問診及醫(yī)學(xué)文書浙江大學(xué)

1、問診及醫(yī)學(xué)文書,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胡春燕,課程目標(biāo),學(xué)習(xí)問診及病歷書寫的技巧。熟悉接診等臨床實(shí)踐流程。檢驗(yàn)和挑戰(zhàn)自己對于醫(yī)生的 職責(zé)和醫(yī)患關(guān)系的信念。,總體安排,第一次課 學(xué)習(xí)問診的內(nèi)容。第二次課 學(xué)習(xí)問診技巧，課后觀看相關(guān)錄像第三次課 了解臨床常見的醫(yī)學(xué)文書資料， 由同學(xué)主導(dǎo)討論相關(guān)臨床病歷。,第一部分,問診內(nèi)容,第一次 會碰到什么樣的病人,問診的概念醫(yī)師

2、通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。,?,患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師 →問診 →體格檢查 →實(shí)驗(yàn)室檢查 →特殊檢查 獲取完整準(zhǔn)確的臨床資料→診斷、 鑒別診斷,問診的重要性,希波克拉底——西醫(yī)之父 提出診斷要依據(jù) 病史和觀察春秋戰(zhàn)國時(shí)期——望、聞、問、切

3、 中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ),問診的重要性,沒有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。 —Dr.B.J.Wood,問診的重要性,是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。 在短時(shí)間內(nèi)建立對醫(yī)生的信賴 在陌生人之間討論生活的細(xì)節(jié)甚至隱私,問診的重要性,是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一?！私獠∪藢膊〉恼J(rèn)識、反應(yīng)、對醫(yī)生的

4、 期望→健康宣教,問診的種類,全面系統(tǒng)的問診 針對住院患者重點(diǎn)問診 主要應(yīng)用于門診和急診,問診的醫(yī)德要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對老年人及兒童應(yīng)特別關(guān)心對任何患者應(yīng)一視同仁對同道不任意評價(jià)利用與患者交流的機(jī)會對患者及其家 屬進(jìn)行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo),可靠性和責(zé)任感 盡自己所能地提供準(zhǔn)確、非誤導(dǎo)性的信息 不專業(yè)的有：★學(xué)生不能可靠地完成任務(wù) ★學(xué)生在需

5、要協(xié)助以處理某個(gè)臨床狀況時(shí)不會主動 尋求協(xié)助自我完善與自我適應(yīng) 接受建設(shè)性的反饋意見，并在改變自己的行為時(shí)加入這些反饋意見；為自己的失敗承擔(dān)責(zé)任。 不專業(yè)的有： ★學(xué)生不肯接受批評或是習(xí)慣于自我辯護(hù) ★學(xué)生不會為自己的錯(cuò)誤承擔(dān)責(zé)任 ★學(xué)生拒絕考慮或作出改變,醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范,與患者和家屬的關(guān)系 與患者建立起和睦

6、的關(guān)系并顯示出關(guān)切； 與患者或他們的家庭成員保持專業(yè)性的界限。 不專業(yè)的有: ★學(xué)生不能適當(dāng)?shù)亟⑵鹋c患者和家屬的 和睦關(guān)系 ★學(xué)生經(jīng)常對患者或其家屬的感受、需求 愿望或信念麻木不仁 ★學(xué)生沒有保護(hù)患者的機(jī)密或隱私,醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范,與同學(xué)、教職員和醫(yī)護(hù)小組其他成員之間的關(guān)系 與同學(xué)、教員或工作人

7、員關(guān)系融洽； 對醫(yī)護(hù)小組的其他成員表現(xiàn)出關(guān)切。 不專業(yè)的有:★學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中的 工作人員關(guān)系糟糕 ★學(xué)生對于醫(yī)護(hù)小組或教學(xué)小組成員的 需求、感受和愿望麻木不仁,醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范,專業(yè)風(fēng)范 尊重患者和同事的差異性； 專業(yè)地解決沖突； 按照專業(yè)的要求穿著和行動 。 不專業(yè)的有:★學(xué)生不尊

8、重種族、性別、信仰、性傾向、 年齡、殘疾或社會經(jīng)濟(jì)狀況的差異性 ★學(xué)生不能以照顧到每個(gè)牽涉到的人的尊 嚴(yán)的方式來解決沖突 ★學(xué)生有意歪曲或篡改信息和/或行動,醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出的專業(yè)風(fēng)范,問診的內(nèi)容,住院病歷所要求的問診內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般項(xiàng)目姓名 性別年齡（出生日期

9、） 職業(yè)民族 婚姻籍貫（出生地） 住址工作單位 電話號碼入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度,一般項(xiàng)目（general data）,注意點(diǎn):年齡: 實(shí)足年齡住址：詳細(xì)地址，能根據(jù)住址找到

10、 病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系,主訴（chief complaint）,主訴：指患者感受最主要的痛苦 或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。,主訴（chief complaint）,癥狀 – 疾病引起患者主觀感受到的生理功 能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理 形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征 – 醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單 的工具對患者進(jìn)行

11、體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理 功能上的客觀變化（如心臟雜音、 腹部腫塊等）。,主訴（chief complaint）,腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月 間斷黑便1年余，嘔血1天 反復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周,主訴,注意點(diǎn)：格式：主要癥狀或體征＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間字?jǐn)?shù)：≤20個(gè)字（不包括標(biāo)點(diǎn)符

12、號）排列：按發(fā)生的先后順序排列 避免用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴,現(xiàn)病史（history of present illness),現(xiàn)病史：包括以下七方面內(nèi)容。 1．起病情況與患病的時(shí)間： 發(fā)病的時(shí)間、起病的緩急等。 注意時(shí)間上要追溯到頭。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛,現(xiàn)病史（histor

13、y of present illness),2．主要癥狀的特點(diǎn) 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解 或加劇的因素。 如：患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能 忍受，持續(xù)至餐后1-2小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打 嗝后脹痛可緩解。 患者于3年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時(shí)間 約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解。,現(xiàn)病史,3. 病因與誘因如：★患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適

14、 ★患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 ★患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感 右側(cè)胸痛,現(xiàn)病史,4. 病情的發(fā)展與演變 ● 患病過程中主要癥狀的變化 ● 新癥狀的出現(xiàn)如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當(dāng)時(shí)未予重視。2天前患者小便時(shí)

15、突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前明顯加重，持續(xù)時(shí)間約4小時(shí)左右,現(xiàn)病史,5. 伴隨癥狀 注意：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的 伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴 全身潮熱，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息 后明顯緩解，患者當(dāng)時(shí)無黑朦，無意識喪失， 無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。,現(xiàn)病史,6．發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入

16、院前的 診治情況，包括外院的 ● 診斷結(jié)論（病名）， ● 檢查結(jié)果， ● 用藥等治療情況（藥名、劑量、療 程及療效和反應(yīng)等）,現(xiàn)病史,如：……發(fā)作時(shí)曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療， 心電圖提示：“室上性心動過速，心 室率210次/分”，并予靜脈使用異搏 定（劑量？）后癥狀逐漸緩解。,現(xiàn)病史,7. 病程中的一般情況： 精神狀態(tài)、睡眠、飲食、 大小便、體重變化等。如：患病以來精神可，胃納

17、可，睡眠欠佳， 小便無殊，大便每天2-3次，體重?zé)o 明顯改變。,現(xiàn)病史,8. 與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院 期間仍需給予治療的其他疾病等情況， 應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史 （past history）,1． 既往的健康狀況 2． 曾患疾病史（包括傳染病史） 按年月的先后順序記錄 3． 手術(shù)、外傷、中毒、輸血史 4． 食物及藥物過敏

18、史（有過敏史者， 應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和 癥狀） 5．預(yù)防接種史,既往史,平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍?系統(tǒng)回顧（review of systems）,一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個(gè)系統(tǒng)詢問2至4個(gè)癥狀

19、，如有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問。,系統(tǒng)回顧,頭顱五官 有無視力障礙、耳聾、耳鳴、 眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦 出血、聲嘶等。呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。,系統(tǒng)回顧,循環(huán)系統(tǒng) 有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、 咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng) 有無腹痛、腹瀉、食欲改變、 噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚 鞏膜黃染等。,系統(tǒng)回顧,泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿

20、痛、排尿困難、 尿道口有無異常分泌物、外生殖器有 無潰瘍等。,系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng) 皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、 瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。,系統(tǒng)回顧,內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多 尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變。肌肉與骨骼系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、 癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙等。,系統(tǒng)回顧,神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、 意識障礙、癱瘓、感

21、覺及運(yùn)動異常。精神狀態(tài) 有無情緒改變、焦慮、抑郁、 幻覺、妄想、定向力障礙。,個(gè)人史（personal history）,1． 社會經(jīng)歷： 出生地 居住較長的地區(qū)和時(shí)間，有無疫區(qū)居 留史（包括疫水或其他疫源接觸史） 受教育程度 經(jīng)濟(jì)情況 業(yè)余愛好等,個(gè)人史,2．職業(yè)及工作條件 有無毒物接觸情況3. 習(xí)慣與嗜好 尤其煙酒嗜好 起居與生活習(xí)慣、飲食的 規(guī)律與質(zhì)量 有無麻醉藥品及毒品嗜好

22、,個(gè)人史,4.性生活史 有無不潔性生活史，有無患過性病,個(gè)人史,如：出生并生長于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué) 教師工作。否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫 源接觸史，否認(rèn)毒物放射線接觸史。吸煙 20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每 天白酒半斤 。否認(rèn)冶游史。,婚姻史 （marital history）,是否結(jié)婚 結(jié)婚年齡 配偶健康情況 夫妻關(guān)系,月經(jīng)史（menstrual history）,記錄

23、方法： 初潮年齡 經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)周期（天） （或絕經(jīng)年齡） 此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況,月經(jīng)史,4～6天 例：14 ━━━━ 2004年9月16日 28～30天,生育史（childbearing history）,需記錄 *妊娠次數(shù) *生育次數(shù)、 *人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)， *有無早產(chǎn)、

24、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、 圍產(chǎn)期感染 *計(jì)劃生育狀況等,家族史（family history）,1.詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康 狀況。有死亡者需寫明死因及死亡 年齡 2.二系三代中有無 ①傳染病史,家族史,②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有無類似疾病,家族史,如：祖父母及父母均體健，無兄弟姐妹。 否認(rèn)家族中有

25、糖尿病、高血壓、精 神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾 病史，否認(rèn)家族中有傳染病史，家 族中無類似疾病患者。,第二部分,問診方法與技巧,問診方法與技巧的重要性,獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量,！,問診方法與技巧的重要性,古希臘希波克拉底曾說過： “醫(yī)生有兩種手段能治?。?一是用藥，二是語言?！?問診方法與技巧的重要性,我國著名健康教育專家洪昭光教授認(rèn)為： 醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語言

26、、藥物、手術(shù)刀。其中語言是三者中最重要的。醫(yī)生一句鼓勵(lì)的話,可以使病人轉(zhuǎn)憂為喜,精神 倍增,病情立見起色;相反,一句泄氣的話,也可以使病人抑郁焦慮,臥 床不起,甚至不治而亡。,問診技巧與方法,問診開始 ? 一般從禮節(jié)性交談開始 ? 自我介紹（胸牌）、講明自己 的職責(zé)（熱情地） ? 使用恰當(dāng)?shù)恼Z言表示愿意為解 除患者的病痛盡自己所能 舉例：自

27、我介紹,問診技巧與方法,問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話 這是獲取患者相關(guān)信息的主要來源 積極聽取,語言性交流,非語言性交流,避免打斷,2. 允許必要的停頓（如病人回顧思索 時(shí)），避免有意的沉默3. 如患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客 氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來,問診技巧與方法,問診技巧與方法,時(shí)間順序 ? 主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀 和體征出現(xiàn)的先后順序。 ? 追溯到頭(首發(fā)癥狀開

28、始的確切時(shí)間),問診技巧與方法,過渡語言 -兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言 -是向病人說明即將討論的新話題及 其理由,問診技巧與方法,問題類型一般性提問（開放式提問） 常用于問診開始， 如“你今天來，有什么不舒服？” “你遇到什么麻煩了嗎？” “你想從哪兒開始？”,問診技巧與方法,直接提問 用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié) 如“你什么時(shí)候開始頭痛的呢？” “頭痛的位

29、置在哪里呢？”,問題類型,ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問） 是一種能為病人提供傾向性特定答案的提 問方式，問題的措詞已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，對嗎？” “用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責(zé)難性提問 如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問,問診技巧與方法,重復(fù)提問→有時(shí)為核實(shí)資料，需多次提問，重申要點(diǎn)。 如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請?jiān)俑抑v一下你大便的

30、情況好嗎？”→應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問,問診技巧與方法,歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行 歸納小結(jié)目的：喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機(jī)會核實(shí)患者所述病情,問診技巧與方法,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 運(yùn)用生活中豐富的、生動的、通俗易懂的語言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語,以提高交流的質(zhì)量。引證核實(shí) 為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供的信息。 如患者用

31、了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等核實(shí)資料是否可靠。,問診技巧與方法,儀表、禮節(jié)和友善的舉止→外表整潔 著裝得體 謙虛禮貌,,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,→要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視→適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意→適當(dāng)時(shí)的一個(gè)攙扶動作, 輕拍肩膀的鼓勵(lì)等等, 這些看似小小的動作會拉近與病人的距離，增進(jìn)與病人的感情。→恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語 “對”，“我明白”,“可以理解”，“

32、接著講” “說得更詳細(xì)些好嗎？”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,→避免表情淡漠，或說說笑笑。→雙方的距離要適當(dāng)，根據(jù)患者年齡、 性別因人而異，選擇合適的溝通距離。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些， 以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對同齡的異性患者則不 宜太近，以免產(chǎn)生誤解。,問診技巧與方法,贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 如“你已戒煙了，這很好?！标P(guān)心、支持、安慰、共鳴 經(jīng)濟(jì) 精神,問診技巧與方法,關(guān)心病人的觀

33、點(diǎn)/期望 患者認(rèn)為是什么導(dǎo)致了問題的發(fā)生？ 患者管它叫什么？ 患者是怎么對付它的？（藥物、替代、祈禱?） 患者擔(dān)心的是什么？,問診技巧與方法,檢查病人理解程度 如復(fù)述用藥方法等承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 當(dāng)自己不能提供足夠的信息和建議時(shí)， 應(yīng)承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法為病人尋找答案。,問診技巧與方法,鼓勵(lì)病人提問 詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會，鼓勵(lì)他 提問或討論問題。結(jié)束語 ?應(yīng)感謝病人的合作 ?說

34、明下一步計(jì)劃，對患者的要求等,第三部分,醫(yī)學(xué)文書,概念,病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中 形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。,種類,門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,種類,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、 醫(yī)囑單,住院志,住院志的書寫形式 ⑴入院記

35、錄 ⑵再次或多次入院記錄 ⑶24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ⑷24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,住院志,入院記錄的內(nèi)容 ★患者一般情況、主訴 、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家 族史 ★體格檢查 、專科情況 ★輔助檢查 ★初步診斷 ★書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,種類,2. 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料3. 特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意 書4. 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單5

36、. 病理資料,種類,6.護(hù)理記錄7.出院記錄（或死亡記錄）8.病程記錄（含搶救記錄）、疑難病 例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師 查房記錄、死亡病例討論記錄等,病歷書寫,病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律 訴訟是的重要依據(jù),病歷書寫,病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫要及時(shí) 住院病歷必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要

37、規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng) 用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字 避免使用俚語俗語字跡要工整，簽名要清晰,病歷書寫,住院病歷 一般項(xiàng)目 姓名 性別 年齡（出生日期） 職業(yè) 民族 婚姻 籍貫（出生地） 住址 工作單位

38、 電話號碼 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,住院病歷格式,主訴現(xiàn)病史既往史,住院病歷格式,系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),住院病歷格式,個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史,住院病歷格式,體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

39、 指入院前所做的與本次疾病相 關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，需注明: *檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 *檢查日期 *如有多項(xiàng)檢查，按時(shí)間先后順序書寫,住院病歷格式,摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,住院病歷格式,初步診斷初步診斷有多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明一律書寫在病歷頁面的右下角,住院病歷格式,初步診斷：1.風(fēng)濕性心瓣膜病

40、二尖瓣狹窄 心房纖維性顫動 心功能Ⅲ級 2.慢性扁桃體炎急性發(fā)作 醫(yī)師簽名,幾個(gè)問題,？,問診中遇到的最大困難是什么？,病歷書寫中最難書寫的是哪部分？,你書寫的病歷格式符合規(guī)范嗎？,你書寫的病歷內(nèi)容真實(shí)可靠嗎？,問不好病史的原因,學(xué)校沒教好平時(shí)沒訓(xùn)練病人太多，沒時(shí)間詳細(xì)詢問病情不好問：有溝通困難、不配合低年資，與病人溝通水平還

41、不夠自己語言表達(dá)能力有欠缺,寫不好病歷的原因,學(xué)校沒教好平時(shí)書寫不多，不熟練專業(yè)知識還不夠語文不夠好問診的資料不充分部分抄寫別人電子病歷復(fù)制+粘貼,如何寫好病歷,同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可有相同的臨床表現(xiàn) 如何透過錯(cuò)綜的表象，判斷疾病 真諦？,用學(xué)習(xí)的方法來寫,消化你所獲得的信息回顧學(xué)過的知識查閱相關(guān)資料請教上級醫(yī)師,目前病歷書寫中存在的 問題,拷貝錯(cuò)誤 電子病歷的大量使用在

42、簡化病歷書寫過程的同時(shí)也帶來一些很離譜的錯(cuò)誤：左右錯(cuò)誤，女病人前列腺肥大···捏造病史涂改缺項(xiàng)、漏項(xiàng),字跡潦草，形同天書 多處修改（超過三處應(yīng)重抄） 覆蓋式涂改：涂黑、涂改液、刮除 打印、手寫混用 用圓珠筆書寫 自創(chuàng)字、中英文混用：吸O2、卵巢Ca 隨意簡化：腹隆、化扁內(nèi)容前后矛盾格式不規(guī)范,推薦影視作品心靈病房 探討死亡、醫(yī)學(xué)、人性捫心問診（In treatmen