嘔血與便血講課診斷學基礎

1、消化道出血,消化道出血,定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和便血。可分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表現(xiàn)為嘔血與黑便 下消化道出血表現(xiàn)為便血,消化道出血,1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，不包括口腔、鼻、咽

2、喉部出血和咯血。,消化道出血,2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。,嘔血(Hematemesis),一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。,病因,食管疾病 ⒈食管炎⒉食管憩室炎⒊食管消化性潰瘍⒋食管癌⒌食管異物⒍食管賁門粘膜撕裂傷出血,病因,胃十二指腸疾病 1、胃、十二指腸潰瘍2、急性及

3、慢性胃炎3、胃癌4、胃粘膜脫垂癥5、十二指腸憩室6、杜(Dieuiafoy)氏損害,,肝臟疾?。洪T靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病。膽道、胰腺疾病 1、膽道疾病2、胰腺癌與壺腹周圍癌3、異位胰腺4、急性胰腺炎,病因,藥物所致的上消化道損傷 腎上腺皮質(zhì)激素 非甾體類抗炎藥抗生素,病因,全身性疾病所致的嘔血 血液病 尿毒癥 結(jié)締組織病 感染性疾病

4、肺原性心臟病,最主要的病因： 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜病變,,gastric cancer,,出血性胃炎,,消化性潰瘍,淋巴瘤,十二指腸球部前壁Dieulafoy潰瘍，鈦夾治療,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 臨床表現(xiàn)的差異主要取決于出血的部位、出血量和出血速度

5、。,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便 幽門以上出血表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血則以排黑便居多。若幽門以下出血量多，并反流至胃，也可出現(xiàn)嘔血。出血量多且迅速，則嘔出鮮紅或暗紅的血液或兼有凝塊。若血液在胃內(nèi)停留時間稍長，與胃酸起作用，則呈咖啡渣樣棕黑色。,臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大出血 少數(shù)患者嘔血量雖不多，但有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可能大量血液仍滯留于胃腸道內(nèi)。此時患者自覺腸鳴及腹脹，稍

6、后可排出大量暗紅色便及嘔血。,臨床表現(xiàn),貧血：疲乏困倦、軟弱無力、活動后氣促心悸、頭暈眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。 急性大出血早期因周圍血管收縮以及紅細胞重新分配等，RBC、HGB、紅細胞壓積可無變化。出血后32小時HGB 下降到最低。發(fā)熱：由于血容量減少、貧血、周圍循衰竭、血液的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的異常。,問診要點,判斷是否為上消化道出血估計出血量誘因既往病史伴隨癥狀,,有慢性上腹疼痛史，周期性與節(jié)律性，與飲

7、食有一定關(guān)系，進食或服用制酸劑可使疼痛減輕或緩解，或原有胃十二指腸潰瘍病史，近來癥狀加劇者，提示出血可能與潰瘍病有關(guān)。 45歲以上患者上腹無規(guī)律的疼痛，不被制酸藥所緩解，食欲減退，消瘦，出現(xiàn)嘔血或持續(xù)黑便者，應考慮胃癌。有肝炎、血吸蟲病、肝硬化及長期飲酒史者，急性上消化道出血可能與門脈高壓、食管或胃底靜脈曲張破裂有關(guān)。,,在劇烈的嘔吐后嘔血，提示可能為食管賁門粘膜撕裂綜合癥。長期服用腎上腺皮質(zhì)激素或非甾體類消炎退熱藥者，亦可引起上

8、消化道突然出血，偶有短期應用亦可發(fā)生。 伴有吞咽困難的嘔血多源于食管癌、食管炎或食管潰瘍。,,右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱而嘔血者，提示可能膽道出血 在嚴重敗血癥、燒傷或顱腦手術(shù)后的上消化出血可能與應激狀態(tài)引起的急性胃粘膜病變有關(guān)。,體 格 檢 查,消化性潰瘍的體征一般不多，僅有上腹部輕度或中度壓痛。上腹觸及包塊，應考慮為進展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底靜脈曲張破裂出血的診斷。,體

9、格 檢 查,膽囊腫大有觸痛或伴黃疸者，出血可能來自膽道或壺腹周圍癌。出血伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大者應考慮胃癌并伴轉(zhuǎn)移。遺傳性出血性毛細血管擴張癥出血者，在皮膚及口腔粘膜等處有毛細血管擴張的表現(xiàn)。,實驗室檢查,大便常規(guī)血常規(guī)肝功能腎功能,X線檢查,多在出血停止后2周進行對診斷食管靜脈曲張、消化性潰瘍及胃癌有重要價值。對慢性胃炎、賁門撕裂傷及某些少見的血管疾病如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、杜氏損害等則幫助不大。氣鋇雙重造影及特殊

10、的體位進行檢查可提高某些疾病的診斷率。如用頭低位或俯臥位及腹部加壓等較易發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝等。,消化道內(nèi)鏡檢查,對上消化道出血病因確診率可達95％。緊急內(nèi)鏡應在出血后12～24小時內(nèi)進行在直視下進行治療,超聲波檢查,B型超聲波檢查對肝硬化脾腫大、門脈高壓及膽囊疾病的診斷有較大幫助。,選擇性動脈造影,經(jīng)Ｘ線及消化道內(nèi)鏡檢查未能確診病因的隱原性急性上消化道出血，可作選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影檢查。對血管異常、血管發(fā)育不良、血管擴張、

11、血管瘤和動靜脈瘺的診斷有較大幫助。 一般檢查須在活動性出血及出血速度0.5ml/min 以上時才可發(fā)現(xiàn)出血病灶。,嘔血,鑒別診斷 1、“假性嘔血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物與藥物：服用鐵劑或食入動物血。 3、與咯血鑒別：,嘔血與咯血鑒別,下消化道,便血,一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。二、病因及臨床表現(xiàn) 便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血 便三類。,病 因,小腸疾病 : 腸結(jié)

12、核 ，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。,42歲男性便血1周,回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血,21歲,男性 反復黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室,61歲男性 反復黑便1年,空腸中上段鉤蟲腫塊,小腸鉤蟲,結(jié)腸疾病,急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，血管瘤，血管畸形，過敏性

13、紫癜。,回盲部巨大腫物,胃竇多發(fā)息肉，結(jié)腸多發(fā)息肉,結(jié)腸癌,直腸肛管疾病,直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸 息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。,直腸靜脈重度曲張，局部紅色征,感染性出血,腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。,全身性疾病,白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細血管擴張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。,臨床表現(xiàn),便血 下消化道出血，如出血量多則呈

14、鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。,出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。,小腸出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液

15、而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。,阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。,便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅， 不與大便混合、附著于大便表面結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病