少陰急下三證

1、少陰急下三證,一看這個題目我們就會想，少陰病我們學(xué)過的不就是寒化和熱化兩大類么？,寒化證可以有“真陽衰微”，臨床表現(xiàn)：“畏寒蜷臥，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清長，小便不利，但欲寐，脈微細，脈微欲絕”，這個證候能下么？絕對禁下，少陰寒化證不能下；,少陰熱化證，陰虛火旺，心腎不交的心煩不得臥，能下么？也絕對不能下；少陰熱化證中的陰虛水熱互結(jié)的“豬苓湯證”能下么？也不能下。,所以少陰急下證是什么樣的少陰病才可以急下？,

2、“少陰病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?原文320條 既然“少陰寒化”、“少陰熱化”都沒有可下的道理，那這個少陰病，我們就把它看成是“少陰亡陰失水證”,來一個脫水的病人，他有精神萎靡不振的表現(xiàn)，有脈細數(shù)的表現(xiàn)，兩眼深陷，亡陰失水，口燥咽干，這樣一個亡陰失水的證候，我們是給他補液呢？還是進一步尋找這種亡陰失水證候的原因呢？,從病史上看，這個病人可能前幾天，你看現(xiàn)在亡陰失水剛得了兩三天，可能前些日

3、子有“陽明腑實”的特征,“因陽明燥熱內(nèi)盛，下傷真陰所致”，所以這種少陰病實際上是一個陽明病發(fā)展到后期，而傷了少陰真陰的一個證候?！耙蜿柮髟餆醿?nèi)盛，下傷真陰”造成的這種少陰病，那么這種少陰病，我們是揚湯止沸，給他加點水？還是釜底抽薪，把陽明的火撤掉呢？,仲景當(dāng)然采取的是：“急下陽明以救少陰”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，來制止津液的繼續(xù)耗竭。從今天的角度來說，我們遇到這種病人，是雙管齊下，既釜底抽薪，也要增液補水，增液補水的方法除了用藥物

4、外，直接輸液效果最快，所以今天我們在臨床上，很少遇到“少陰急下證”的原因就是我們有很好的增液補水的方法，更何況我們也不等到病人的“燥熱內(nèi)盛，下傷肝腎之陰”的嚴重程度的時候，就及早采取了措施，這就是今天“少陰急下證”比較少見的原因。,那有人說了，光憑口燥咽干那你就敢貿(mào)然瀉下么？在我看來，當(dāng)一個人亡陰失水正氣大耗的時候，它對邪氣的反應(yīng)能力就下降了，因此正邪斗爭的激烈程度就不明顯，所以臨床的這種證候，特別是邪熱、燥熱內(nèi)盛的這種證候，它就表現(xiàn)不

5、突出，甚至表現(xiàn)不出來了,舉個例子來說，肝移植的患者，做了肝移植以后，全身一直在劇烈的疼痛，用進口的實際上就是麻醉藥來止痛，在臨終前兩天，不再用麻醉藥了，全身不疼了，為什么不疼了？沒有反應(yīng)能力了，痛覺下降了，機體反應(yīng)不上來了,所以對一個“少陰亡陰失水證”，為什么沒有“繞臍痛，腹?jié)M痛，日晡所發(fā)潮熱、譫語”，這些陽明燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，仲景就當(dāng)機立斷急用大承氣湯來瀉下呢？,因為這種病人在這種情況下，正邪斗爭的趨勢已經(jīng)緩和，正氣無力抗邪，那些實熱的

6、癥狀表現(xiàn)不出來了，但是仲景心里有把握，一看舌紅苔黃燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判斷，那在漢代那種社會條件下，只有“急下陽明來救少陰”，“陽明急下三證”和“少陰急下三證”應(yīng)當(dāng)是同一個病，我的理解。,從邪氣的角度來講這是陽明病，“陽明急下”是因為看到了陽明病有下傷肝腎之陰的危險所以要“急下陽明來救少陰”，之所以把它叫做陽明病是從正氣的角度來講；“亡陰失水”這是少陰病，但是治療這種“亡陰失水”的少陰病，是從祛除病因的角度來處理的，那就是因

7、為它有陽明的燥熱，所以“陽明急下三證”和“少陰急下三證”是同一個證候的兩個階段，或者說同一個證候從邪氣的角度而言是陽明病，從正氣的角度來說是少陰病。,“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。” 原文322條 這仍然指的是“少陰亡陰失水”的證候，追溯他的病史，觀察他目前的臨床癥狀，除了“少陰亡陰失水”的證候之外，還有“腹脹滿，腑氣不暢”的表現(xiàn)，還有不大便這種“陽明腑實”的特征，所以“急下陽明以救少陰” 。 這

8、條和320條一樣，雖然癥狀表現(xiàn)有所不同，都是陽明燥熱已傷肝腎之陰。,“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口 干燥者，可下之，宜大承氣湯” 原文321條 “少陰病，自利清水”，廁清的清，活用如動詞，當(dāng)便、排、拉來講，“自利清水”就是自發(fā)的下利，清就是便、排，排的是什么，拉的是什么？拉的是水樣便，拉的這個水，它的顏色怎么樣？“色純青”，青色是什么顏色？是青綠色。拉的是青綠色的東西。在現(xiàn)代漢語中，青指的是黑色，所以有人說，這是“

9、黑水瀉”，如果是黑水瀉，那是上消化道出血，對這個病人來說好像不是，要是黑水瀉，要是上消化道出血，你還敢用大承氣湯么？,所以這個青應(yīng)當(dāng)是青綠色的水，在什么情況下能夠見到青綠色的水？膽道疾病，有膽道梗阻的時候，發(fā)著高燒，底下一個癥狀，“心下必痛”這正是膽道梗阻、膽絞痛的一個部位，“心下”就是上腹部，雖然確切地說，膽絞痛的病人在右上腹有明顯的壓痛，叫：莫菲氏征陽性，但是當(dāng)病人疼起來的時候，它不可能確切地指我是右上腹，而是整個上腹部疼痛，所以“

10、心下必痛”不應(yīng)當(dāng)全是“陽明病”的病位，也可能是“膽腑熱實癥”,“膽腑熱實癥”的問題，“因少陽膽腑實熱邪氣，下傷少陰真陰”，所以我不把它叫做“急下陽明以救少陰”，而把它看成是“急下膽腑實熱以救少陰”，“可下之”，或者說“急下之”，“宜大承氣湯或大柴胡湯”。這里的口干燥是“少陰真陰耗傷”的表現(xiàn)，在治療上，用大柴胡湯。,“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液外越”，可以表現(xiàn)為“多汗”；“毒熱內(nèi)盛，逼迫津液下泄”，可以表現(xiàn)為“下利清水色純青”；“毒熱內(nèi)盛，逼迫津

11、液偏滲”，就表現(xiàn)為“小便數(shù)多” 。 對于“下利清水色純青”，我們也不能夠斷然判定，就是“少陽膽腑實熱邪氣下迫”，也可能是“陽明有局灶性的毒熱，逼迫津液下泄”所造成的。,仲景這三條都用大承氣湯，從我們今天的醫(yī)療水平和角度來看，我覺得應(yīng)當(dāng)攻補兼施，比方說用增液承氣，比方說中西醫(yī)結(jié)合，配合西醫(yī)的輸液和糾正水電失調(diào)，那療效可能比單用大承氣湯效果好一些。比方說我們有的時候改用大柴胡湯，可能更穩(wěn)妥一些，“調(diào)暢氣機，兼以清泄里實熱”。這是我對少