藥物不良反應總結2013年度

1、2013年度藥物嚴重不良反應分析,主講人：楊卉,2013年我院不良反應統(tǒng)計,嚴重不良反應 3例（新的嚴重不良反應 1例， 2例死亡）新的一般不良反應 3例2012年11月21日--- 2013年11月15日共上報不良反應共180例,新的嚴重不良反應 1例,患者，女， 28 歲，漢，于2013-05-16日因肝硬化腹水入我院腹腔鏡科治療，下午醫(yī)師對癥治療給予還原性谷胱苷肽 1.8g

2、0;+5%葡萄糖注射液250ml  ivgtt qd ,18：00點，患者靜脈滴注還原性谷胱苷肽30ml 左右時，首先出現(xiàn)下頜角至頸部的腫大、接著出現(xiàn)胸悶、氣憋、呼吸困難癥狀，醫(yī)囑立即停藥、給予吸氧、同時予地塞米松5mg 入壺，密切監(jiān)測生命體征，觀病情變化，5分鐘后患者漸緩解。因其后幾天仍在應用同批號的5%葡萄糖注射液，未出現(xiàn)類似不適，故基本排除溶媒的影響。,不良反應可疑藥品情

3、況,注射用還原型谷胱甘肽國藥準字H20030001商品名：綠汀諾 批號：1301294用法用量：1.8 克/ 1日 1次 山東綠葉制藥有限公司2013-05-16,還原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）,還原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）是含有巰基(SH)的三肽類化合物，在人體內具有活化氧化還原系統(tǒng)，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。 本品參與體內三羧酸循環(huán)和糖代謝，促進體

4、內產生高能量，起到輔酶作用。用于酒精、病毒、藥物及其他化學物質導致的肝損傷的輔助治療；用于電離射線所致治療性損傷的輔助治療；用于各種低氧血癥的輔助治療。,還原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）,主要不良反應：偶見臉色蒼白，血壓下降，脈搏異常等類過敏癥狀；偶見皮疹等過敏癥狀；偶有食欲不振、惡心、嘔吐．胃痛等消化道癥狀及注射局部輕度疼痛癥狀。,不良反應-----分析,1、患者應用還原型谷胱甘肽是首次應用，且在當日屬第

5、一步應用，可排除其他藥物和原因的干擾；因不良反應發(fā)生后后幾天患者仍在應用同批號的5%葡萄糖注射液，未出現(xiàn)類似不良反應，故基本排除溶媒的影響。,不良反應----分析,2、過敏反應是指已免疫的機體在再次接受相同物質的刺激時所發(fā)生的反應，是指由于外來的抗原物質與體內特異性抗體結合后由肥大細胞、嗜堿粒細胞釋放大量過敏介質而造成的一組臨床癥侯群，主要表現(xiàn)為局部血管擴張，血管通透性增高，器官平滑肌收縮以及腺體分泌增強等。此例患者則出現(xiàn)了頸后局部淋巴

6、、血管擴張兼喉頭水腫引起的呼吸困難。,還原型谷胱甘肽（Reduced Glutathione）相關文獻查詢,查找文獻，未見對此藥相關不良反應的報導，因其引起的這例不良反應發(fā)生迅猛、短時間內窒息、危及生命，如果搶救不及時是很危險的, 希望引起注意。,嚴重不良反應2---致死第1例,患者,女,75歲,既往體健；無食品藥品過敏史，患者于4年前無意間發(fā)現(xiàn)右乳外側有一黃豆大小腫塊，伴有疼痛，為針扎樣疼痛，呈間斷性，可自行緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，偶感頭

7、暈、惡心，無腹痛、腹瀉，無全身乏力。未予重視，未行任何診療措施。半月前患者自行用酒精揉搓，致腫物表面皮膚破潰，無血性分泌物。,嚴重不良反應2-----致死第1例,2013年07月就診于我省紅十字醫(yī)院，行乳腺彩超示;右側胸壁皮膚破潰處低回聲包塊（1.0*1.2cm）；皮膚表面紅腫，無血性分泌物溢出，質地硬，表面光滑，活動度可，與周圍組織界限清，壓痛陰性。我院門診行腫物針吸示：成片增生導管上皮細胞，部分粘液球，請術中送冰凍除外腺樣來源癌。

8、2013年07月08日因＂發(fā)現(xiàn)右乳腫物4年，伴皮膚破潰半月＂以“右乳癌？”收住我院乳甲科。,嚴重不良反應2-----發(fā)生過程,2013年07月09日12：20行胸部CT檢查，檢查前將碘普羅胺（300）注射液70ml 快速（30秒內）高壓靜推入靜脈血管，患者先現(xiàn)咳嗽、面色蒼白，旋即呼吸困難、胸悶氣憋，我CT室的護師立即靜推地塞米松10mg,予吸氧，未見緩解，患者全身青紫、暈厥，急診醫(yī)師趕到立即予非那根20mg、氫化可的松50m

9、g靜推，同時送往EICU搶救。,2013年07月09日12:35:00 EICU辦公室搶救的經(jīng)過及措施： 患者血壓 48/20mmhg，神志不清，紫紺貌，嘆息樣呼吸，約10次/分，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約4mm，對光反射消失，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率20次/分，律不齊，立即給予胸外心臟按壓，付腎2mg，阿托品2mg分次靜推，氣管插管呼吸機輔助呼吸，約2min后心率升至120次/分，血壓升至120/50

10、mmhg。搶救結果：成功 。,嚴重不良反應2----搶救過程,2013年07月09日15:23患者因呼吸急促，頻率為40次/分，血氧飽和度進行性下降為70%，EICU行氣管插管術及呼吸機輔助呼吸后血氧飽和度上升為96%，潮氣量500ml,吸入氧濃度60%。      其后幾天EICU醫(yī)師對患者進行全力搶救，但患者高齡，終因凝血功能異常、呼吸衰竭于2013年07月15日

11、0; 00:27 自動出院，回家不久死亡。,嚴重不良反應2-----,批準文號：國藥準字J20100030商品名稱：優(yōu)維顯通用名稱：碘普羅胺注射液生產廠家：拜耳先靈醫(yī)藥保健股份有限公司（德國）生產批號：956A,嚴重不良反應2-----分析,美國每年有600人死于抗生素過敏性休克、500人死于放射造影劑誘發(fā)的過敏性休克。碘普羅胺是一種非離子型造影劑,其引起的一般不良反應有：惡心 嘔吐 痛感和全身的熱感 嚴

12、重的威脅生命 甚至致死的不良反應罕見（<1/1000）其中嚴重不良反應是由組胺、緩激肽等誘導的1型超敏反應，但在多數(shù)病例中,IgE呈陰性[1]，其發(fā)生是不可預測的，且與劑量無關，屬于B型不良反應,分析----,碘普羅胺注射液說明書中一方面指出對含碘對比劑過敏者禁用，潛在指出應進行碘過敏試驗，另一方面說用小劑量對比劑做過敏試驗沒有預測價值，過敏試驗本身偶爾也會引起嚴重和甚至致命的過敏反應,暗指不應做碘過敏試驗卻又不明確指出無需做過敏

13、試驗，這就產生了碘過敏試驗的悖論，引發(fā)了前后自相矛盾的說法 [3]，給醫(yī)院的醫(yī)療行為埋下了風險與隱患。,分析----,有文獻報道[4]，碘過敏試驗假陽性率和假陰性率甚高，過敏試驗對其不良反應無明顯預測價值；邰新麗等[5]對30例碘普羅胺注射劑所致的過敏性休克患者進行分析，其中有4例死亡，死亡率達13%；有青霉素過敏史2例，其應用過敏史的排除率6.7%；過敏性休克患者術前碘過敏試驗8例為陰性，其余不詳，故碘過敏試驗的誤差率至少達26.7%

14、；,應該怎么做？----,目前對非離子型造影劑預防用藥的意義尚有爭論。歐洲泌尿生殖放射學會在造影劑反應預防指南(2001年)中指出糖皮質激素應在造影前至少6h使用[6],否則無效。不過, 對于使用低滲對比劑的患者, 即便用了預防性藥物,嚴重威脅生命甚至致死的反應仍然可能發(fā)生[6,7]。,應該怎么做？----,對于碘普羅胺的嚴重不良反應應予高度重視, 積極采取預防措施診斷和處理。建議：1、造影前仔細詢問患者食物、藥物過敏史和既往病史；

15、2、造影前向患者充分告知可能發(fā)生的嚴重不良反應，并在知情同意書上簽字;,應該怎么做？----,3、建議選擇一種方法皮試（雖然碘過敏試驗假陽性率和假陰性率高）（1）中國國家處方集２０１０年版中規(guī)定了有機碘造影劑皮試方法與劑量：３０％溶液靜脈注射１ｍＬ皮內注射０.１ｍＬ[8]；（2）中華影像醫(yī)學中指出的過敏試驗方法：經(jīng)靜脈注射１ｍＬ同一有機碘溶液后觀察１５ｍｉｎ如無異常則認為試驗陰性如患者感到不適或有蕁麻疹等則為陽性；,應該怎么做？

16、----,4、造影時要有臨床醫(yī)護人員監(jiān)護,當患者出現(xiàn)輕度的血管性水腫、結膜炎、咳嗽、瘙癢、鼻炎、噴嚏和蕁麻疹等癥狀時, 應警惕可能是休克的先兆,須立即停止注入；5、 準備急救藥品和搶救設備，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應,及時救治。歐洲泌尿生殖放射學會推薦的急救藥品和設備包括:氧氣、腎上腺素、抗組胺劑、阿托品、β2-激動劑、壓力定量氣霧劑、抗驚厥藥物(地西泮)、0.9%氯化鈉注射液或林格液、血壓計、單向口呼吸器等[9]。,嚴重不良反應3---致

17、死第2例,患者，老年男性， 81 歲，在家摔倒，因“左髖部外傷后疼痛，活動受限3天”為主訴于8月5日以“左側股骨頸骨折”收住我院關節(jié)及骨病外科。8月13日行“左側半髖關節(jié)置換術”，但早在8月7日起就已經(jīng)開始使用抗菌藥物，使用頭孢硫脒3天后使用了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉10天。,不良反應可疑藥品1情況,注射用頭孢硫脒 廣州白云山天心制藥股份有限公司國藥準字H20064802批號：3134099每日用法用量：2 克/ 1日 2次 用藥療

18、程：從 2013-08-07到 2013-08-09,不良反應可疑藥品2情況,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉國藥準字H20020597商品名：舒普深輝瑞制藥有限公司批號：1339301每日用法用量：3克/1日2次靜脈滴注用藥療程：從 2013-08-10到 2013-08-19,嚴重不良反應3----發(fā)生過程,對于為什么使用抗菌藥物，醫(yī)生病程記錄中的描述為：雙肺呼吸音粗，聞及少量痰鳴音，肺

19、底部少量濕性羅音（但是根據(jù)病程記錄，雖然一直使用抗菌藥物，患者呼吸音粗、濕羅音的情況只在8月12日時較前減少，但一直未完全消失）。體溫表中記錄的體溫最高是8月11日的37.5℃，之前幾日的最高體溫也在37.2--37.4℃之間，8月11日后每日最高體溫均在37℃以下。,嚴重不良反應3-----發(fā)生過程,患者入院后血常規(guī)變化情況已錄入相應的項目，總體變化是：入院時白細胞計數(shù)稍高，8月10日轉為正常，之后一直上升，直至8月23日21:03W

20、BC為38.12*10∧9/L，中性粒細胞百分比和計數(shù)一直高于正常水平?？偟鞍缀桶椎鞍自谌朐簳r均正常，但是最后一直處于較低水平,8月22日TP為45.3g/L，ALB為25.6g/L。分別于8月11日、12日、18日、21日、22日補充白蛋白10g，8月23日補充血漿200ml，但是白蛋白低下的狀況一直未得到改善。,患者大便的改變情況：根據(jù)家屬描述，患者在家時一般都是便秘，這種情況在剛入院時所開的藥物中得到了證實：8月8日給患者開了一次

21、開塞露、乳果糖。之后患者逐漸出現(xiàn)了大便次數(shù)增多的情況，根據(jù)醫(yī)囑單和病人家屬的記憶，大約在8月18日大便次數(shù)增多的情況才得到家屬和醫(yī)生的重視。家屬描述大便變化的過程為從初始的條狀到帶泡沫的稀糊狀，有事出現(xiàn)稀蛋黃樣，到最后8月23日出現(xiàn)了明顯的黑便。大便次數(shù)在20-30次不等，甚至出現(xiàn)了患者在咳嗽、小便時也冒出大便。,8月19日便常規(guī)示紅血球++，隱血+-；8月21日糞中未檢出沙門氏志賀氏菌群，真菌培養(yǎng)示白色假絲酵母菌；8月23日便常規(guī)示隱

22、血+-。關于患者大便次數(shù)增多的情況，也請了相關科室會診：8月20日消化科會診意見：建議服用麥滋林、貝飛達、丙氨酰谷氨酰胺10g+復方氨基酸250ml及思密達。根據(jù)病程描述，再使用該類藥物后患者腹瀉癥狀未改善。8月22日感染科會診意見：感染性腹瀉，建議亞胺培南。但是醫(yī)囑中未顯示使用了亞胺培南，但是在8月22日-23日使用了左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g，bid，ivgtt。根據(jù)家屬描述，癥狀仍未改善。,8月23日上午，家屬攜帶會診單來我臨

23、床藥學科會診。我科認為這是由于長期使用抗菌藥物導致了抗生素相關性腹瀉，并結合其發(fā)病率等情況，我們建議按照偽膜性腸炎治療，建議給予甲硝唑、萬古霉素口服治療，停用其他一切抗菌藥物，停用思密達。8月23日晚19：03分轉入重癥醫(yī)學科，晚上22:39患者情況一度危急，搶救成功；8月24日3:00患者再次出現(xiàn)危急，搶救失敗，死亡。,嚴重不良反應3-----,死亡診斷為：嚴重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅳ級、

24、感染性腹瀉、低蛋白血癥，消化道出血。關于患者的病情的診斷我和與相關醫(yī)生的診斷有很大的出入，因此關于患者的死亡，我科也不能明確確定是由抗生素相關性腹瀉導致患者的死亡，只是懷疑的態(tài)度。8月6日白細胞（WBC）:11.21*10^9/L.8月23日白細胞（WBC）:38.12*10^9/L.,嚴重不良反應3-----原因分析,該病例沒有考慮到老年人的肝、腎功能低下，抗菌藥物使用劑量大（正常成人劑量）、時間長，出現(xiàn)腹瀉后沒有及時停用頭孢哌酮鈉/

25、舒巴坦鈉，消化科會診后停用，但在1天后又使用了左氧氟沙星。,嚴重不良反應3-----病因分析,難辨梭狀芽胞桿菌(clostridium difficile,CD)為條件致病菌，當應用大劑量抗生素時，由于正常菌群中的敏感菌株受到抑制或被殺滅，而而藥菌株葡萄球菌或CD不僅可以生存下來，而且過度繁殖，釋放毒素，引起以腹瀉為突出表現(xiàn)的腸道癥狀和毒血癥，病情嚴重者可導致死亡，病死率高達10%—30%,容易引起難辨梭菌性腸炎的抗生素是林可霉素類抗生

26、素、廣譜青霉素(尤其是氨芐西林)和頭孢菌素,主要是第二、三代頭孢菌素。這3類抗生素占了相關病例的85%~90%。,嚴重不良反應3-----病因分析,臨床癥狀多發(fā)生在應用抗生素4~5日之后,主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹痛,可有惡心、嘔吐。腹瀉從每日數(shù)次到數(shù)十次不等,嚴重者排便量可達數(shù)千甚至上萬毫升,為蛋花湯樣黃色或海水樣淡綠色水便,少數(shù)可有血性便。水樣便上漂浮著酷似腸黏膜的成片偽膜是本病獨有的特征。多數(shù)有發(fā)熱。腹部可有輕壓痛,腸鳴音亢進,但也

27、可因中毒性腸麻痹而致腸鳴音減弱。腹瀉嚴重者可發(fā)生程度不同的脫水和電解質失衡。重癥患者可出現(xiàn)毒血癥癥狀(如高熱、譫妄、定向力障礙)和休克。,嚴重不良反應3-----臨床癥狀,應該怎么做？----,合理使用抗生素是預防PMC最重要的措施。圍手術期合理使用抗生素最為重要,應手術開始前使用,術后盡早(24h內)停用。應用抗生素要加強針對性,減少盲目性。能用窄譜抗生素控制的感染,不要濫用廣譜抗生素,尤其盡量避免長時間使用能從肝臟排泄入腸從而容易引