急性st段抬高型心肌梗死-2017指南

1、,急 性 心 肌 梗 死,ESC2017—STEMI診斷與治療指南　心內(nèi)科 史二凱2018.03.09,定義,急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符。考慮到要立即實施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。,,胸疼！,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,,,→

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機制,破裂的斑塊,診斷標準,200

3、7年ESC等4個學會發(fā)布心肌梗死的全球統(tǒng)一定義 1.心肌生化標志物（最好是肌鈣蛋白）升高超過正常上限,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) ST段改變提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成; (4)影像學提示新發(fā)的心肌活力喪失 或局部室壁運動異常2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,老標準：胸痛、心電圖心肌缺血、心肌酶升高滿足任何兩個可診斷ＡＭＩ,ESC 2017,首先要明確STEMI的診斷。診斷通常基

4、于心肌缺血癥狀（如持續(xù)胸痛）和體征和檢查（12導聯(lián)心電圖） 以下情況ST段抬高（測量J點）提示發(fā)生冠狀動脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)≥2個導聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≧40歲男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3導聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導聯(lián)抬高≥1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時（等同于ST

5、段抬高），V7-V9導聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高≥0.5mm時提示后壁心肌梗死。不必因為Q波存在改變再灌注治療策略。 推薦急性期時常規(guī)檢測血漿標志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進展性的急性心肌梗死時，可行急診影像學檢查，從而保證患者可以及時開始再灌注治療。,臨床分型,MI分為如下5型: 1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊侵蝕、破裂、夾層等相關(guān)。2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌

6、需氧增加或供氧減少所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血 。3型:猝死型MI。4型: PCI相關(guān)MI 。 4a型：伴發(fā)于PCI的MI； 4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI。5型: CABG相關(guān)MI 。,分類,,誘因,6Am～12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等,,病理演變,心肌病變： 20~30min → 心肌開始壞死

7、 1~2h → 心肌凝固性壞死 1~2 w → 開始吸收、纖維化 6~8 w → 瘢痕愈合（陳舊性心梗）,臨床表現(xiàn)—典型表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持續(xù)＞10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗

8、和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。 應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)。,伴發(fā)癥狀,2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5. 低血壓和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降。6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水腫 泵衰竭 （ Killip分級 ）

9、 Ⅰ 級 無明顯心衰 Ⅱ 級 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 級 有心源性休克,1.心電圖：特征性改變（1）T波高尖（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）病理性Q波,心電圖,心電圖動態(tài)演變,ECG定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 側(cè)壁—— Ⅰ aV

10、L V6 前壁 —— V2－4 前間壁——V1-3 廣泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R,心肌標志物,肌鈣蛋白最特異和最敏感，因此首選；癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達到峰值，持續(xù)7~14天。可發(fā)現(xiàn)小灶性梗死肌紅蛋白：敏感但特異性低，發(fā)病2h開始升高，持續(xù)1~2天。CK-MB：發(fā)病4h開始升高，16~24h達峰值。,鑒別診斷,主動脈夾層 高血壓，持

11、續(xù)、劇烈、撕裂樣疼，腹部血管雜音急性肺動脈栓塞 胸悶、胸痛，呼吸困難為主，靜脈血栓病史，D-二聚體陽性，肺動脈CTA急腹癥等 胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、腸系膜栓塞等。,盡快恢復心肌的血液灌注 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 保護和維持心臟功能,心肌梗死治療原則,心肌細胞不可再生,2017 ESC 診療推薦,,時間就是心肌，時間就是生命,,,體溫管理是指積極的方法（如降溫導管，降溫毯，全身應(yīng)用冰塊）

12、以使患者在一定時間（≧24小時）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。,再灌注治療,,再灌注策略,指南優(yōu)化了STEMI患者的救治流程，強調(diào)在FMC的10分鐘內(nèi)應(yīng)獲取患者心電圖、并做出STEMI的診斷，然后以此為“time 0”。若患者在救護車上或無PCI能力的醫(yī)院，如果預(yù)計120分鐘內(nèi)可以完成PCI，則首選直接PCI策略，力爭在90分鐘內(nèi)完成再灌注（導絲通過）；如果預(yù)計PCI時間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭在10分鐘給予患者溶栓藥物。若

13、患者在可行PCI的醫(yī)院，則應(yīng)力爭在60分鐘內(nèi)完成再灌注（導絲通過）。,再灌注策略,值得強調(diào)的是，流程建議在無PCI能力醫(yī)院的患者行溶栓治療后盡快轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院，然后評估再灌注情況。如血管未再通，應(yīng)在60-90分鐘內(nèi)行補救PCI；如已再通，則應(yīng)在2-24小時內(nèi)行常規(guī)造影，酌情予以PCI治療（該項推薦由2012年的Ⅱa，提升為2017年的ⅠA）,新變化,指南摒棄了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含義

14、模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI的診斷時間，也就是患者心電圖提示ST段抬高或其他同等征象的時間。指南還強調(diào)，對心電圖表現(xiàn)不典型、但出現(xiàn)缺血性癥狀的患者，如果表現(xiàn)為左、右束支傳導阻滯，心室起搏，高尖T波，前壁導聯(lián)孤立性的ST段壓低，或ST段廣泛壓低伴aVR導聯(lián)抬高，也應(yīng)該選擇直接PCI策略。另外還對首次醫(yī)療接觸（FMC）進行了清晰的定義：醫(yī)生、護理人員、護士或急救人員首次接觸患者的時間。,直接PCI,適應(yīng)癥：

15、發(fā)病12小時內(nèi)，并有持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者。發(fā)病大于12小時，但仍有進行性缺血證據(jù)。,直接PCI,轉(zhuǎn)運PCI,高危STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥的患者，可在抗栓治療同時，盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院。,溶栓治療,若無法及時進行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當存在溶栓治療禁忌癥時，衡量溶栓治療的獲益與風險從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）?！　∪羰苡柕尼t(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)

16、人員能在現(xiàn)場分析ECG結(jié)果或?qū)CG結(jié)果送至醫(yī)院進行分析，推薦在入院前開始溶栓治療。開始溶栓治療的時間窗為確診STEMI10分鐘內(nèi)?！　￠_始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時，推薦立即行血管造影和補救性PCI。不推薦對再次入院患者進行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時）。 溶栓時間越早，

17、冠脈再通率越高。,溶栓禁忌癥,禁忌癥：既往任何時間腦出血病史、腦血管畸形、活動性消化性潰瘍、3周內(nèi)大手術(shù)、癡呆、顱內(nèi)腫瘤、6個月內(nèi)腦卒中、抗凝治療、主動脈夾層、大于10分鐘的心肺復蘇、感染性心內(nèi)膜炎等。,溶栓方案,溶栓方案,溶栓方案,溶栓再通指標,ST段2小時內(nèi)回落大于50%胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到發(fā)病14小時內(nèi)，肌鈣蛋白T或I峰值提前到發(fā)病12小時內(nèi)冠狀動脈造影（金標準）,溶栓并發(fā)癥,

18、主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(1.0%)。 65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)，表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作等。部分病例可迅速死亡。一旦發(fā)生，應(yīng)采取積極措施。,補救PCI,溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段無明顯降低，應(yīng)盡快冠脈造影，行補救PCI。溶栓成功，實施冠脈造影的最佳時機是2~24小時。,指南新變化,和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推薦：

19、        Ⅱa類推薦        1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，則可以不考慮最大耐受劑量而給予額外的降脂治療。        2、基于專家意見，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI時可選擇完全血運重建策略。,指南新變化,Ⅱb類推

20、薦 1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制劑，可給予坎格雷洛（cangrelor）。        2、基于專家意見，對行溶栓治療且同時服用氯吡格雷的患者，48小時后若擬行PCI，可更換為更強效的P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）。        3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，

21、對缺血風險高危的患者，替格瑞洛治療可延長至36個月。        4、基于FOCUS研究，可使用復方制劑增加患者的依從性。        Ⅲ類推薦        基于DANAMI 3-DEFER研究，不推薦采用延遲PCI策略。,冠心病、心梗的二級預(yù)防,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）

22、 Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe– 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure－－控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬