心力衰竭查房

1、心力衰竭查房,歐陽(yáng)小麗,病例,李和民，男，86歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利23天，要求康復(fù)”入院。入院時(shí)患者神志清，精神可，右上肢肌力2級(jí)，肌張力正常，余肢體肌力肌張力正常，有一根胃管帶入，3年前發(fā)現(xiàn)不明原因的胸腔積液，有咳嗽咳痰，稍事活動(dòng)下感胸悶不適，休息后能緩解，有反復(fù)的下肢浮腫。8月15日，患者突發(fā)氣促，大汗淋漓，主訴有瀕死感，感腹脹，隨后出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，為咖啡色，夜間尿量約300毫升。,定義,心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病

2、損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。,心臟解剖,,,循環(huán)分體循環(huán)和肺循環(huán)體循環(huán)由左心室射出動(dòng)脈血，流入主動(dòng)脈，經(jīng)各級(jí)動(dòng)脈分支，流向全身各器官的毛細(xì)血管，然后血液經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管壁借助組織和組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換，經(jīng)過(guò)交換后使動(dòng)脈血變成了靜脈血，再過(guò)各級(jí)靜脈，最后經(jīng)過(guò)上、下腔靜脈流回右心房，并動(dòng)脈血滋養(yǎng)全身各身，并將其代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈運(yùn)回心。肺循環(huán)：由右心房射出靜脈血入肺動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈向肺

3、內(nèi)的各級(jí)分支，流至肺泡周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)，經(jīng)過(guò)氣體交換，使靜脈血變成含氧豐富的動(dòng)脈血，經(jīng)肺內(nèi)各級(jí)肺靜脈屬支，合成四條肺靜脈注入左心房，完成氣體交換。,心臟循環(huán),,病因,1.原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是最常見(jiàn)的原因。②心肌炎和心肌?。焊鞣N類(lèi)型的心肌炎和心肌病均可導(dǎo)致心衰，其中以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最多見(jiàn)。③心肌代謝障礙性疾?。撼Ｒ?jiàn)于糖尿病心肌病，而維生素B1缺乏和心肌淀粉酶變性則國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)

4、。,,2.心臟負(fù)荷過(guò)重①壓力負(fù)荷過(guò)重：又稱(chēng)后負(fù)荷過(guò)重，是指心臟收縮時(shí)期射血阻力增加。常見(jiàn)原因有高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。②容量負(fù)荷過(guò)重：又稱(chēng)前負(fù)荷過(guò)重，是指心臟舒張期所承受的容量負(fù)荷增加。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房間隔或室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。,誘因,據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有80%-90%的慢性心力衰竭是在原有心臟病的基礎(chǔ)上由誘因引發(fā)的，常見(jiàn)的誘因有：1.感染 

5、0;以呼吸道感染最常見(jiàn)，其次為感染性心內(nèi)膜炎2.心律失常  心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素，其他各種類(lèi)型的快速性心律失常和嚴(yán)重的緩慢心律失常亦可引起心衰。3.血容量增加  如輸血或輸液過(guò)多、過(guò)快、攝入鈉鹽過(guò)多等。4.過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)  如分娩、妊娠、憤怒等。,,5.其他  合并貧血和甲狀腺功能亢進(jìn)、不恰當(dāng)停用洋地黃藥物或降壓藥及原有心臟病情變

6、重等。,病理生理,左心衰的臨床表現(xiàn),1.呼吸困難2.咳嗽、咳痰和咯血3.體力下降、乏力和虛弱4.泌尿系統(tǒng)癥狀,1.呼吸困難,1）勞力性呼吸困難2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：3）端坐呼吸4）急性肺水腫,2.咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。,3.體力下降、乏力和虛弱,是

7、幾乎都有的癥狀，最常見(jiàn)原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小。,4.泌尿系統(tǒng)癥狀,左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。,右心衰的臨床表現(xiàn),一：癥狀1、消化道癥狀：最常見(jiàn)

8、腹脹、納差、惡心、嘔吐2、呼吸困難二：體征1、水腫：對(duì)稱(chēng)性、下垂性、凹陷性,,2、頸靜脈征：最主要 充盈、怒張 注：肝頸靜脈反流征陽(yáng)性：最具特征性3、肝臟：淤血腫大伴壓痛4、心臟：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,心功能分級(jí),Ⅰ級(jí):病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制

9、，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí):體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,心力衰竭分期,心衰高危階段A期：無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰的癥狀，但有發(fā)生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期：已

10、有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、左室射血分?jǐn)?shù)降低，但無(wú)心衰癥狀。心衰階段C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或既往有心衰癥狀D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。盡管采用強(qiáng)化藥物治療，但靜息狀態(tài)時(shí)病人仍有明顯心衰癥狀，常反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院。,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查超聲心電圖放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,X線檢查,1、心影大小及外形可為心臟病的病因診斷提供重要依據(jù)，心臟擴(kuò)大的過(guò)程和動(dòng)態(tài)改變也可間接反映心功能狀態(tài)

11、2、肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可見(jiàn)肺野模糊；Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺瘀血的特征性表現(xiàn)。,超聲心動(dòng)圖,1、比X線檢查更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及瓣膜結(jié)構(gòu)功能情況。2、以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），可反映心臟收縮功能，正常EF值大于50%；超聲多普

12、勒可顯示心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谛氖页溆俣茸畲笾抵龋‥/A），是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，正常E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時(shí)E/A值降低。,放射性核素檢查,放射性核素心血池顯影有助于判斷心室腔大小，計(jì)算EF值及左心室最大充盈速度，反映心臟收縮及舒張功能。,有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,多用于臨床搶救病人提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)改變依據(jù)。可采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)

13、（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能。正常時(shí)CI大于2.5l（min·m2），PCWP小于12mmhg。,,,,射血分?jǐn)?shù)：指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。每搏輸出量指一次心搏，一側(cè)心室射出的血量，約65～70ml，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%；若小于此值即為心功能不全。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，

14、則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。,左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療,藥物治療：常規(guī)合用3種藥物治療：利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑利尿劑：增加心衰病人的尿鈉排出，減輕液體潴留 如氫氯噻嗪腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 ACEI：擴(kuò)血管，減輕淤血癥狀，限制心肌、小血管的重塑，維護(hù)心肌功能，推遲心衰進(jìn)展。如卡托普利、苯那普利 ARB：不能耐受ACEI的人，可改用ARB替代。如氯沙坦、纈沙坦 醛固酮拮

15、抗劑：醛固酮是調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉的重吸收,維持水平衡。小劑量螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管重塑、改善慢性心衰很有作用β受體阻滯劑：對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而提高病人運(yùn)動(dòng)量，降低死亡率 如比索洛爾、卡維地洛洋地黃：增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。如地高辛、西地蘭硝酸異山梨酯：松弛血管平滑肌，引起周?chē)鷦?dòng)脈和靜脈擴(kuò)張。由于低血壓或腎功能不全不能耐受ACEI/ARB時(shí)，可應(yīng)用硝酸異山梨酯。,醛固酮,醛固酮是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液

16、容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降時(shí)，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、醛固酮分泌增加，使腎臟重吸收鈉增加，進(jìn)而引起水重吸收增加，細(xì)胞外液容量增多；相反細(xì)胞外液容量增多時(shí)，通過(guò)上述相反的機(jī)制，使醛固酮分泌減少，腎重吸收鈉水減少，細(xì)胞外液容量下降。血鈉降低，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加。,左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療,運(yùn)動(dòng)鍛煉 可以減少神經(jīng)激

17、素系統(tǒng)的激活和減慢心室重塑的進(jìn)程。所有穩(wěn)定的慢性心衰并且還能夠參加體力適應(yīng)計(jì)劃者，都應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)必須把握兩點(diǎn)：一為適度，二是經(jīng)常。運(yùn)動(dòng)三要素：1、熱身10-15min，2、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率112-126次/min，運(yùn)動(dòng)中每分鐘的心率保持在這兩個(gè)數(shù)值之間。運(yùn)動(dòng)頻率，每周要保持3-5次。3、整理：是運(yùn)動(dòng)后的身體調(diào)整。深呼吸、步行，15分鐘左右，讓心率恢復(fù)到安靜狀態(tài)下的70次。對(duì)中老年人最安全、最有效的就是有氧運(yùn)動(dòng)，如慢步、打太極拳

18、，騎自行車(chē)等。但每次不要超過(guò)40分鐘。運(yùn)動(dòng)保健2到3個(gè)月后，要到醫(yī)院做心肺功能的復(fù)查。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整制訂新的“運(yùn)動(dòng)處方”，進(jìn)行下一個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)。如果經(jīng)過(guò)復(fù)查，心臟功能增強(qiáng)，就增加運(yùn)動(dòng)量；心臟功能差了，就減少運(yùn)動(dòng)量。,左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療,心臟再同步化治療（CRT） 對(duì)于慢性心衰和心臟失同步化病人，通過(guò)植入雙心腔起搏裝置，用同步化方式刺激右室和左室，從而治療心臟的非同步收縮，不僅可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，而且可以顯著減少

19、病人所有原因的死亡率和心衰再入院率。心臟失同步化：指心臟在收縮時(shí)喪失了房室間、左右心室間甚至左心室局部之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而減弱心室收縮功能，損害心室充盈，引起二尖瓣反流，進(jìn)而影響心臟整體做功。CRT適應(yīng)癥：心臟收縮不同步（QRS≥0.12s），非缺血性心肌病、左室的射血分?jǐn)?shù)EF≤35%,經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療心功能分級(jí)III級(jí)或非臥床V級(jí)。,左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療,室性心率失常與猝死的預(yù)防 左心室擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低病人常

20、伴有室性心動(dòng)過(guò)速，猝死率很高。采用減緩疾病進(jìn)展的有效治療、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、可達(dá)龍可降低猝死和總死亡率，在致命性快速心率失常病人應(yīng)用植入性心臟復(fù)律除顫器可進(jìn)一步降低猝死。,左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療,心衰但左室射血分?jǐn)?shù)相對(duì)或接近正常的病人多達(dá)20-60%。主要是控制對(duì)心室舒張產(chǎn)生重要影響的生理學(xué)因素（血壓、心率、血容量和心肌缺血），通過(guò)降低靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心臟充盈來(lái)減輕癥狀。,難治期終末期心衰治療,控制液體潴留，考慮靜脈應(yīng)用非洋

21、地黃類(lèi)正興肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)）和擴(kuò)血管藥物（硝酸甘油、硝普鈉）減輕癥狀有埋藏心臟復(fù)律除顫器的難治期終末期心衰病人應(yīng)被告知如何選擇除顫或不除顫對(duì)于終末狀態(tài)的病人，心臟移植是一種選擇,護(hù)理診斷及措施,氣體交換受損1、體位；呼吸道；有效咳嗽2、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)3、心理,,健康指導(dǎo),1、休息與活動(dòng)：低脂低鹽清淡易消化，富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，多食蔬菜，水果，防止便秘，根據(jù)病人心

22、功能狀態(tài)進(jìn)行體力活動(dòng)鍛煉2、預(yù)防病情加重：對(duì)A期心衰病人即應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血壓血糖血脂異常，積極治療原發(fā)病，避免可致心衰危險(xiǎn)的行為，避免各種誘發(fā)因素，如感染，過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，輸液過(guò)快過(guò)多等。育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否可以妊娠與自然分娩。3、提高對(duì)治療的依從性：教育家屬給予病人積極的支持，樹(shù)立信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療，教會(huì)服用地高辛前自測(cè)脈搏，小于60次/分暫停服藥，到醫(yī)院就診。發(fā)現(xiàn)體重或癥狀有變化時(shí)及時(shí)就診。,急性心衰,定

23、義：由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。病因：1、冠心病 2、感染性心內(nèi)膜炎 3、其他：高血壓心臟病、輸液過(guò)快 過(guò)多。,急性心衰,發(fā)病機(jī)制：心臟收縮力突然減弱，心排血量急劇下降，或左室瓣膜急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由肺靜脈壓力迅速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)產(chǎn)生急性肺水腫。,急性心衰,臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的呼吸苦難，呼吸頻率達(dá)3

24、0-40次/分，端坐呼吸，面色灰白，發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓、咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰。急重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病剛開(kāi)始可有一過(guò)性的血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降甚至休克。,急性心力衰竭的搶救,輸液者立即停止輸液，保留靜脈通路，同時(shí)取端坐位，雙腿下垂。立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑高流量吸氧，加強(qiáng)氣體交換。必要時(shí)用20%-30%的酒精濕化給氧，降低肺泡表面張力，增加氣體交換面積。遵醫(yī)囑用藥:,,必要時(shí)四肢輪流結(jié)扎三肢，減少回心

25、血量：用寬橡皮，肩以下10cm，腹股溝下15cm，每次結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏。遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?，維持氣道通暢，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管，記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量。,用藥護(hù)理,鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑

26、量或改為肌肉注射。,,強(qiáng)心：洋地黃類(lèi)藥物首選西地蘭，減慢心室率，緩解肺水腫。首劑可給0.4- 0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。對(duì)急性心肌梗死者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類(lèi)藥物。,,利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。擴(kuò)血管：以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。,,解除支氣管痙攣:氨茶

27、堿0.125-0.25+50%GS20ml緩慢靜推，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。,擴(kuò)血管藥用法及用量,硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓者血氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。,,硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量?；颊邔?duì)本藥的耐受個(gè)體差異較大，可先以10μg/min開(kāi)始，然