相關(guān)報道，從臨床應(yīng)用情況來看應(yīng)該是安全的。,二、NB-UVB的臨床應(yīng)用,(一)銀屑?。篘B-UVB產(chǎn)生的最初目的就是治療銀屑病，治療方法的不斷改進也使其療效進一步提高。    1.單獨應(yīng)用：最初的資料顯示每周照射2次的有效率分別為92%(斑

17、塊狀)和100%(點滴狀)，平均治療時間為6.6周，平均復(fù)發(fā)時間為12周，38%的患者在1年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，對比UVB顯示出非常好的療效。另一項關(guān)于NB-UVB和UVB的隨機自身對照試驗表明：NB-UVB對尋常型銀屑病臨床治愈率為818%，而UVB則為91%，在NB-UVB照射側(cè)取材行角蛋白-16染色示75%陰性，而UVB側(cè)均為陽性，說明NB-UVB更易使角化異常發(fā)生逆轉(zhuǎn)，顯示更佳的療效。    2.與其他治

18、療方法聯(lián)用：曾經(jīng)有NB-UVB與UVA或UVB聯(lián)用的報道，但效果不佳，NB-UVB的特點就是濾除其他波長光線，保持其單一性，聯(lián)用其他光線則破壞其特點，故目前研究多傾向與藥物聯(lián)用?？诜?-甲氧補骨脂素后再照射UVA和NB-UVB，比較其療效后發(fā)現(xiàn)NB-UVB更容易導(dǎo)致紅斑效應(yīng)和色素沉著作用，同時療效也更優(yōu)。也有研究表明NB-UVB和極限劑量卡泊三醇油劑聯(lián)用對斑塊狀銀屑病取得了很好的效果，除了輕微血磷升高外未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。其他還有聯(lián)用地蒽

19、酚、他扎羅汀等的報道。,,3.照射劑量的選擇：NB-UVB的副作用包括紅斑效應(yīng)和致癌性等，因此照射劑量必須在紅斑效應(yīng)和療效之間達到平衡，同時要考慮長期照射發(fā)生腫瘤的可能性。Ozawa等以最小紅斑量開始，每日遞增15%，直到皮損消退停止治療。Hofer等采用近紅斑量(70%最小紅斑量)和遠紅斑量(30%最小紅斑量)分別照射11例患者兩側(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近紅斑量取得療效較快，遠紅斑量累積劑量較低，但兩者最終的療效相當(dāng)。  &

20、#160; 4.治療頻率選擇：目前所報道的治療頻率從每天1次至每周1次不等，最常用的是每周2～3次。Dawe等比較了每周3次和5次治療斑塊狀銀屑病的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周照射3次取得療效的時間明顯較每周照射5次短，所用的照射劑量也明顯較少，說明每周照射3次效果更為明顯。,(二)特應(yīng)性皮炎：1993年NB-UVB開始應(yīng)用于成人難治性特應(yīng)性皮炎的治療，以后相繼有這方面的報道出現(xiàn)。Brazzelli等聯(lián)合使用環(huán)孢素和小劑量NB-UVB取得了很好的

21、效果。Reynolds等比較了NB-UVB和UVA及日光燈的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NB-UVB有效率為59%，明顯優(yōu)于UVA組和日光燈組。以上報告由于實驗和統(tǒng)計方法上的差異，所取得的療效也不盡相同，但NB-UVB對特應(yīng)性皮炎的療效是肯定的。    (三)白癜風(fēng)：Njoo等對51例兒童泛發(fā)型白癜風(fēng)采用NB-UVB治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)53%患兒有75%以上皮損恢復(fù)，80%患兒皮損無擴大，患兒的生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高，副作用非

22、常輕微。Scherschun等選擇了11例白癜風(fēng)患者，包括局限型、節(jié)段型及泛發(fā)型患者，結(jié)果7例患者完成了1年試驗，其中5例有75%以上皮損恢復(fù)，2例有50%左右皮損恢復(fù)，其余4例患者由于時間原因未能完成試驗，該結(jié)果也充分肯定了NB-UVB對白癜風(fēng)的療效?？诜?-甲氧補骨脂素后再照射UVA和NB-UVB，發(fā)現(xiàn)NB-UVB更容易發(fā)生紅斑效應(yīng)、色素沉著[11]，提示NB-UVB和8-甲氧補骨脂素聯(lián)用對白癜風(fēng)的療效值得研究。,,(四)其他疾?。?/p>