2015昌吉州中醫(yī)院肺功能講課

1、楊 衛(wèi) 江新 疆 自 治 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,肺功能檢查在臨床中的應(yīng)用,肺功能檢查是運(yùn)用呼吸生理知識和現(xiàn)代檢查技術(shù)來了解和探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查。胸部X線、肺CT、呼吸組織病理及免疫組織化學(xué)等檢查反映的是靜態(tài)的肺組織改變，而呼吸生理研究的是活體動態(tài)的功能學(xué)改變。,肺功能檢查,,肺臟功

2、能,肺功能檢查,目前廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、兒科、流行病學(xué)、潛水及航天醫(yī)學(xué)等。衛(wèi)生部要求二等甲級以上的醫(yī)院均應(yīng)開展肺功能檢查。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的“慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南”、“支氣管哮喘防治指南”、“慢性咳嗽診治規(guī)范”等疾病的診治指南中，均將肺功能作為診斷和嚴(yán)重程度分級的重要指標(biāo)，甚至是金標(biāo)準(zhǔn)。,主要內(nèi)容,肺功能檢查基本知識 肺功能檢查報告解讀 COPD和哮喘肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn) 及肺功能特點(diǎn)比較,

3、早期的肺量計(jì),用記紋鼓記錄肺容量,運(yùn)動心肺功能試驗(yàn),,,肺功能報告圖形,,流速,容量,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,,預(yù)計(jì)值影響因素,身高 體重 年齡 性別 種族 體表面積,肺功能檢查的適應(yīng)癥,不明原因的咳嗽、呼吸困難、胸悶等鑒別診斷早期檢出肺、氣道病變的肺功能損害及部位COPD、哮喘等疾病的診斷監(jiān)測藥物或其他治療方法的效果評價手術(shù)前安全性評價以及術(shù)后肺功能的預(yù)測重癥患者呼吸功能監(jiān)測職業(yè)

4、性肺疾病勞動力鑒定運(yùn)動、高原、航天及潛水等醫(yī)學(xué)研究,肺功能檢查的禁忌癥,絕對禁忌癥 近3個月患心肌梗塞、休克者 近4周嚴(yán)重心功能不穩(wěn)定、心絞痛者 近4周大咯血者 癲癇發(fā)作需要藥物治療者 收縮壓＞200mmHg，或舒張壓＞ 100mmHg 主動脈夾層動脈瘤者 嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者,,肺功能檢查的禁忌癥,相對禁忌癥 心率120次∕分 高熱，劇咳，極度衰弱者 肺大泡，自發(fā)性氣胸病人不準(zhǔn)備手術(shù)者 孕婦

5、 鼓膜穿孔者（需先堵塞患側(cè)耳道后測定） 近期呼吸道感染（＜4周）者 免疫力低下者,肺功能檢查的生理基礎(chǔ),,,潮氣量（VT）肺總量（TLC）殘氣量（RV）殘氣量占肺總量百分比（ RV/TLC%）時間肺活量、用力肺活量（FVC）肺活量（VC）流量—容積曲線（MEFV）最大通氣量（MVV）彌散功能氣道阻力（Raw）測定小氣道通氣功能障礙評價,肺功能基本概念,,,,,,,,,,,,,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸

6、氣量,補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,2600,2100,功能殘氣量,,,肺容積測定,,,,,,,,,,,,潮氣容積（tidal volume, VT），平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。正常人：8-15ml/kg,與呼吸頻率決定了每分鐘通氣量。,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸氣量,補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,2600,2100,功能殘氣量,肺容積,,,,,,,,,,,,,,,補(bǔ)吸氣容積（inspir

7、atory reserve volume, IR）平靜吸氣末所能吸入的最大氣量。,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸氣量,補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,2600,2100,功能殘氣量,肺容積,,,,,,,,,,,,,,,補(bǔ)呼氣容積（expiratory reserve Volume, ERV）平靜呼氣后尚能呼出的最大氣量。,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸氣量,補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,26

8、00,2100,功能殘氣量,肺容積,,,,,,,,,,,,,,,深吸氣量（inspiratory capacity, IC）平靜呼氣后所能吸入的最大氣量。,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸氣量,補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,2600,2100,功能殘氣量,肺容量,,,,,,,,,,,,,,,5000,殘氣容積（residual volume, RV）最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。,肺總量,肺活量,殘氣量,深吸氣量,

9、補(bǔ)吸氣量,潮氣量,補(bǔ)呼氣量,5000,3500,2600,2100,功能殘氣量,肺容積,,,,肺總量（Total lung capacity, TLC）,肺總量是指在深吸氣后肺內(nèi)所含的總氣量。由VC+RV構(gòu)成。正常范圍：80%-120%肺部或胸廓限制性疾病如肺不張、肺間質(zhì)纖維化、氣胸、胸腔積液以及神經(jīng)肌肉疾病等可導(dǎo)致肺總量減少阻塞性疾病如支氣管哮喘、肺氣腫等可引起肺總量增加,殘氣量（Residual volume, RV）,殘氣量

10、是指在深呼氣后，肺內(nèi)剩余的氣量。其生理意義與功能殘氣量相同。正常值：65%-135%， 35歲以下為20% 35-49歲為25% 50歲以上為35% 老年人可達(dá)40%臨床上必須結(jié)合殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC%）進(jìn)行綜合分析以排除體表面積對殘氣量絕對值的影響。任何可引起殘氣量絕對值的增加，或肺總量減少的疾患都將導(dǎo)致RV/TLC%的增高。,殘氣量占肺總量百分比（

11、RV/TLC%）,RV/TLC%來判斷有無肺氣腫以及肺氣腫的程度（需殘氣量絕對值增加）。 一般認(rèn)為：正常人RV/TLC%≤35%，36-45%為輕度肺氣腫 46-55%為中度肺氣腫≥56%為重度肺氣腫>60歲老年人， RV/TLC(實(shí))>45%為異常,時間肺活量,時間肺活量 （FVC）是指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同時測定1，2

12、，3秒時間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。用力肺活量(FVC)：深吸氣后，以最大的力量最快的速度所能呼出的氣體量。正常人FVC=VC,用力肺活量,第一秒鐘用力呼氣容積(FEV1.0)：是指最大吸氣到TLC位后，開始呼氣第一秒鐘內(nèi)的呼出氣體量，也稱一秒量。一秒率(FEV1.0 /FVC%)：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值。,FEV1 FEV2

13、FEV3,83％,96％,99％,FVC,用力肺活量,正常值FVC%Pred ≥80%FEV1%Pred ≥80% FEV1/FVC% ≥ 80%（小于60歲） ≥ 70%（大于60歲） 臨床常用一秒率來考核通氣功能損害的程度和鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。,FEV1 /FVC%能敏感發(fā)現(xiàn)氣流阻塞， FEV1 %pred有助于判斷氣流阻塞的程度。在對慢性

14、阻塞性肺疾病(COPD)病情輕重程度進(jìn)行分級時，普遍采用FEV1 %pred這一指標(biāo)。,FEV1 /FVC%(一秒率 ),肺活量（Vital capacity, VC）,肺活量是指深吸氣后最大呼氣所能呼出的氣量。由IC+ERV構(gòu)成。肺活量個體差異較大，故臨床判斷時均以實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比作為衡量指標(biāo)。分級標(biāo)準(zhǔn)：肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比 ≥ 80%——正常 60-79%——輕度降低

15、 40-59% — 中度降低 <40% ——重度降低,引起肺活量降低的常見疾病,肺組織損害 如肺炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化、肺部巨 大占位性病變、肺水腫等胸廓或肺活動受限 如胸廓畸形、肥胖、氣胸、胸腔積液、廣泛胸膜增厚、氣腹、腹水等氣道阻塞 如慢支、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,33,流量-容積曲線,PEF：呼氣峰流量MEF75%:用力呼出25%肺活量的瞬間流量MEF

16、50%:用力呼出50%肺活量的瞬間流量MEF25%:用力呼出75%肺活量的瞬間流量MMEF：最大呼氣中期流量,流量—容積曲線（MEFV）,由于在大于75%肺活量時，隨著呼氣肌用力而呼氣流量增加，屬于“用力依賴性”部分；在小于50%肺活量時，即使增加呼氣用力程度，呼氣流量也不再增多，屬“非用力依賴”部分 PEF和MEF75%:反映大氣道阻力和呼吸肌力, 正常值≥預(yù)計(jì)值的80%。 MEF50%:和 MEF25%:反映小氣道

17、阻力, 正常值≥預(yù)計(jì)值的65-70%。,最大通氣量,最大通氣量是指在單位時間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計(jì)算。正常值≥預(yù)計(jì)值的80%。最大通氣量損害分級標(biāo)準(zhǔn)： MVV%Pred 60-79% ——輕度降低 40-59% ——中度降低 <40% ——重度降低。,1、氣道阻力增加：哮喘、肺炎、肺癌、氣胸等。2、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病

18、變：脊柱后側(cè)凸、營養(yǎng)不良、腦炎、腦膜炎麻醉、格林—巴利綜合征等。3、肺組織病變：肺水腫、心功能不全等。,引起最大通氣量減低的常見的原因有：,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦卒中、腦腫瘤2、精神因素：不安、癔癥、疼痛、過度通氣綜合癥3、低氧血癥：肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、ARDS4、藥物：水楊酸中毒、氨茶堿、咖啡因、黃體酮5、其他：妊娠、發(fā)熱、甲亢、肝硬化、機(jī)械通氣調(diào) 節(jié)不當(dāng),引起最大通氣量增加的常見的原因有：,彌散功能,彌散

19、功能是指肺泡氣和肺毛細(xì)血管中氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜循高分壓向低分壓移動的原則進(jìn)行氣體交換的過程。CO2彌散能力是O2的20倍，故臨床一般不存在CO2的彌散功能障礙。臨床上彌散障礙主要指氧氣的彌散功能異常,彌散功能,影響因素有：分子量、溶解度、肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)氣體分壓差、彌散面積、彌散距離等。通過彌散O2從肺泡進(jìn)入肺毛細(xì)血管，CO2從肺毛細(xì)血管至肺泡進(jìn)而排出體外。,臨 床 意 義,任何引起有效彌散面積減少或使有效彌散距離

20、增加的疾病都將導(dǎo)致彌散量減少。有效彌散面積減少：肺切除、肺不張、氣道阻塞、肺栓塞等。有效彌散距離增加：肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡細(xì)胞癌、石棉肺、肺水腫等。 彌散量與彌散膜兩側(cè)氣體分壓差也有關(guān)，增加吸入氧濃度使肺泡氣氧濃度提高，肺泡—肺毛細(xì)血管氧分壓差增大，彌散量增加，故由彌散功能障礙引起的低氧血癥可通過氧療糾正。,氣道阻力（Raw）測定,氣道阻力（Raw）指呼吸時氣體在氣道內(nèi)流動時產(chǎn)生的粘性阻力，

21、它的測定能客觀反映氣道阻塞情況測定方法： —?dú)饬鏖g隙阻斷法 —體容積描記法 —脈沖震蕩（IOS）,氣道阻力（Raw）測定,阻力的測定方法：阻斷法、體積描計(jì)法、食管測壓法、脈沖振蕩技術(shù)(IOS)脈沖振蕩技術(shù)(IOS)： R5：呼吸阻力，包括氣道、肺組織和胸廓的粘性阻力(主要是氣道)，<預(yù)計(jì)值150%為正常 Fres是支氣管測試中最敏感的指標(biāo)，正常值 <15升高提示阻塞或狹窄，常見原因：1、氣

22、管內(nèi)徑縮??；2、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小或接頭過細(xì)過長。,小氣道功能檢查,小氣道是指在吸氣狀態(tài)下氣道內(nèi)徑2mm的細(xì)支氣管（相當(dāng)于第6級支氣管分支以下），包括全部細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管，是許多慢性阻塞性肺疾患早期最易受累的部位。 小氣道功能檢查方法： 閉合容積：closing volume 最大呼氣流量-容積曲線 頻率依賴性肺順應(yīng)性,氣道反應(yīng)性測定,氣道反應(yīng)性測定包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，通常用FEV1 的變化來觀察

23、氣流阻塞的存在和氣流阻塞的可逆程度。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（%）也稱一秒量 <70 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) ≥80 支氣管激發(fā)試驗(yàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn),FEV1改善率和/或FVC改善率≥ 12%同時FEV1、FVC增加≥ 200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1改善率和/或FVC改善率≥ 10%同時FEV1、FVC增加≥ 200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可疑陽性FEV1改善率=（用藥后FEV

24、1—用藥前FEV1 ）/用藥前FEV1FVC改善率=（用藥后FVC—用藥前FVC）/用藥前FVC,最大呼氣流量（PEF）晝夜波動率或日內(nèi)變異率：,,是指用力肺活量測定過程中，呼氣流速最快時的瞬間流速反映呼吸肌的力量及氣道有無阻塞,PEF晝夜波動率=,日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF,1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）,,×100%,≥20%對支氣管哮喘診斷有意義,支氣管激發(fā)試驗(yàn)是測定氣道反應(yīng)性的一種方法 藥物試驗(yàn)

25、常用組織胺和乙酰甲膽堿,,組胺 PD20 FEV1.0＜7.8umol,運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動前后FEV1.0的變化率,乙酰甲膽堿 PD20 FEV1.0＜12.8umol,,為氣道反應(yīng)性增高,判定：FEV1.0降低小于等于20%,通氣功能障礙評價,通氣功能障礙分為三種類型阻塞性限制性混合性,1、阻塞性通氣功能障礙,阻塞性通氣功能障礙系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋悍位盍吭缙谡＃院笾鸩浇档?；補(bǔ)呼氣量遞減；功能殘

26、氣量、殘氣量均增高；肺總量正?；蛟龈?，嚴(yán)重時肺活量降低超過殘氣量增加而表現(xiàn)為肺總量降低。殘氣量占肺總量百分比增高。時間肺活量第一秒用力呼氣率減低，最大呼氣中期流速降低，最大通氣量減少，最大通氣基線上移，氣速指數(shù)<1。,2、限制性通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙系指肺擴(kuò)張受限所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋悍位盍?、深吸氣量和肺總量減少，功能殘氣量和殘氣量減低，殘氣量占肺總量百分比變化不定。潮氣量偏小。用力肺活量及第一秒用力呼氣量絕

27、對值減低，但第一秒用力呼氣率正?；蛟龈?；MMEF降低；肺活量下降大于最大通氣量下降，故氣速指數(shù)>1。,3、混合性通氣功能障礙,混合性通氣功能是指氣流阻塞與肺擴(kuò)張受限因素同時存在所引起的通氣障礙，可表現(xiàn)為以阻塞為主或以限制為主?；旌闲酝夤δ苷系K在肺容量與通氣功能方面的改變?yōu)椋悍位盍肯陆?，而功能殘氣量、殘氣量、肺總量、?總百分比變化不一定。用力肺活量及第一秒用力呼氣量均降低，第一秒用力呼氣率正?；蚪档?，MMEF降低，最大通氣

28、量減少。,三種類型通氣功能障礙分型,,流速,容量,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,,主要內(nèi)容,肺功能測定基本知識肺功能測定報告解讀COPD及哮喘肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺功能特點(diǎn)比較,三份肺功能報告,,,,,,,,,,,,主要內(nèi)容,肺功能測定基本知識肺功能測定報告解讀COPD及哮喘肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺功能特點(diǎn)比較,,,,支氣管哮喘的肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn),非發(fā)作期肺功能測定多為正常臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試

29、驗(yàn)陽性①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③呼氣流量峰值（ PEF ）日內(nèi)（或2周）變異率≥ 20%,COPD、哮喘的肺功能特點(diǎn)比較,流速容量曲線肺彌散功能肺容量參數(shù)氣道阻力運(yùn)動心肺功能（CPET）,慢阻肺通氣功能改變的特征阻塞性通氣功能障礙,呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正常或↓、FEV1↓↓、FEV1/FVC ↓（<0.7)呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷,,,Flow,Volume,,

30、,,,,Normal,,RV,TLC,,,,,,COPD,吸入支氣管擴(kuò)張劑后,,流速容量曲線,COPDFEV1 ↓、FEV1/FVC ↓PEF ↓、FEF50 ↓、FEF75 ↓ FVC正?；颉l(fā)作期 FEV1%pre ↓、FEV1/FVC ↓，緩解期上述兩項(xiàng)指標(biāo)可在正常范圍內(nèi)PEF ↓或正常、FEF50 ↓FEF75 ↓、 FVC↓ 、FVC < VC,肺彌散功能,彌散量測試對判斷COPD的嚴(yán)重程度意義不大

31、，有助于對肺氣腫的判斷。COPD肺內(nèi)通氣與血流分布異常（通氣血流不均）造成彌散量降低。而哮喘時可能造成彌散量一過性增大。COPD與哮喘鑒別方面，一般哮喘不發(fā)生彌散量降低，用于COPD的輔助診斷方法,肺容積參數(shù),COPD肺的彈性收縮力↓ ，造成TLC↑ ，導(dǎo)致肺過度膨脹，氣道狹窄、閉塞造成RV ↑，COPD嚴(yán)重程度越重 ， TLC、 RV ↑越明顯，以RV ↑ ↑通過肺容量的測定可以判斷COPD嚴(yán)重程度，同時用于療效判斷哮喘發(fā)作期

32、RV 、TLC、 RV 、 TLC/ RV 均↑，緩解期上述指標(biāo)可恢復(fù)正常,心肺運(yùn)動功能(CPET)測試,COPD患者CPET特點(diǎn)主要表現(xiàn)為隨運(yùn)動負(fù)荷及通氣功能需要↑，但通氣能力,VO2max 、6MWT均↓由于肺泡通氣量↓，氧交換↓，氧分壓↓，在運(yùn)動過程中，COPD患者潮氣流速容量環(huán)逐漸向肺總量位靠近，與最大流速容量環(huán)的呼氣相有明顯重疊情況哮喘患者是不適合CPET的檢查,氣道阻力（Raw）測定,氣道阻力增加提示有氣道阻塞或狹窄，其

33、敏感性遠(yuǎn)較FEV1為高。IOS法中可以區(qū)分COPD病變過程中的中心氣道和周邊氣道阻塞。Fres是診斷COPD較為敏感的指標(biāo)，并且隨病情的加重，敏感性也增高，能反映COPD患者氣流阻塞的程度，正常值<15哮喘發(fā)作期時氣道阻力可以增高數(shù)倍，恢復(fù)期可恢復(fù)正常,肺功能檢查在外科手術(shù)的應(yīng)用,測定項(xiàng)目 術(shù)后風(fēng)險增加 術(shù)后高風(fēng)險 可行肺葉切除FVC ＜50%pre ＜1.5L

34、 ＞2LFEV1 ＜2Lor 50%pre ＜1L ＞2LMVV ＜50L/min ＞ 50L/min or 50%pre or 50%pre

35、 PaCO2 ＞45mmHgVo2max ＜15mL/min.kg 預(yù)計(jì)的術(shù)后FEV1 15-20mL/min.kg ＞ 0.8L/min,COPD、哮喘的診斷與肺量計(jì),目前臨

36、床上使用的不同肺量計(jì)功能存在較大差異，需要強(qiáng)調(diào)的是，使用一般簡單肺量計(jì)用于診斷COPD、哮喘等 的肺功能測定已經(jīng)足夠。這類儀器價格便宜，操作簡單，在門診即可通過 常規(guī)檢查 ，發(fā)現(xiàn)很多未診斷的COPD、哮喘等患者。,自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,新 疆 自 治 區(qū) 中 醫(yī) 醫(yī) 院 呼吸科新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)