寰枕筋膜綜合征

1、寰枕筋膜綜合征的診斷和治療,,概念·定義,是由于長期低頭工作寰枕筋膜中的寰枕后膜失去彈性，從而牽拉枕骨使寰枕筋膜間隙變窄，壓迫刺激椎動脈和枕大、枕小神經(jīng)而引起后頭痛、頭暈、頭皮麻木，頸項部 僵硬、疼痛、惡心、耳鳴、失眠記憶力減退等系列癥候群。,寰枕筋膜的局部解剖,組織結(jié)構(gòu)寰枕筋膜是指連接寰椎前后弓與枕骨大孔前后緣之間的結(jié)締組織膜， 包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自于寰枕前弓上緣，向上附于枕骨大孔前緣，較寬闊，因有前縱韌

2、帶的移行稍顯增厚，寰枕后膜起自于寰枕后弓上緣，向上附于枕骨大孔后緣，寰枕后膜與寰椎后弓的椎動脈溝圍成一管狀，有椎動脈和枕下神經(jīng)通過，寰枕前后膜的上下高度約1CM.下部附著于寰椎后緣項韌帶前、中斜角肌、肩胛提肌被膜等處。,后枕部的局部解剖,神經(jīng)筋膜下有枕大神經(jīng)（第二頸神經(jīng)后支的皮支）、枕小神經(jīng)（第一頸神經(jīng)后支）及位于深層的頸上交感神經(jīng)節(jié)等。血管椎動脈自寰椎橫突孔穿出后，也穿過寰枕后膜經(jīng)寰椎側(cè)外后方的椎動脈溝進入椎管。,神經(jīng)（Nerv

3、e ）,自枕骨于環(huán)椎后弓間穿出，其行走被夾在椎動脈與后弓之間與后弓上緣及椎動脈下緣接觸，其后支即枕下神經(jīng)明顯粗于前支，自枕下三角（頭后大直肌，頭上斜肌、頭下斜肌三者形成的三角區(qū)）穿出，枕下三角較狹小，枕下神經(jīng)在其出口處由周圍筋膜固定與椎動脈伴行，由于環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位致第一頸神經(jīng)受壓，常常出現(xiàn)枕下三角的僵硬悶脹疼痛。,1、第一頸神經(jīng) The first Cervical nerve,從環(huán)椎后弓下方和樞椎椎板上繞之間穿出，出口較緊，其后支的內(nèi)

4、側(cè)支枕大神經(jīng)在頭下斜肌的肌腹面發(fā)出，向下向外貼頭上斜肌繞行后在頭下斜肌與頭半棘肌之間向上向內(nèi)行走，伴有交通支與枕下神經(jīng)，枕小神經(jīng)，耳大神經(jīng)，耳后神經(jīng)相互連接，環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位致第二頸神經(jīng)受壓，常出現(xiàn)上述神經(jīng)鎖支配的區(qū)域相應的癥狀,第二頸神經(jīng)The second cervical nerve,出椎間孔后緊貼椎動脈后方，然后向前繞行發(fā)出前后支。其后支在環(huán)樞外側(cè)關(guān)節(jié)的外側(cè)向后繞過關(guān)節(jié)突時與關(guān)結(jié)束之間明顯有筋膜相連，相互關(guān)系比較固定，繞過關(guān)節(jié)突后

5、再向內(nèi)行走，支配深部椎間肌及關(guān)節(jié)。因環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位引起第三頸神經(jīng)受壓，一般會出現(xiàn)頸部中，上段的僵硬酸痛癥狀。,第三頸神經(jīng)Third cervical nerve,血管 （Artery ）,主要是椎動脈（Vertebral artery ） 發(fā)自鎖骨下動脈，向上穿行于相應的頸椎橫突孔，經(jīng)環(huán)椎橫突孔后再經(jīng)枕骨大孔，進入顱腔內(nèi)與對側(cè)的一支匯合成椎基底動脈，分支到小腦、腦橋基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳，并分別提供相應的血液營養(yǎng)。,后枕部的局部

6、解剖,肌肉椎枕?。^后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌共四對） 由枕下神經(jīng)支配，作用于寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，在防止頭部過度前屈以及在頭部旋轉(zhuǎn)運動中發(fā)揮重要作用。胸鎖乳突?。盒绷杏陬i部兩側(cè)，起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，肌束斜向后上方，止于顳骨乳突，由副神經(jīng)支配。作用：一側(cè)收縮使頭向同側(cè)側(cè)屈，兩側(cè)收縮使頭向后仰。頭夾?。浩鹱皂楉g帶的下份、頸3---胸4的棘突，止于枕骨的上項線、顳骨的乳突，由脊神經(jīng)的后支支配，

7、作用：雙側(cè)收縮時后仰頭頸部，單側(cè)收縮時，使頭頸部向同側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。斜方肌（主要是斜方肌的上部纖維）：由副神經(jīng)支配，起自上項線、枕外隆凸、項韌帶、全部胸椎棘突，止于鎖骨外三分之一、肩峰、肩胛岡。作用：拉肩向中線靠攏。,中斜角??；起于第1或2－7頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第1肋中份上面 其作用：頸側(cè)屈，側(cè)旋，前屈，上提1、2肋神經(jīng)支配頸5－6神經(jīng)前支,樞椎橫突附有： ①中斜角肌； ②肩胛提肌。（一側(cè)各2塊）,C2,C3,C4,,肩

8、胛提?。何挥陬i項兩側(cè)，肌肉向上部位于胸鎖乳突肌深側(cè)，下部位于斜方肌的深面，為一對帶狀長肌，起自上位C3.4橫突的后結(jié)節(jié)，肌纖維斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。,C1,,肩胛提肌,,,,,C1橫突,1,2,3,4,胸鎖乳突?。?）、,肩胛提?。?）、,斜方?。?）等。,斜角肌群（2）、,三、胸鎖乳突?。?起點：胸骨頭、鎖骨頭 止點：乳突以及枕骨單側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭是使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)

9、的拮抗肌,以上肌肉都參與了頭頸部的旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)曲運動，使樞椎呈向上強段的應力中心。,（二）環(huán)枕之間的肌肉有：頭上斜肌，頭后小直肌，頭后直肌，頭側(cè)直肌，其肌肉相對較小且弱。,頭上斜肌,頭后小直肌,病因病機與發(fā)病機制,正常情況下枕骨大孔后側(cè)邊緣與寰椎之間有一間隙，椎動脈溝內(nèi)相對寬松，但當由于長期低頭工作、生活等各種原因?qū)е洛菊斫钅こ霈F(xiàn)勞損變性、增生肥厚、無菌性炎癥滲出粘連時，可使寰枕筋膜彈性降低，甚至緊張攣縮，導致其下間隙變窄；同時局部炎

10、癥產(chǎn)物如組胺、前列環(huán)素等聚集，從而壓迫或刺激走行于其中的血管與神經(jīng)如椎動脈、枕大神經(jīng)、枕后神經(jīng)等，出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠，后枕及頸部痛、麻、僵硬感等椎動脈缺血或神經(jīng)刺激癥狀。,病因病理,1.生活、工作習慣：坐姿，睡姿習慣的傾斜，歪斜、長期伏案工作用電腦，造成環(huán)樞關(guān)節(jié)周圍的軟組織力學失衡，導致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，損傷頸神經(jīng)，椎動脈，最常見。,2.枕頭：睡眠枕頭的寬度，高度，軟硬程度以及位置的不適，長期造成十字韌帶、翼狀韌帶的受損，肌力不平衡，

11、亦可導致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，較普遍。,3. 頸曲紊亂或側(cè)彎：（先天或后天如結(jié)核病等各種原因）由于頸曲改變或側(cè)彎，是樞椎齒狀突旋轉(zhuǎn)、傾斜，導致環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位。,4. 運動損傷：頭部常處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位或突然的過度旋轉(zhuǎn)造成環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位如（我愛拉芳瀟灑甩、背后熟人叫喊突然轉(zhuǎn)頭、拉丁舞蹈急轉(zhuǎn)頭等）。,臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù),有長期伏案、低頭工作史或生活習慣史。癥狀：經(jīng)常性頭痛、頭暈，后枕及頸部痛、麻、僵硬感，伴惡心、耳鳴、失眠等。疼痛隨氣溫變冷、

12、疲勞、長時間低頭、深夜、晨起時加重。體征：局部有固定疼痛區(qū)和壓痛點，頸后椎旁肌筋膜隆起，觸壓時可在頸1橫突、頸1后結(jié)節(jié)、頸1-2小關(guān)節(jié)、枕下小肌群、胸鎖乳突肌、頭夾肌和斜方肌等處發(fā)現(xiàn)明顯壓痛點和陽性反應物，并可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的放散痛。,,頸椎X線片開口位可顯示寰枕后間隙變窄、寰樞關(guān)節(jié)左右側(cè)塊間距不等寬，或為頸椎輕中度退行性變。排除頸椎骨折、結(jié)核、腫瘤等疾病。實驗室檢查：血沉、抗“O”、類風濕因子檢測均為陰性。腦血流

13、圖、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查,鑒別診斷,主要與美尼爾氏綜合癥、椎動脈型頸椎病、腦動脈硬化、枕大神經(jīng)痛等相鑒別。美尼爾氏綜合癥：雖有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，但沒有頸部壓痛體征可鑒別。椎動脈型頸椎?。旱皖^時供血不足，轉(zhuǎn)頭時明顯，頸椎X線示頸椎中下段骨刺形成，椎間隙變窄，椎間孔變小。腦動脈硬化：起病緩慢，多數(shù)先出現(xiàn)頭痛、頭暈（頭部有緊箍和壓迫感），記憶力減退主要是近事記憶障礙，遠期往事清楚，情感異常，波動性大，一側(cè)肢體麻木、無力，

14、步態(tài)不穩(wěn)，頭顱CT和MRI可確診。枕大神經(jīng)痛：又稱枕大神經(jīng)卡壓綜合癥，其疼痛性質(zhì)為針刺樣疼痛，主要位于一側(cè)的枕下并向枕上頭頂，甚至可波及前額及眼眶區(qū)，頸肌緊張強迫頭位，乳突與樞椎棘突間連線的中點（風池穴）有壓痛，上位頸椎棘突或棘突旁有壓痛并放射至頭頂及前額部，枕部皮下可觸及結(jié)節(jié)性壓痛，后枕部淺感覺過敏或減退，少數(shù)病程長者有脫發(fā)現(xiàn)象。,治療,一、藥物： 西藥：主要是非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、芬必得、萘丁美酮、戴芬、魯南貝

15、特等。 中藥：桂枝湯、建項湯、頸復康二、理療： 針灸、中頻、微波、紅外線 銀質(zhì)溫針：熱能的生物學作用使肌肉骨膜附著點的炎性反應得以消除和粘連松解，微血管再生和有害代償物質(zhì)消除，達到“去痛致松，以松治痛”目的。,治療,三、手法治療治療手法根據(jù)受術(shù)者的主訴以及觸診獲得骨骼肌壓痛點，對項平面骨膜（項伸肌群的遠端附著處即項韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大、小直肌、頭上、下斜肌等）、胸鎖乳突肌

16、乳突尖附著處、枕骨脊、寰椎后結(jié)節(jié)進行按揉，力度以受術(shù)者的耐力為度，直至疼痛緩解。醫(yī)者選用拇指指腹頂端或雙手拇指90度重疊進行操作。,,按揉部位： 1、枕骨脊（枕骨下項線中點）； 2、乳突尖連線； 3、項平面； 4、上項線。操作要領(lǐng)：吸定皮膚（拇指）靠寰椎，壓緊骨膜向上推。操作要求： 1、吸定皮膚，垂直骨面，移動揉壓枕部項伸肌群 深筋膜

17、（骨膜）。 2、起點盡量接近寰椎。 3、鈍性按揉用拇指螺面或側(cè)鋒，銳性按壓用拇指 端或指間關(guān)節(jié)。 4、每按壓點次數(shù)為20—30次。,,枕下小肌群在枕骨的附著,治療,Ｂ，整脊手法：對照頸椎X線片以及觸診檢查結(jié)果，醫(yī)者一手拇指指面按壓在有后關(guān)節(jié)紊亂的椎體的關(guān)節(jié)囊處，病人頭頸前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)到適合的角度，一手托病人下頜，將角度旋轉(zhuǎn)至接近極限，后手用寸勁抖動一下，可聽到關(guān)節(jié)滑動聲，即復位成功。

18、,,四、微創(chuàng)痛點阻滯：取局部壓痛點采用消炎鎮(zhèn)痛液5---10毫升注射。消炎鎮(zhèn)痛液配制：曲安奈德20mg（或得寶松1ml）、維生素B12 500mg、利多卡因5ml。小針刀：應在枕骨下項線、寰枕橫突和樞椎棘突等壓痛點進行無害性切割治療操作，以恢復其動態(tài)平衡。提示：寰枕后膜僅為一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，倘若力度掌握不好，很容易損傷延髓，導致病人死亡，因此要當心針刀在此區(qū)域所發(fā)揮的確切作用。,,射頻熱凝松解術(shù)

19、 是在肌筋膜與骨連接點的粘連組織上形成蛋白凝固灶，達到毀損局部增生的異常末梢神經(jīng)，分離和松解攣縮軟組織，機械消除肌筋膜觸痛點和促進了局部微循環(huán)再通，以及粘連松解后軟組織應力改變等作用有關(guān)。優(yōu)點：射頻消融治療軟組織痛可以在重要神經(jīng)通過的部位，如頸前、臀部 等地方操作時，通過儀器的電刺激功能來測試針尖附近有無重要神經(jīng)通過而有效保護了神經(jīng)功能，這是傳統(tǒng)針刀和銀質(zhì)針無法比擬的。,目前對本病的研究,一、以往對本病的認識 1. 頸型頸椎病

20、 臨床上診斷為頸型頸椎病的患者很多，頸椎病的定義是因頸椎間盤本身退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近肌肉、血管、神經(jīng)并引發(fā)各種癥狀和體征者。由于枕骨-C1-C2之間沒有椎間盤，因而頸型頸椎病的診斷就不適用于上頸段，實際上引起枕頸部疼痛的病因很復雜，病因主要是由于枕頸部的肌肉和關(guān)節(jié)等組織病變所致。（南方醫(yī)科大學李義凱教授）,,2.偏頭痛或血管神經(jīng)性頭痛3.寰樞關(guān)節(jié)半脫位,,二、椎枕肌勞損學說第一軍醫(yī)大學尹保國、沈宏友、郭家松等通過

21、對10具成人尸體頭頸解剖認為，對于長期低頭作業(yè)和伏案工作的中老年人，根據(jù)臨床所產(chǎn)生的頭頸活動受限及枕項部酸麻脹痛不適等癥狀，結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)的壓痛點深在，且主要表現(xiàn)在枕骨下項線、寰枕橫突和樞椎棘突的特點，診斷為椎枕肌勞損較為確切。,,椎枕肌包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌，均起止于枕骨下項線與寰椎后弓、橫突和樞椎棘突。四組肌肉雖然短小，卻發(fā)育良好，由于其位置深在，淺層解剖很難觀察其全貌，四組小肌肉在防止頭部過度前屈以及在頭部旋

22、轉(zhuǎn)運動中發(fā)揮了重要作用。在長期伏案或低頭工作人群中，由于椎枕肌長時間處于緊張狀態(tài)，容易造成積累性損傷，即通常所說勞損，因椎枕肌長期受累，可能導致肌肉及肌筋膜結(jié)締組織慢性無菌性炎癥、腫脹和硬結(jié)，進而引起肌肉痙攣、硬化和粘連，產(chǎn)生所謂“動態(tài)平衡失調(diào)”。椎枕肌勞損時，患者常表現(xiàn)為枕項部酸麻脹痛等不適及活動受限，特別是頭部旋轉(zhuǎn)受限，當頭頸部用力前屈時，枕下疼痛加劇。,病例治療演示 手法治療示范1