中文版美國孕婦art指南

1、Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States為了孕產(chǎn)婦健康，在懷孕婦女感染HIV-1使用抗病毒藥物的建議及在美國降低圍產(chǎn)期HIV

2、傳播的干預(yù)措施,HHS Panel on the Treatment of HIV-infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council,AETC NRC Slide Set,About This Presentation,Marc

3、h 2014,2,內(nèi)容,議題,介紹孕前咨詢產(chǎn)前保健產(chǎn)時保健產(chǎn)后護理新生兒的照護臨床試驗的學(xué)習(xí)經(jīng)驗,頁碼,4624106116122145,March 2014,3,序 (1),臨床醫(yī)師在為HIV懷孕婦女做抗病毒(ARV)治療時必須同時考慮：抗病毒治療針對母親的HIV感染；以及抗病毒治療的化學(xué)預(yù)防以減少HIV的圍產(chǎn)傳播 在美國，透過全面的咨詢、檢測與保健系統(tǒng)、以及抗病毒預(yù)防法的執(zhí)行和在計劃中的剖腹產(chǎn)（于適應(yīng)

4、癥范圍內(nèi)）、和禁止哺乳等措施，使HIV圍產(chǎn)傳播減少至<2%,March 2014,4,序 (2),指南的建議內(nèi)容是根據(jù)科學(xué)證據(jù)及專家意見來做證據(jù)力的分級，分級如下：,March 2014,5,對HIV感染的育齡婦女孕前咨詢和保健,孕前咨詢和保健 (1),CDC、ACOG及其他國家衛(wèi)生組織都建議，為病患咨詢家庭計劃和孕前保健應(yīng)該是初級保健中規(guī)律的項目之一目的：預(yù)防非意愿的懷孕優(yōu)化母親的治療比懷孕還重要預(yù)防圍產(chǎn)傳播預(yù)防在嘗試

5、懷孕的過程中將HIV傳播給未感染的伴侶,7,March 2014,孕前咨詢和保健 (2),建議：主動與所有育齡的婦女病患討論懷孕生產(chǎn)的意向，且必須在整個照護療程中持續(xù)進行 ()討論中必須要包含有效避孕法的資訊以減少意外懷孕的發(fā)生 (AI),8,March 2014,孕前咨詢和保健 (3),孕前咨詢中也可包含安全性行為、遠離酒精、非法藥物和香煙的使用，這些對病患本身的健康相當(dāng)重要，若一旦懷孕了，也影響胎兒及兒童的健康 (AII)

6、要給予所有想要懷孕的HIV婦女病患最大抑制效果的抗病毒治療方案 (AII),9,March 2014,孕前咨詢和保健 (4),當(dāng)在為育齡的HIV病患選擇或評估抗病毒藥(ART)組合時，要考慮以下因素 (AII)：方案的有效性乙肝的疾病狀態(tài)當(dāng)懷孕時，病患的藥物組合中是否有致畸性的藥物對母親和胎兒可能產(chǎn)生的不良反應(yīng),10,March 2014,孕前咨詢和保健 (5),對不想懷孕的婦女應(yīng)提供避孕法的資訊所有避孕法都可以使用，包括激

7、素避孕法及宮內(nèi)節(jié)育器有些抗病毒藥會與激素避孕藥產(chǎn)生藥物相互作用，導(dǎo)致避孕效果減低適當(dāng)時機可使用緊急避孕法 – 藥丸或含銅宮內(nèi)節(jié)育器同樣的，要注意與抗病毒藥的藥物相互作用會降低避孕效果尚未確定抗病毒藥與醋酸烏利司他的交互作用，但是可能發(fā)生的,11,March 2014,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用 (CIII) (1),March 2014,NNRTI：,12,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用 (CIII) (2),Mar

8、ch 2014,RTV增強的PI：,13,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用 (CIII) (3),March 2014,RTV增強的PI ：,14,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用(CIII) (4),March 2014,無RTV增強的PI：,15,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用 (CIII) (5),March 2014,無RTV增的強PI：,16,抗病毒藥與激素避孕藥的藥物相互作用 (CIII) (6),March 201

9、4,整合酶抑制劑：,17,CCR5拮抗劑：,HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (1),對雙陽（夫妻皆為HIV感染者)與單陽夫妻： 每對夫妻的需求都不一樣，建議要做個別的專家咨詢才可以為他們量身決定特殊的生育方式 (AIII) 伴侶要做生殖道感染的篩檢 (AII) HIV感染的伴侶應(yīng)該要在嘗試懷孕前達到最大的病毒抑制 (AIII),18,March 2014,HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (2),對單陽夫妻： 受感染的伴侶以

10、抗病毒治療可能無法完全預(yù)防HIV的性傳播 為未感染的伴侶做圍孕期曝露前的抗病毒預(yù)防治療(PrEP)可能會進一步減少性傳播的風(fēng)險 (CIII)，但對已感染的伴侶接受抗病毒治療后病毒載量被抑制的情況下，未感染的伴侶接受PrEP的效果尚未被研究,19,March 2014,HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (3),女性為感染者的單陽夫妻： 最安全的妊娠選擇是在排卵期時使用男性伴侶的精子做人工授精 (AIII),20,March 2014,

11、HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (4),男性為感染者的單陽夫妻： 使用未感染的男性捐贈者的精子做人工授精是最安全的選擇 當(dāng)無法使用或不接受捐贈者精子的時候，可以考慮使用精子制備技術(shù)再加上人工授精或體外受精 (AII) 建議男性感染者在嘗試懷孕前做精液分析，以預(yù)防因為精液異常懷孕率低而增加的不必要的傳染性的生殖道分泌物暴露 (AIII),21,March 2014,HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (5),圍孕期的PrEP圍孕期

12、的PrEP的資料數(shù)據(jù)很少；研究還在進行已感染的伴侶應(yīng)該接受抗病毒治療，并達到完全抑制的HIV病毒載量目前只有替諾福韋/恩曲他濱的合劑在異性戀的PrEP 的試驗中被研究過除了在排卵期的無保護性交，伴侶間在任何時候都要使用安全套沒有報導(dǎo)發(fā)現(xiàn)母親在孕期曾曝露于替諾福韋或恩曲他濱而導(dǎo)致兒童先天異常,22,March 2014,HIV單陽及雙陽夫妻的生育選擇 (6),在開始PrEP前，要先做實驗室檢測，包括HIV感染檢測、基線腎功能和慢性

13、乙型肝炎HBV感染檢測未感染HBV的患者應(yīng)接種疫苗監(jiān)測可能發(fā)生的副作用，如腎功能不全及臨床毒性未感染HIV的伴侶要反復(fù)做HIV檢測，若結(jié)果呈陽性，為降低耐藥風(fēng)險需終止 PrEP并轉(zhuǎn)診治療,23,March 2014,產(chǎn)前保健,孕期使用抗病毒藥的原則 (1),對HIV懷孕婦女病患的首次診斷應(yīng)包含對HIV疾病狀態(tài)的評估以及對抗病毒治療方案的啟動或優(yōu)化建議 (AIII)所有懷孕婦女，無論HIV RNA及CD4的水平是多少，都應(yīng)該接受

14、抗病毒治療，以預(yù)防圍產(chǎn)傳播 (AI)建議做聯(lián)合的產(chǎn)前、分娩時及嬰兒的抗病毒預(yù)防治療，因為抗病毒藥物能通過多種機制減少圍產(chǎn)傳播，包括降低孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前病毒載量、提供嬰兒暴露前和暴露后的預(yù)防 (AI),25,March 2014,孕期使用抗病毒藥的原則 (2),必須與所有HIV婦女病患討論在孕期間使用抗病毒治療的已知利益和潛在風(fēng)險 (AIII)在咨詢的過程中，要與病患強調(diào)良好的抗病毒治療依從性的重要性 (AII)對HIV RNA的

15、水平在耐藥監(jiān)測閾值以上的婦女病患，抗病毒藥的耐藥檢測應(yīng)該在治療開始或治療優(yōu)化前執(zhí)行 (AIII) 若在孕晚期診斷出HIV是，應(yīng)立即啟動抗病毒治療，無需等待耐藥檢測結(jié)果 (BIII),26,March 2014,于孕期使用抗病毒藥的原則 (3),產(chǎn)前保健的提供者、初級保健與HIV?？票＝〉奶峁┱咧g的服務(wù)協(xié)調(diào)，是這些病患能否對抗病毒治療有良好依從性的重要因素之一，必要時還可加入心理健康、藥物濫用治療服務(wù)和公共援助計劃 (AIII),Ma

16、rch 2014,27,藥物選擇的一般原則,一般來說，對懷孕婦女病患的抗病毒藥物使用指南與非懷孕的婦女病患是一樣的有一些特定的抗病毒藥與孕期使用是有顧慮的，所以對這部分有些調(diào)整要考慮預(yù)期使用抗病毒治療的利益與風(fēng)險確保治療方案中至少含有1種高胎盤通透率的NRTI，以提供嬰兒足夠的暴露前預(yù)防告訴病患良好依從性的重要性提供支持性服務(wù)、心理健康服務(wù)、戒煙及藥物濫用治療計劃HIV醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生要共同協(xié)調(diào)與合作,28,March

17、 2014,致畸性 (1),所有在孕期使用抗病毒治療的個案都要于Antiretroviral Pregnancy Registry（抗病毒藥物妊娠登錄）做記錄：http://www.APRegistry.com (AIII)依非韋侖(EFV): 所有有懷孕可能的婦女病患在開始EFV治療前都必須驗孕，并接受咨詢，內(nèi)容包括EFV可能對胎兒造成的風(fēng)險，和應(yīng)用基于EFV的方案治療后必須有效避孕 (AIII)強烈考慮使用不含EFV的備選治

18、療方案，尤其是有計劃懷孕的婦女，或有活躍性生活卻未有效避孕的婦女，這些備選的治療方案必須仍是有效的，且不會犧牲這些婦女病患的健康 (BIII),29,March 2014,畸型形成性 (2),神經(jīng)管缺損的風(fēng)險只限于孕期的第5-6周，而懷孕4-6周很少被發(fā)現(xiàn)，往往不必要的抗病毒藥物更換會造成病毒控制失效，并增加了圍產(chǎn)傳播的風(fēng)險，所以本來以EFV為基礎(chǔ)的方案做治療的孕婦病患在孕后頭三個月就診時，若此方案具有好的病毒學(xué)抑制效果，EFV仍可繼續(xù)

19、使用 (CIII),30,March 2014,畸型形成性 (3),替諾福韋：無已知的致畸性在子宮內(nèi)暴露后可能會減少身長和頭圍 在孕后頭三個月使用葉酸拮抗劑(例如：TMP-SMX)可能會增加發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險,31,March 2014,奈韋拉平和肝毒性/皮疹 (1),使用奈韋拉平(NVP)為基礎(chǔ)的方案有潛在的肝毒性/過敏反應(yīng)，所以對于CD4計數(shù)>250 cells/µL的婦女病患只能在益處大于風(fēng)險的情況下使用

20、(AII)正接受含NVP方案的婦女懷孕了，若對此方案已耐受，無論CD4計數(shù)多少都可以繼續(xù)使用 (AII),32,March 2014,奈韋拉平和肝毒性/皮疹 (2),對本身有肝疾病的患者應(yīng)考慮使用不含NVP的抗病毒方案來自20個臨床試驗的3,582例孕婦病患的數(shù)據(jù)并沒有證明與非孕婦病患相比，孕婦有較多的NVP相關(guān)事件風(fēng)險,33,March 2014,NRTI藥物與線粒體毒性,懷孕期間不宜應(yīng)用司他夫定(d4T)聯(lián)合去羥肌苷(ddl

21、)，因為曾有報導(dǎo)出現(xiàn)乳酸性酸中毒和在懷孕期間長時間使用造成產(chǎn)婦/新生兒死亡 (AII)當(dāng)未感染的兒童出現(xiàn)嚴重的臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)相關(guān)臨床表現(xiàn)，且圍產(chǎn)期曾暴露于抗病毒藥物，應(yīng)考慮是線粒體功能不全 (AII)建議對宮內(nèi)暴露于抗病毒藥物的兒童做長期的臨床隨訪 (AIII),34,March 2014,聯(lián)合抗病毒藥物治療方案與妊娠結(jié)局,臨床醫(yī)師應(yīng)該要知道孕婦病患接受PI為基礎(chǔ)的治療方案會小幅增加早產(chǎn)的風(fēng)險，但考慮到PI所帶來的明確獲

22、益及對圍產(chǎn)傳播的預(yù)防效果，不應(yīng)對PI使用產(chǎn)生畏懼 (AII),March 2014,35,懷孕期間抗病毒藥使用的建議,一般來說，對孕婦的治療方案建議與一般非孕婦的成人一樣，除非有已知對母親、胎兒或嬰兒的不良反應(yīng)，并超越了治療的利益 (AIII)為孕婦病患選擇治療方案時有許多因素需要被考慮到，包括合并癥、不良反應(yīng)、耐藥檢測結(jié)果、藥代動力學(xué)(PK),以及在妊娠的使用經(jīng)驗 (AII)PK的改變可能會降低藥物在血漿的濃度水平，使得必須增

23、加藥物劑量或更頻繁的服藥或加入增強劑（特別是蛋白酶抑制劑） (AII),36,March 2014,孕婦的抗病毒治療 (1),所有HIV的孕婦病患都要接受有效的抗病毒治療方案以減少HIV圍產(chǎn)傳播的風(fēng)險 (AI) 在選擇治療方案時可參考目前的成人治療指南，并考慮一些藥物已知對懷孕的特殊性和造成畸胎的風(fēng)險將HIV RNA降低至無法測得的水平可以降低圍產(chǎn)傳播的風(fēng)險，也減少了對擇期剖宮產(chǎn)的需要，同時也減少母親產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險,37,March

24、 2014,孕婦的抗病毒治療 (2),依據(jù)CD4計數(shù)、 HIV RNA水平及母親的條件來決定是否在孕后頭三個月內(nèi)開始抗病毒治療，或是延遲到妊娠期第12周后再開始 (AIII) 及早開始治療更能有效的減少傳播，但利益必須大于對胎兒在第一孕期曝露于藥物中所帶來的潛在影響孕早期是胎兒產(chǎn)生畸胎最敏感的時期雖然大多數(shù)的傳播發(fā)生在妊娠晚期或在分娩過程中，但最近的研究分析建議及早控制病毒的復(fù)制對傳播減少是很重要的,38,March 2014,

25、孕婦的抗病毒治療 (3),若HIV-RNA在檢測耐藥的閾值之上，開始抗病毒治療前要做耐藥檢測，除非已經(jīng)做過耐藥檢測 (AI) 若在懷孕后才診斷出HIV，抗病毒治療必須立即啟動，不需等待耐藥檢測的結(jié)果 (BIII),39,March 2014,孕婦的抗病毒治療 (4),若沒有耐藥，抗病毒初治孕婦病患的方案包括：雙NRTI組合(阿巴卡韋/拉米夫定 或 替諾福韋/恩曲他濱 或 拉米夫定 或 齊多夫定/拉米夫定) 、及一個利托那韋增強的蛋白酶

26、抑制劑(利托那韋增強的阿扎那韋 或 利托那韋增強的洛匹那韋) 或 一個NNRTI (依非韋侖在妊娠8周后才啟動) (AIII),March 2014,40,孕婦的抗病毒治療 (5),抗病毒治療方案必須含有至少3個抗病毒藥，如同非懷孕的成人病患一般情況，2 NRTI + 1利托那韋增強的PI 或 2 NRTI + 1 NNRTI依據(jù)病患的因素做個體化的抗病毒治療，例如：抗病毒治療史可能的抗病毒耐藥合并癥懷孕期間的PK改變，胎

27、盤的抗病毒藥通透率對母親及胎兒潛在的不良反應(yīng)懷孕的經(jīng)驗,41,March 2014,孕婦的抗病毒治療 (6),首選的藥物或藥物組合臨床試驗證實有效且持久，并有可接受的藥物毒性及使用便利妊娠的特殊藥代動力學(xué)資料可指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整沒有明確的致畸性，對母親、胎兒或新生兒沒有顯著的不良反應(yīng)有的抗病毒藥可能在動物研究中觀察到毒性，但在人類尚未被證實,42,March 2014,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (1),March 2

28、014,首選的2-NRTI骨架,43,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (2),March 2014,首選的PI治療方案,44,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (3),March 2014,首選的NNRTI治療方案,45,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (4),備選的治療方案：臨床試驗顯示對成人病患有效，但對孕婦病患的經(jīng)驗有限，對致畸性缺乏相關(guān)資料或資料不全，或此治療方案有服藥方法、劑型、毒性或藥物相互作用的問題,46,Ma

29、rch 2014,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (5),March 2014,備選的PI治療方案,47,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (6),March 2014,備選的NNRTI治療方案,備選的整合酶抑制劑治療方案,48,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (7),資料不足無法提供建議：藥物或合并藥物雖然是被核準使用的，但缺少妊娠的PK資料或安全性資料不建議：病毒學(xué)反應(yīng)不佳，有潛在的嚴重的母親或胎兒的安全問題、或P

30、K拮抗作用、或不建議抗病毒初治的非孕婦人群使用,49,March 2014,為抗病毒初治孕婦病患啟動抗病毒治療 (8),March 2014,50,單一的抗病毒藥：核苷和核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs) (1),March 2014,51,核苷和核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs) (2),March 2014,52,核苷和核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs) (3),March 2014,53,非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NNRTIs)

31、 (1),March 2014,54,非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs) (2),March 2014,55,非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs) (3),March 2014,56,蛋白酶抑制劑 (1),March 2014,PI類藥物的顧慮：高血糖、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、早產(chǎn)風(fēng)險增加的問題,57,蛋白酶抑制劑 (2),March 2014,58,蛋白酶抑制劑 (3),March 2014,59,蛋白酶抑制劑 (4),Ma

32、rch 2014,60,蛋白酶抑制劑 (5),March 2014,61,整合酶抑制劑,March 2014,62,進入抑制劑,March 2014,63,正接受抗病毒治療的HIV孕婦病患 (1),正接受抗病毒治療的HIV孕婦在孕早期就診時，如果治療有效（HIV-1病毒載量低于檢測水平）且耐受良好，則繼續(xù)抗病毒治療 (AII)若正以依非韋侖為基礎(chǔ)方案治療的孕婦病患在孕早期就診時，若治療有效，建議繼續(xù)依非韋侖的治療 (CIII)若

33、正在治療的病患仍可測到病毒且>500-1,000 copies/mL時，建議做HIV耐藥檢測 (AI),64,March 2014,正接受抗病毒治療的HIV孕婦病患 (2),孕期繼續(xù)EFV治療的理論基礎(chǔ)：早孕期EFV暴露與神經(jīng)管缺陷并不肯定有關(guān)神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險只限于孕期頭5-6周時，通常那時候還很難發(fā)現(xiàn)懷孕不必要的抗病毒藥物更換可能會增加病毒反彈及嬰兒感染的風(fēng)險,65,March 2014,接受過抗病毒治療，但目前未治療的孕

34、婦 (1),要取得病患的抗病毒治療史（包括母嬰阻斷），包括病毒學(xué)療效、耐受狀況、過去的耐藥監(jiān)測結(jié)果及任何曾發(fā)生的依從性問題 (AIII)若HIV RNA高于耐藥監(jiān)測的閾值 (即 >500至1,000 copies/mL)，在開始抗病毒治療前進行耐藥檢測 (AIII)若病患在孕晚期才就診，應(yīng)立即啟動抗病毒治療或母嬰阻斷，不需等待耐藥結(jié)果 (BIII),66,March 2014,接受過抗病毒治療，但目前未治療的孕婦 (2),參

35、考過去的耐藥檢測結(jié)果和治療史為病患選擇抗病毒治療方案，并且要避免會造成畸胎或已知對母親有不良反應(yīng)的藥物 (AII)這類病患都建議要咨詢?？漆t(yī)師 (AIII)重復(fù)進行抗病毒耐藥檢測(AI)，評估依從性，若要為病毒未被抑制的病患換藥，需要咨詢專科醫(yī)師,67,March 2014,接受過抗病毒治療，但目前未治療的孕婦(3),過去使用抗病毒藥進行母嬰傳播阻斷的孕婦病患：僅僅持續(xù)一段時間的抗病毒治療可能會造成基因型耐藥，導(dǎo)致其后的抗病毒

36、效果降低抗病毒藥做預(yù)防性治療產(chǎn)生耐藥的比例比較低NVP的預(yù)防性治療可能會造成耐藥，并造成其后的NVP為基礎(chǔ)的治療方案治療失敗停用NVP預(yù)防性治療后繼續(xù)用一段時間抗病毒藥物可能會降低耐藥發(fā)生率,68,March 2014,接受過抗病毒治療，但目前未治療的孕婦(4),妊娠期間，預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物后再次啟動抗病毒治療，沒有發(fā)現(xiàn)治療失敗曾接受過抗病毒治療的HIV孕婦為了他們自身的健康,在選擇治療方案時是有挑戰(zhàn)性的，但仍可參考以下資料來

37、協(xié)助選擇：抗病毒治療史中斷治療的原因過去抗病毒治療的效果過去及現(xiàn)在的耐藥檢測結(jié)果實驗室檢測，包括HLA-B*5701,69,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (1),建議在妊娠期間做更頻繁的病毒載量檢測，以發(fā)現(xiàn)病毒載量下降得較慢的患者一般抗病毒初治患者需要12-24周完全抑制病毒，需要更長時間完全抑制病毒的患者很少,70,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (2),病毒載量監(jiān)測: 第一次就診時 (AI

38、) 開始或更換治療方案后2-4周 (BI)最好每月監(jiān)測一次直到測不到病毒載量 (BIII) 至少每3個月測一次 (BIII) 在孕期第34-36周時監(jiān)測病毒載量，以決定分娩方式 (AIII),71,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (3),監(jiān)測CD4計數(shù)：在首次產(chǎn)前檢查時 (AI)妊娠期至少3個月測一次 (BIII)治療已穩(wěn)定的患者（持續(xù)的病毒學(xué)抑制，CD4計數(shù)恢復(fù)到發(fā)生機會性感染的閾值之上）可以每6個月檢測一

39、次 (CIII),72,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (4),所有HIV RNA水平>500~1,000 copies/mL的患者都要做基線耐藥檢測，無論他們是初治、治療過還是正在治療中 (AIII)然而，在孕前已做過耐藥檢測的初治孕婦不需要重復(fù)做檢測若治療結(jié)果不理想，或病毒持續(xù)反彈時，建議要重復(fù)檢測耐藥 (AII),73,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (5),依據(jù)藥物對女性患者產(chǎn)生的已知副

40、作用來做并發(fā)癥的監(jiān)測 (AIII)在孕期接受抗病毒治療應(yīng)在第24-28周時接受標準的葡萄糖篩查 (AIII) 有些專家會為懷孕前就接受基于PI的抗病毒治療的患者在早期就做葡萄糖篩查； 同樣的，有葡萄糖耐受不良高風(fēng)險的孕婦也要在早期做檢測 (BIII)建議及早做B超確認胎齡，若是決定做剖腹產(chǎn)，也可指導(dǎo)手術(shù)的時間 (AII),74,March 2014,妊娠期母親和胎兒的監(jiān)測 (6),已接受有效抗病毒治療的孕婦，沒有在做羊膜腔穿

41、刺術(shù)時發(fā)生圍產(chǎn)期傳播的報道，但仍不能排除可能有很小的風(fēng)險若必須做羊膜腔穿刺術(shù)，必須在開始接受有效的抗病毒治療后才可執(zhí)行，最好在HIV RNA檢測不出時進行 (BIII)若在病毒仍可測得的情況下做羊膜腔穿刺術(shù)，要咨詢專家意見可考慮使用無創(chuàng)的無細胞胎兒DNA檢測方法，以減少羊膜腔穿刺導(dǎo)致HIV傳播的風(fēng)險,75,March 2014,妊娠期的抗病毒耐藥 (1),耐藥:是導(dǎo)致治療失敗主要的原因之一會限制母親未來的治療選擇，也降低了現(xiàn)

42、在及未來懷孕時抗病毒預(yù)防治療的效果妊娠期增加耐藥風(fēng)險：嘔吐及惡心 (依從性或藥物吸收較差)藥代動力學(xué)改變產(chǎn)后：若使用低耐藥屏障的抗病毒藥物或者同時停止具有不同半衰期的藥物，容易耐藥,76,March 2014,妊娠期的抗病毒耐藥 (2),所有抗病毒初治病患如果HIV RNA在耐藥檢測閾值以上，則在開始抗病毒治療前都應(yīng)做HI V耐藥檢測，除非之前做過 (AIII) 在進入孕期時仍可測得病毒載量的婦女（HIV RNA在耐藥檢測

43、閾值以上） ，以及在孕期接受抗病毒治療卻沒有達到理想的病毒抑制時的婦女，在更改治療方案前要先做HIV耐藥檢測 (AII)懷孕晚期才就診的患者應(yīng)立即開始抗病毒治療，不需等待耐藥檢測的結(jié)果，結(jié)果出來后可能需要調(diào)整方案，這樣有利于母親自身健康及母嬰傳播預(yù)防 (BIII),77,March 2014,妊娠期的抗病毒耐藥 (3),AZT耐藥的婦女如果正接受不含AZT的治療方案，在分娩時若HIV RNA >1,000 拷貝/mL，仍需在既

44、有治療方案基礎(chǔ)上加用靜脈注射AZT，除非有AZT過敏史(AII)還不清楚母親有耐藥的情況下新生兒最理想的預(yù)防治療方案是什么，最好依據(jù)孕婦已知或預(yù)期的耐藥結(jié)果，在生產(chǎn)前與HIV專科醫(yī)生確認嬰兒的抗病毒方案， (AIII)HIV孕婦最好能在抗病毒治療后達到最大的病毒抑制效果，這是預(yù)防耐藥發(fā)生及減少圍產(chǎn)傳播的最好方法 (AII),78,March 2014,妊娠期的抗病毒耐藥 (4),要強調(diào)治療依從性的重要性，以減少耐藥發(fā)生的可能性

45、(AII)一些研究顯示產(chǎn)后對抗病毒治療的依從性會變差 臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視依從性，并為患者評估會影響或幫助依從性的任何因素,79,March 2014,妊娠期的抗病毒耐藥 (5),為了降低耐藥的發(fā)生，在產(chǎn)前接受NNRTI為基礎(chǔ)治療方案的孕婦，產(chǎn)后如果要停止NNRTI，則應(yīng)在停止NNRTI后接受雙NRTI (AI) 或加上一個PI （BII） 至少7-30天 (AII) NNRTI的半衰期比其他類型的抗病毒藥長目前還不清楚停止NN

46、RTI多長時間后再停止其他抗病毒藥最好,80,March 2014,病毒抑制失敗 (1),基線病毒載量高及抗病毒治療開始較晚會降低分娩時HIV RNA達到抑制的可能性抑制HIV RNA至檢測不出的水平越快越好要評估患者的依從性并提供支持,81,March 2014,病毒抑制失敗 (2),經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀笥贸`敏的檢測方法顯示病毒抑制失敗(HIV RNA持續(xù) >20-75 拷貝/mL，依不同檢驗法有不同的定義)：評估耐藥和

47、依從性 (AII)咨詢HIV專家 (AIII)在接近分娩時HIV RNA >1,000 拷貝/mL的孕婦建議剖腹產(chǎn) (AII),82,March 2014,病毒抑制失敗 (3),在妊娠晚期若HIV RNA水平仍很高，或病毒抑制不完全時，建議加用拉替拉韋（RAL）：RAL可以快速抑制 HIV RNA 此方法的效果和安全性還不清楚，不建議常規(guī)使用有耐藥的情況下，加用RAL可能會導(dǎo)致RAL耐藥,83,March 2014,妊

48、娠期停止抗病毒治療 (1),正在接受 抗病毒治療的HIV孕婦病患在第1孕期就診時，應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療 (AII)雖然第1孕期應(yīng)避免使用EFV，但正以EFV治療且治療反應(yīng)良好（HIV RNA被抑制）的孕婦不需要更換治療方案在某些情況下必須在孕期停止抗病毒治療如果因為嚴重或威脅生命的藥物毒性而需緊急停止抗病毒治療，或者因懷孕引起的妊娠劇吐對止吐治療效果差，或其他急性疾病而無法口服藥物而必須停止時，應(yīng)同時停止所有藥物，以后再開始抗病毒治療

49、也要同時開始。 (AIII),March 2014,84,妊娠期停止抗病毒治療(2),如果因為非危及生命的原因停止ARV且治療方案中包含NNRTIs: 先停NNRTI一段時間，然后再停止其他ARVs 或者用PI代替NNRTI，和其他藥物一起應(yīng)用一段時間，然后再擇期同時停藥,March 2014,85,妊娠期停止抗病毒治療(3),還不清楚停止NNRTI和其他ARVs的理想間隔時間，推薦至少7天?？紤]到停用EFV后長達3周以上的時間還可

50、以檢測到EFV，有的專家推薦停用NNRTI后繼續(xù)用其他ARVs或者用PI代替EFV可以長達30天。 (CIII)如果NVP停藥超過7天，重新應(yīng)用NVP后頭2周內(nèi)仍需導(dǎo)入劑量。 (AII),March 2014,86,HIV/HBV合并感染 (1),所有HIV感染的懷孕婦女在懷孕期間都應(yīng)該接受乙型肝炎病毒 (HBV) 及丙型肝炎病毒(HCV)的篩查，除非過去已經(jīng)診斷有合并感染。 (AIII)所有HBV表面抗體陰性的懷孕婦女，應(yīng)該接

51、種HBV相關(guān)系列疫苗。 (AII) 所有慢性HBV婦女，應(yīng)該接受甲型肝炎病毒 (HAV) 的篩查，因為可能因為合并感染而增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。 (AIII)如果HAV的IgG是陰性，須接受HAV疫苗接種,March 2014,87,HIV/HBV合并感染 (2),處理孕婦 HIV/HBV 合并感染是很復(fù)雜的；強烈推薦咨詢HIV及HBV專家。 (AIII)不被推薦孕婦使用干擾素α及聚乙二醇干擾素α 。 (AIII)所有HIV/H

52、BV 合并感染的孕婦都應(yīng)該接受抗病毒治療，治療方案必須包含兩個同時具有抗HIV及HBV活性的NRTI/NtRTI 的藥物為骨干. (AII) 推薦以TDF + 3TC 或 FTC 為骨干藥物 (A1)如果抗病毒治療方案中不包含抗HBV藥物，也許會導(dǎo)致HBV再活動及發(fā)生IRIS。,March 2014,88,HIV/HBV合并感染 (3),接受抗病毒藥物的懷孕婦女有 HIV/HBV 合并感染時，應(yīng)該注意肝毒性的癥狀，開始抗病毒治療一個

53、月后及之后每3個月監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶的水平 (BIII)合并HIV/HBV感染的懷孕婦女，在產(chǎn)后若停止抗病毒治療，應(yīng)該頻繁接受肝功能的檢測，以發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的HBV病情加重；如果出現(xiàn)可疑的HBV病情加重，有必要立即啟動HIV及HBV的治療。 (BIII),March 2014,89,HIV/HBV合并感染 (4),HIV/HBV-合并感染懷孕婦女的生產(chǎn)方式需要基于標準產(chǎn)科流程及HIV有關(guān)指南考慮 (BIII)有HBV感染的婦女產(chǎn)下的嬰兒

54、在產(chǎn)下12小時內(nèi)，應(yīng)該接受乙型肝炎免疫球蛋白及HBV的第一劑疫苗。第二及第三劑應(yīng)該在1月齡及6月齡接種。 (AI)接種疫苗后，應(yīng)在9月齡及19月齡進行anti-HBs 及 HBsAg 檢測。,March 2014,90,HIV/HCV合并感染 (1),所有HIV感染的懷孕婦女在懷孕期間都應(yīng)該接受丙型肝炎病毒 (HCV) 的篩查，除非他們過去已經(jīng)診斷有合并感染情況 (AIII) 應(yīng)該使用最敏感的免疫篩查來檢測HCV抗體 (AIII)

55、所有慢性HCV婦女，應(yīng)該接受甲型肝炎病毒 (HAV) 的篩查，因為可能因為合并感染HAV而增加出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險 (AIII),March 2014,91,HIV/HCV合并感染 (2),在懷孕期的婦女，處置 HIV/HCV 合并感染是很復(fù)雜的，應(yīng)該使用已經(jīng)審批通過的藥物來治療HCV。強烈推薦咨詢HIV及HCV的專家。 (AIII)不推薦孕婦使用干擾素α及聚乙二醇干擾素α (AII)對于新的口服藥物，沒有相關(guān)孕婦使用的數(shù)據(jù)懷

56、孕時期的抗HIV治療方案，與沒有HCV合并感染相同 (BIII).,March 2014,92,HIV/HCV合并感染 (3),接受抗HIV藥物的懷孕婦女有 HIV/HCV 合并感染時，應(yīng)該注意肝毒性的癥狀，在啟動抗病毒治療一個月后及之后每3個月監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶的水平 (BIII)HIV/HCV-合并感染懷孕婦女的生產(chǎn)方式要基于標準產(chǎn)科流程及HIV有關(guān)的指南考慮 (BIII),March 2014,93,HIV/HCV合并感染 (4),

57、產(chǎn)婦有HIV/HCV 合并感染生下的嬰兒，應(yīng)該在出生第18個月時使用anti-HCV抗體檢測來評估HCV感染 (AII) 若篩查是陽性，應(yīng)該使用HCV RNA檢測來確認。 如果需要早期診斷，HCV RNA病毒學(xué)檢測可以在2月齡進行。 (AIII) HCV 病毒血癥可能間斷發(fā)生，所以應(yīng)該在2月齡（或以上）做兩次（其中一次是12月齡及以上）HCV RNA檢測陰性，才能確認排除HCV感染。 (BIII) 大于18月齡后，2次（或更多）H

58、CV RNA陽性，或HCV抗體陽性可以確診HCV感染。 (AII),March 2014,94,HIV-2 感染及懷孕 (1),當(dāng)孕婦或其伴侶來自HIV-2地方性流行區(qū)，或者患者的HIV抗體用酶聯(lián)免疫法篩選試驗為陽性，但是WB反復(fù)不確定或者HIV-1 RNA為最低檢測值或低于最低檢測值時，應(yīng)該懷疑HIV-2感染的可能性。 (BII)對于需要治療的HIV-2感染的孕婦（有明顯的臨床癥狀或CD4細胞計數(shù) <500 /µL

59、），因為NNRTIs對HIV-2無效，推薦 2個 NRTIs 及一個加強型的蛋白酶抑制劑。 (AIII),March 2014,95,HIV-2 感染及懷孕(2),HIV-2-感染孕婦的推薦治療方案:克力芝 + AZT/3TC 或 ABC/3TC 或 TDF/FTC (AIII),March 2014,96,HIV-2 感染及懷孕(3),對于那些不需要治療的HIV-2感染婦女，目前還沒有最優(yōu)化的母嬰傳播預(yù)防方案 (如, CD4 計數(shù)

60、>500 cells/µL 及目前沒有明顯臨床癥狀)。專家已經(jīng)推薦:2 NRTIs 加上 克力芝 作為預(yù)防方案，在生產(chǎn)后停藥 (BIII); 或單獨使用齊多夫定來作為懷孕及分娩時的預(yù)防方案 (BIII),March 2014,97,HIV-2 感染及懷孕(4),NNRTIs 及恩夫韋地（enfuvirtide）對于 HIV-2是沒有效果的，所以不可作為治療或預(yù)防方案 (AIII)HIV-2-感染的婦女生下的嬰兒，

61、可以使用標準的 6周 齊多夫定預(yù)防方案 (BIII)在可以提供安全的嬰兒配方奶粉的情況下，感染HIV-2的婦女不建議使用哺乳 (AIII),March 2014,98,HIV-2 感染及懷孕(5),HIV-2在西非國家流行，偶爾在法國及葡萄牙發(fā)現(xiàn)，在其他地方罕見。1998-2010間，美國CDC有166個HIV-2感染病例。,March 2014,99,HIV-2 感染及懷孕(6),FDA審批通過 HIV-2的檢測：Alere

62、 Determine HIV-1/2 Ag/Ab Combo:快速檢測可以檢測 HIV-1 及 HIV-2 抗體及 HIV-1 p24 抗原可以在血清，血漿，和靜脈或指尖標本使用無法區(qū)分HIV-1 及 HIV-2抗體Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid Test:可以區(qū)分HIV-1 HIV-2 抗體,March 2014,100,HIV-2 感染及懷孕(7),FDA未審批通過其他HIV-2檢測試劑HIV-

63、1 病載檢測試劑無法檢測HIV-2.在美國，沒有HIV-2基因型或表型的耐藥檢測試劑,March 2014,101,急性HIV感染(1),如果在懷孕或哺乳婦女有可疑的急性病毒感染癥狀時，應(yīng)該進行血漿HIV RNA檢測及HIV抗體檢測 (AII)懷孕婦女在初始的HIV抗體是陰性時，在第3孕期應(yīng)該重復(fù)HIV抗體檢測 (AII):當(dāng)有感染HIV風(fēng)險時；如果所在的醫(yī)療場所中孕婦HIV感染率至少1/1000人年）;監(jiān)禁;居住在HIV

64、發(fā)生率升高的司法管轄區(qū),March 2014,102,急性HIV感染(2),所有急性或近期感染HIV孕婦，都應(yīng)該盡早啟動抗病毒治療方案來減少圍產(chǎn)期傳播，治療目標是病毒載量檢測不出(AI)急性HIV感染婦女，基線基因耐藥檢測和抗病毒治療應(yīng)該同時進行；當(dāng)耐藥檢測結(jié)果出來后，如果有必要，必須調(diào)整治療方案來優(yōu)化病毒抑制 (AIII)總的來說，初治患者對PI耐藥很不常見（與NNRTI比較），所以建議使用 RTV-增強的蛋白酶抑制劑為基礎(chǔ)的

65、治療方案 (AIII),March 2014,103,急性HIV感染(3),在懷孕及哺乳期發(fā)生原發(fā)或者急性HIV感染，會增加HIV傳播的風(fēng)險。懷孕及哺乳婦女有必要進行HIV預(yù)防，要強調(diào)安全套使用的重要性。如果伴侶HIV陽性，孕婦要考慮使用暴露前及暴露后預(yù)防即使孕婦沒有可能感染HIV的行為，但是如果有相應(yīng)的臨床癥狀時，必須高度懷疑HIV急性感染的可能。,March 2014,104,產(chǎn)時保健,產(chǎn)時抗病毒治療/預(yù)防方案 (1),

66、產(chǎn)時或預(yù)期剖宮產(chǎn)前孕婦應(yīng)該繼續(xù)產(chǎn)前的抗病毒治療方案， (AIII)臨產(chǎn)時，病毒載量>1000拷貝/ml或者未測病毒載量的孕婦應(yīng)該靜脈注射(IV) AZT (AI), 但是在懷孕晚期仍使用抗病毒治療方案且病載 ≤1,000 拷貝/ mL 的婦女（且沒有依從性問題） ，不建議應(yīng)用(BII),March 2014,106,分娩抗病毒治療/預(yù)防方案(2),在接近生產(chǎn)時，如果病毒載量控制不好，建議使用剖腹生產(chǎn) (AI)產(chǎn)婦HIV情況

67、未知時，建議應(yīng)該進行HIV抗體快速檢測 (AII) 。 如果陽性:盡快進行HIV確認檢測，在等待檢測結(jié)果時，同時啟動母親 (靜脈 AZT) 及嬰兒 (聯(lián)合抗病毒預(yù)防方案) 抗病毒治療方案 (AII) 如果確認為陽性結(jié)果，嬰兒的抗病毒方案應(yīng)該持續(xù)6周 (AI); 如果結(jié)果為陰性，停止嬰兒的抗病毒方案。,March 2014,107,分娩抗病毒治療/預(yù)防方案(3),使用靜脈 AZT的研究:沒有進行隨機試驗研究在ART方案中增

68、加使用靜脈AZT的效果。在未隨機分組的研究中發(fā)現(xiàn)，在生產(chǎn)時病載未能<1,000拷貝/mL的婦女，增加使用靜脈AZT可以降低傳播風(fēng)險,March 2014,108,傳播和分娩方式 (1),在懷孕第38周時，若HIV RNA >1,000 拷貝/mL 或不清楚病毒載量的水平，建議剖腹產(chǎn)來降低傳播風(fēng)險（無論產(chǎn)前是否使用抗病毒藥物） (AII),March 2014,109,傳播和分娩方式(2),在臨產(chǎn)時，對于使用抗病毒藥物的懷孕