蓬安縣醫(yī)院休克

1、1,概 念休克(shock)是由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、過(guò)敏及藥物中毒等所致的全身微循環(huán)障礙、組織和器官氧合及血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。,2,休克的病因,休克的病因1. 失血與失液2. 燒傷：早、晚期3. 創(chuàng)傷4. 感染5. 過(guò)敏6. 神經(jīng)刺激7. 心臟和大血管病變,3,,★ 失血性休克 失血(>20%

2、，快速)、 失液、失血漿,休克分類(lèi)一、按原因分類(lèi),★ 創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺激★ 感染性休克（中毒性休克） 內(nèi)毒素性休克：脂多糖 LPS 敗血癥性休克：感染合并敗血癥,4,,★ 心源性休克 原發(fā)性心輸出量急劇下降★ 過(guò)敏性休克 血管床容積擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加★ 神經(jīng)源性休克 血管床容積擴(kuò)張★ 燒傷性休克 血漿丟失 早期與疼痛及低血容量有 關(guān)，晚期可

3、繼發(fā)感染,,6,二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類(lèi),共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管床容積增大和心排出量急劇降低 ? 有效循環(huán)血量銳減? 組織灌注量↓1. 低血容量性休克：“三低一高”2. 心源性休克3. 分布異常性休克 （血管源性休克）,、,7,三、按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi),★ 低排高阻型休克 （低動(dòng)力型休克、冷性休克）★ 高排低阻型休克 （高動(dòng)力型休克、暖性休克） ★

4、 低排低阻型休克 失代償,8,低排高阻型休克 高排低阻型休克血液 CO低 CO高 動(dòng)力學(xué) PVR高 PVR低特點(diǎn) CVP低 CVP正常

5、/升高 Bp低 Bp低臨床 四肢濕冷 四肢溫暖特點(diǎn) 皮膚蒼白 皮膚潮紅舉例 低血容量性、

6、 少數(shù)感染性休克 創(chuàng)傷性、心源性、 過(guò)敏性休克 大多數(shù)感染性休克,CO：心輸出量 PVR：總外周阻力 CVP：中心靜脈壓,9,休克的發(fā)展過(guò)程,休克發(fā)生的機(jī)制,10,休克的始動(dòng)環(huán)節(jié),一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),11,休克的始動(dòng)環(huán)節(jié),休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),12,,二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化,休克的發(fā)病機(jī)制,休克

7、I期《早期》(缺血缺氧期),,(一) 缺血缺氧期,(Ischemic hypoxic stage),,1.缺血缺氧期微循環(huán)變化,(the alteration of microcirculation),,,,,? 毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑,? 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,? 血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈,? 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,? 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多,特征：缺血,2. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制,(the me

8、chanism of microcirculatory ischemic hypoxia),減壓反射抑制,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,,皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體,,動(dòng)-靜脈短路的β受體,,CA大量釋放,,疼痛,內(nèi)毒素↑,,,,3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響,(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia),①回心血量↑,自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓,自身輸液:

9、組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,② 心輸出量↑(心源性休克除外) 心率↑，收縮力↑，回心血量↑,③ 外周阻力↑小血管持續(xù)收縮,(1) 有利于維持動(dòng)脈BP,醛固酮和ADH ↑: 腎小管重吸收鈉水↑,(2) 有利于心腦血供,① 腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏； α受體密度低,② 冠狀動(dòng)脈: β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng),③ BP維持正常,4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn),(manifestations of mic

10、rocirculatory ischemia stage),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,(二) 瘀血缺氧期（可逆性失代償期）,(Stagnant hypoxic stage),1.瘀血期微循環(huán)變化,(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage),,,? 前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,? 前阻力小于后阻力,? 毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多,? 灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,特征

11、：瘀血,,2. 微循環(huán)瘀血的機(jī)制,(mechanism of microcirculatory stasis),酸中毒 CO2、乳酸↑,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積 組胺、腺苷 、激肽↑ ；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。,內(nèi)毒素的作用 NO ↑,血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑,失血、創(chuàng)傷等,,3.微循環(huán)瘀血對(duì)機(jī)體的影響,(the effect of microcirculatory stasis),? 血液瘀滯在微循環(huán),? 血

12、漿外滲至組織間隙,? 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮,(1) 有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓,(2) 血流阻力進(jìn)行性增大↑,? 有效循環(huán)血量↓,? 外周阻力↓,(3) BP進(jìn)行性↓,(4) 重要器官供血↓、功能障礙,? 心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn),(the symptom of microcirculatory stagnant stage),微循環(huán)瘀血,(Microcirculation failure stage

13、),(三) 微循環(huán)衰竭期,1.衰竭期微循環(huán)變化,(the alteration of microcirculation failure of shock),? 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張? 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成? 灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,特征：嚴(yán)重瘀血,血漿外滲,后阻力>>前阻力,血液粘滯度↑ ↑,紅細(xì)胞聚集,有效循環(huán)血量↓,回心血量↓,心輸出量↓,血壓↓,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,組織灌流量↓ ↓,,,,,

14、,,,,,重要器官功能衰竭,,,DIC,,2. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn),(manifestations of microcirculation failure),? 循環(huán)衰竭 升壓藥無(wú)效 脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷? 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流 補(bǔ)液無(wú)效? 重要器官和功能障礙、衰竭,39,休克衰竭期臨床表現(xiàn),40,休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化,41,休克時(shí)機(jī)能代謝變化,一、細(xì)胞損傷,1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)

15、， 乳酸性酸中毒。,2.細(xì)胞器形態(tài)損傷：細(xì)胞膜的損害；線粒體損傷； 溶酶體破裂。,二、器官功能障礙,心----心力衰竭肺----早期呼吸加速，晚期休克肺腎----早期功能性腎衰，晚期器質(zhì)性腎衰其它：腦、肝、消化道功能障礙等,多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的綜合癥。,42,毛細(xì)淋巴管,休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管,上圖：正常

16、肺組織下圖：休克肺合并肺水腫,43,休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫,內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓；下圖示巨核細(xì)胞。,巨核細(xì)胞,,微血栓,,器官功能障礙,(Impairment of organic function),,(一) 腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,腎小球?yàn)V過(guò)率 ↓,少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥,,,急性功能性腎衰,(Renal failure),,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,無(wú)尿,晚期,,急性腎小管

17、壞死,,,(二)肺功能障礙,在休克早期，休克動(dòng)因通過(guò)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過(guò)度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shock lung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。,(Respiration failure),(三) 心功能障礙,休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制,冠脈血流量↓,心肌耗氧量

18、↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,(Impairment of cardiac function),(四) 消化系統(tǒng)功能障礙,(Impairment of digestive system),胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍,,(五) 腦功能改變,(The alteration of brain function),在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安

19、。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。,在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。,(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭,(Multiple organ dysfunction syndrom),52,各型休克的特點(diǎn),53,一、感染性休克（中毒性休克）,敗血癥性休克 內(nèi)毒素性休克

20、 高動(dòng)力型休克 低動(dòng)力型休克特點(diǎn)：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時(shí)存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重,,,,54,二、心源性休克,,低排高阻力型心源性休克 低排低阻力型心源性休克特點(diǎn)：原發(fā)性心收縮功能下降，因此早期血壓即顯著↓,55,三、過(guò)敏性休克,本質(zhì)是 I型變態(tài)反應(yīng)特點(diǎn)：無(wú)MC缺血期，發(fā)生休克時(shí)，MC處于淤血期,56,四、神經(jīng)源性休克,特點(diǎn)：一般無(wú)MC障

21、礙，主要癥狀是腦缺血引起的意識(shí)障礙，預(yù)后好，應(yīng)用縮血管藥物后好轉(zhuǎn),五、低血容量性休克,特點(diǎn)：外源性——出血引起全血丟失；燒傷、炎癥引起的血漿喪失；腹瀉、嘔吐引起的水和電解質(zhì)喪失；內(nèi)源性——炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、蜇刺毒素作用的血液外滲；有MC缺血·淤血·衰竭三期。,失血性休克的休克指數(shù),休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況　　0.5為正?！　。?為輕度休克，失血20％－30％　　>1為休克　　>

22、1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　　>2為重度休克，失血>50%,休克的診斷,①誘發(fā)休克病因；②意識(shí)異常；③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；④四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或尿閉；⑤收縮壓<80mmHg；⑥脈壓差<20mmHg；⑦原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦條中的1項(xiàng)即可診斷

23、,分期診斷標(biāo)準(zhǔn),早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動(dòng)，惡心嘔吐，意識(shí)清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘?，收縮壓≤80mmHg，原有高血壓收縮壓降低40~80mmHg以上，脈壓差<20mmHg,,中期：意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，

24、收縮壓<60mmHg或測(cè)不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn),早期識(shí)別,在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí),,病情線索　　1.四肢濕冷—是周?chē)枇Φ木€索?！　?.中心靜脈壓—血容量線索。

25、　　3.脈壓—心排血量線索?！　?.尿量—內(nèi)臟灌注線索。,休克的治療,治療原則：盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝,治療,一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,休克搶救流程,臥床休息，頭低位。開(kāi)放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈

26、搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主,初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓7

27、0～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min）收縮壓<70mmHg 去甲腎上腺素0.5～30µg/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注,評(píng)估休克情況：,血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓ 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑

28、 體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過(guò)敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常 電圖、心肌

29、標(biāo)志物異常,病因診斷及治療,心源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂、心衰、心肌梗死若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無(wú)改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見(jiàn)“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏，,低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟,補(bǔ)充循環(huán)血量

30、 補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”,一般緊急措施,控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他：保暖，盡量減少搬動(dòng)，骨折處臨時(shí)固定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,補(bǔ)充血容量,根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉,

31、補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過(guò)0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止,補(bǔ)充血容量,輸液過(guò)程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽(tīng)肺部有無(wú)羅音，以防發(fā)生肺水腫補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：如中心靜脈壓已高于1．2kPa（

32、12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動(dòng)脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血.,感染性休克積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20µg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12µ

33、g靜脈推注，繼以2～4µg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,,神經(jīng)源性休克保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>7

34、0mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無(wú)效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診,過(guò)敏性休克,1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。2

35、．脫離過(guò)敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。,5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克

36、的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。,休克監(jiān)護(hù),,護(hù)理,體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖 保持呼吸道通暢 ：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。 盡快建立靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛,護(hù)理監(jiān)護(hù),呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

37、腎功能監(jiān)護(hù)其他常規(guī)護(hù)理,,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸取分泌物，行高流量給氧 配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸 持續(xù)血氧監(jiān)測(cè),定時(shí)抽取動(dòng)脈血查血氧,血?dú)夥治?是判斷肺功能的基本指標(biāo)，PaO2正常值為80-100 mmHg，PCO2正常值為35-45 mmHg,評(píng)價(jià)PaO2時(shí)必須參考氧合指數(shù)（動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值 ）,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),1、監(jiān)測(cè)心臟功能 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、心律，無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度

38、。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓測(cè)定（CVP） S-G漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 休克指數(shù)(脈率/SBP) 正常0.5， >1.0-1.5提示休克，>2提示嚴(yán)重休克,中心靜脈壓,CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2O CVP＜5 cmH2O表示血容量不足 CVP＞15 cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加

39、 CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,補(bǔ)液試驗(yàn),100-200等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，如血壓升高,CVP不升高，提示血容量不足,可再增加輸入量；如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說(shuō)明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。,CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn),1.患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)2.測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測(cè)壓管道的通暢。4.不宜在測(cè)壓的靜脈通路

40、輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液,CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn),5.在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行6.預(yù)防感染。7.注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生8.測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),2、根據(jù)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理安排輸液（血）。 迅速建立兩條靜脈輸液通路 一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管 一條選表淺靜脈穿刺（用套管針）,合理安排輸液,速度 低血容量休克—大量快速補(bǔ)液 量與質(zhì)的合理安排 膠體與晶體 血制品的使用,,,輸

41、液方法,原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液速度：CVP＜5cmH2O 10分鐘內(nèi)補(bǔ)充200ml液體 CVP5-10cmH2O開(kāi)始宜10分鐘內(nèi)給予100ml液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500ml、80mmHg時(shí)1000ml、60 mmHg時(shí)可達(dá)1500ml、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/分。 晶膠體液比例約：3︰1,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保

42、證用藥的準(zhǔn)確無(wú)誤。(2)專用通道，避免推注其他藥物,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),(3）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測(cè)血壓的變化，注意病人的主訴,多巴胺配置方案：,按病人kg體重×3加入藥物（mg），配制成溶液總量50ml，每小時(shí)輸入1 ml，濃度相當(dāng)于1ug/ min/kg；,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),4、加強(qiáng)各種動(dòng)、靜脈留置管道的護(hù)理。 固定要牢固、可靠，防止

43、扭曲、受壓與打折;記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)、脫出;定時(shí)沖洗。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺部位的清潔干燥，避免污染穿刺點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，應(yīng)及時(shí)更換敷料。,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),意識(shí)瞳孔的觀察體溫的監(jiān)測(cè)護(hù)理 用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。 高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4℃冰鹽水灌腸，保持室內(nèi)通氣等，也可用藥物

44、降溫法。,腎功能監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。,預(yù)見(jiàn)性觀察,仔細(xì)觀察皮膚、甲床顏色，注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)或淤斑形成，如有提示進(jìn)入了DIC階段。觀察有無(wú)嘔血、便血或柏油樣大便等消化道出血癥狀。,基礎(chǔ)護(hù)理,體位皮膚褥瘡預(yù)防預(yù)防肺部感染營(yíng)養(yǎng)支持,心理護(hù)理,恐懼 焦

45、慮 緊張 煩躁不安 使用各種特別治療時(shí),應(yīng)給予說(shuō)明,減少恐 懼不安 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑可使患者得到休息 告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備 鼓勵(lì)家屬對(duì)患者加以安慰 亦需留意家屬情緒,加以支持,溝通是良藥,交 流,溝 通,103,病例分析,某女，29歲，因車(chē)禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直