房性心律失常

1、房性心律失常,成都市第五人民醫(yī)院 曾德芳,房性心律失常,一、早搏概述二、房性早搏三、房性心動(dòng)過(guò)速四、心房顫動(dòng)五、心房撲動(dòng)六、肌袖性房性心律失常,早搏概述（Prematuer beat）,過(guò)早搏動(dòng)：簡(jiǎn)稱(chēng)“早搏”，也稱(chēng)期前收縮或期外收縮，而事實(shí)上僅有插入性早搏是真正的期外收縮。2009年國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)化建議統(tǒng)稱(chēng)為早搏。是指在竇性或異位心律的基礎(chǔ)上，心臟某一起搏點(diǎn)比基礎(chǔ)心律提前發(fā)出激動(dòng)，過(guò)早地引起

2、了心臟的部分或全部除極。早搏的基本心電圖特征：較基礎(chǔ)心律提前出現(xiàn)的P’(P)-QRS-T波或QRS-T波，其后多有一較正常延長(zhǎng)的代償間期,在房性異位心律的基礎(chǔ)上發(fā)生了房性早搏心電圖診斷：加速性房性心律；偶發(fā)房性早搏,早搏的病因及臨床意義,早搏可以是病理性也可以是功能性的，可以見(jiàn)于正常人，并隨年齡增加而增多。常見(jiàn)有以下原因：1、神經(jīng)功能因素：植物神經(jīng)功能失調(diào)、過(guò)度勞累、吸煙飲酒、濃茶咖啡、顱腦疾患、膽道疾患、鼻部疾患通過(guò)腦-心、膽-

3、心、鼻-心反射亦可誘發(fā)早搏，甲亢、糖尿病也可通過(guò)對(duì)植物神經(jīng)的影響而誘發(fā)早搏；2、器質(zhì)性心臟?。盒募⊙准捌浜筮z癥、冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)心病、先心病、二尖瓣脫垂、肺心病、QT間期延長(zhǎng)綜合征等，尤其是心衰時(shí)更易誘發(fā)早搏；3、各種藥物過(guò)量或中毒：洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、普羅帕酮等抗心律失常藥，腎上腺素能藥物等；4、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒、堿中毒等；5、低

4、氧血癥：各類(lèi)休克、呼吸衰竭引起的低氧血癥；6、心肌的直接機(jī)械性刺激：心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、心臟外傷等。,早搏產(chǎn)生的原理,（一）、異位起搏點(diǎn)自律性增高 1、超常激動(dòng) 在超常期內(nèi)應(yīng)激性異常增高，對(duì)閾下刺激也能發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生早搏。這一時(shí)間相當(dāng)于T波末尾至U波的時(shí)間。 2、韋金斯基效應(yīng) 前一激動(dòng)暫時(shí)地降低異位起搏點(diǎn)的閾值使之提前到達(dá)閾電位而除極,虛線(xiàn)示潛在激動(dòng)的動(dòng)作電位在竇性激動(dòng)(S)的影響下，處在不完全

5、阻滯圈內(nèi)的潛在起搏點(diǎn)的閾值水平暫時(shí)地降低，使原來(lái)舒張期自動(dòng)除極坡度低而未能成熟的激動(dòng)（V）得以在下一次竇性激動(dòng)到達(dá)前，提前到達(dá)閾電位而激發(fā)動(dòng)作電位（V’），從而形成一次早搏（實(shí)線(xiàn)）,早搏產(chǎn)生的原理,（二）、折返激動(dòng) 折返激動(dòng)是指心臟內(nèi)某一部位在一次激動(dòng)之后并未終結(jié)，仍沿一定途徑返回發(fā)生興奮沖動(dòng)的原部位，再次興奮同一心肌組織并引起二次激動(dòng)的現(xiàn)象。折返激動(dòng)形成的三個(gè)條件：①在解剖或功能上有2條不同不應(yīng)期的傳導(dǎo)途徑；②其中一條存在

6、單向傳導(dǎo)阻滯；③另一條須有傳導(dǎo)延緩。1、折返環(huán)路的類(lèi)型： ①微折返，是產(chǎn)生早搏的主要電生理機(jī)制； ②巨折返。2、折返性早搏的心電圖類(lèi)型 根據(jù)折返環(huán)路、傳導(dǎo)速度、折返終點(diǎn)有無(wú)改變及是否連續(xù)折返等分為以下類(lèi)型： ① 聯(lián)律間期固定，P’或R’波形一致：最常見(jiàn)，激動(dòng)沿同一折返環(huán)路等速到達(dá)同一終點(diǎn)； ②聯(lián)律間期固定，P’或R’波形各異：折返環(huán)路和折返終點(diǎn)改變，傳導(dǎo)至心房或心室的速度一致； ③聯(lián)律間期、P’或R’波形均不一致：常稱(chēng)為

7、多源早搏，表明存在傳出多路、多出口、不等速傳導(dǎo)；聯(lián)律間期呈短、長(zhǎng)兩種交替或間歇出現(xiàn)P’或R’波形一致：出口一致而折返環(huán)路縱向分離為快、慢雙徑路；或兩條長(zhǎng)短不同的折返徑路有同一個(gè)折返出口；折返徑路內(nèi)交替性文氏周期或反向文氏周期：P’或R’波形一致，而聯(lián)律間期逐漸延長(zhǎng)或縮短，直至早搏消失，連續(xù)出現(xiàn)2-3次竇性搏動(dòng)，周而復(fù)始；聯(lián)律間期固定，P’或R’波形一致，連續(xù)出現(xiàn)大于或等于3次且周期相等的心動(dòng)過(guò)速：折返環(huán)路等速傳導(dǎo)到同一終點(diǎn)并且周而

8、復(fù)始地循環(huán)聯(lián)律間期固定，P’或R’波形一致，連續(xù)出現(xiàn)大于或等于3次，但其周期逐漸縮短或延長(zhǎng)直至心動(dòng)過(guò)速終止：激動(dòng)沿同一折返環(huán)路折返，其折返速度之間加快或減慢，直至折返中斷，周而復(fù)始，形成折返徑路內(nèi)反向文氏或文氏現(xiàn)象。,,成對(duì)房性早搏伴折返徑路內(nèi)反文氏現(xiàn)象 引自吳祥教授,圖示每隔一個(gè)竇性搏動(dòng)后提前出現(xiàn)2次P′-QRS-T波群，其P-P′、P′-P′間期由0.48S→0.42或0.44S→傳導(dǎo)中斷，周而復(fù)始，表明該

9、折返激動(dòng)在心房折返徑路內(nèi)的傳導(dǎo)速度逐漸加快，直至遇及前一次折返激動(dòng)的不應(yīng)期而中斷。心電圖診斷：竇性搏動(dòng)；頻發(fā)房性早搏伴折返徑路內(nèi)3:2反文氏現(xiàn)象，呈三聯(lián)律,早搏產(chǎn)生的原理,（三）、并行心律 在竇房結(jié)起搏點(diǎn)之外，存在一個(gè)經(jīng)常發(fā)放激動(dòng)的異位起搏點(diǎn)，該異位起搏點(diǎn)周?chē)袀魅氡Ｗo(hù)阻滯圈的保護(hù)，免受主導(dǎo)節(jié)律的影響。心電圖特點(diǎn)是聯(lián)律間期不等，異位搏動(dòng)間期存在公倍數(shù)關(guān)系，常有融合波出現(xiàn)。,A：并行心律 并行心律起搏點(diǎn)（V’）外周出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，形成

10、單向阻滯圈（傳出阻滯+傳出傳導(dǎo)），傳入阻滯圈（內(nèi)圈）阻止竇性激動(dòng)（S）侵入異位起搏點(diǎn)（V’），而允許異位激動(dòng)向外傳導(dǎo)并激動(dòng)周?chē)募?。B：并行心律伴傳出阻滯 異位起搏點(diǎn)外周傳導(dǎo)阻滯加重，由單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯（傳入阻滯+傳出阻滯），外周阻滯圈使異位激動(dòng)受阻而不能傳導(dǎo)至周?chē)募。]性激動(dòng)也不能傳入。,S 竇性激動(dòng)E 有效的異位激動(dòng)V’有效的異位起搏點(diǎn),早搏產(chǎn)生的原理,（四）、觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)產(chǎn)生于心肌的后除極，根據(jù)后除極出

11、現(xiàn)的時(shí)間一般可分為早期后除極（ EAD，出現(xiàn)在動(dòng)作電位完全恢復(fù)之前），及延遲后除極（DAD，出現(xiàn)在動(dòng)作電位完全恢復(fù)之后）。后除極是由前一個(gè)動(dòng)作電位引起的膜電位震蕩，當(dāng)膜電位震蕩到達(dá)閾電位水平，即引起單個(gè)或連續(xù)的動(dòng)作電位。（1）EAD出現(xiàn)在動(dòng)作電位的2相或3相，可終止或延緩復(fù)極，發(fā)生在基礎(chǔ)動(dòng)作電位較慢時(shí)，具有慢頻率依賴(lài)性；在損傷、電解質(zhì)紊亂、缺氧、酸中毒、兒茶酚胺及藥物作用，以及心室肥厚、心衰時(shí)易出現(xiàn)EAD。EAD與細(xì)胞外K+和Mg2+

12、有關(guān)。提高細(xì)胞外K+和Mg2+可抑制EAD；提高自主心律或起搏頻率可有效防止EAD引發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)。（2）DAD發(fā)生于基礎(chǔ)動(dòng)作電位較快時(shí)，具有快頻率依賴(lài)性。當(dāng)洋地黃或兒茶酚胺濃度高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平大幅度增加?？梢?jiàn)到DAD及DAD介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)。心肌肥厚、心衰及心肌梗死后存活的浦肯野纖維也可見(jiàn)到DAD。,早搏----常用概念,聯(lián)律間期（配對(duì)間期）：早搏與其前主導(dǎo)心搏的時(shí)距。代償間期：早搏后間期或回轉(zhuǎn)周期。

13、代償間歇：中間夾有早搏的兩個(gè)基本心搏的時(shí)距。代償間期=聯(lián)律間期+代償間期代償間歇的主要長(zhǎng)短取決于：1、早搏在基礎(chǔ)心律周期中出現(xiàn)的時(shí)間；2、該激動(dòng)是否到達(dá) 主要起搏點(diǎn)及其周?chē)M織并提前使之除極。代償間歇主要和節(jié)律重整有關(guān)， 但也受其他因素影響，如竇性心律不齊；早搏后節(jié)律的抑制。房性早搏的代償間歇多不完全。二聯(lián)律：每個(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨一個(gè)早搏；三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨一個(gè)早搏（假性三聯(lián)律），每一個(gè)基本心律搏動(dòng)后跟隨兩

14、個(gè)早搏（真性三聯(lián)律，也稱(chēng)成對(duì)早搏）。,代償間歇類(lèi)型,代償間歇類(lèi)型：1、無(wú)代償間歇（插入性早搏），房早少見(jiàn)。 2、次等周期代償，其代償間歇介于等周期代償與無(wú)代償間歇之間，大多見(jiàn)于插入性早搏伴有基本心搏（并無(wú)節(jié)律重整）的干擾性傳出延緩，但不能排除有節(jié)律重整的影響。房早少見(jiàn)。3、等周期代償，早搏后代償間期與基本心率周期相同者，其早搏的起搏點(diǎn)與基本心律的起搏點(diǎn)緊相毗鄰，早搏一旦出現(xiàn)迅即引起基本心律起搏點(diǎn)的順延。典型代表：竇性早搏。4、

15、不完全代償間歇：代償周期比基本心動(dòng)周期長(zhǎng)，而聯(lián)律間期與代償間期之和小于兩個(gè)基本心動(dòng)周期者。是基本心律在早搏的影響下發(fā)生節(jié)律順延（節(jié)律重整）的標(biāo)志。多見(jiàn)于房早。5、完全代償間歇：聯(lián)律間期與代償間期之和等于基本心動(dòng)周期的兩倍。反映基本心律不受早搏的影響而沒(méi)有發(fā)生節(jié)律重整。主要原因：早搏距基本心搏遠(yuǎn)因而侵入基本心搏的機(jī)會(huì)少，如室性早搏；早搏與基本心律的激動(dòng)可在竇房連接區(qū)、心房?jī)?nèi)、交界區(qū)或心室內(nèi)發(fā)生干擾，致使早搏無(wú)法侵入基本心律的起搏點(diǎn)；存在

16、各種完全性傳導(dǎo)阻滯，如完全性房?jī)?nèi)阻滯、交界區(qū)的單向或雙向阻滯；基本起搏點(diǎn)周?chē)袀魅胱铚?，在竇律不齊的基礎(chǔ)上原為不完全代償，因時(shí)間巧合而出現(xiàn)完全代償間歇。房早少見(jiàn)。6、超完全代償間歇：聯(lián)律間期與代償間期之和大于兩個(gè)基本心動(dòng)周期者。見(jiàn)于早搏后直接或反射性的竇性抑制；早搏后竇性心律不齊的慢相；發(fā)生在竇性心律不齊基礎(chǔ)上的完全代償間歇。7、延期的代償間歇：見(jiàn)于插入性室性早搏，在代償間期之后的另一個(gè)竇性周期明顯延長(zhǎng)的現(xiàn)象。8、類(lèi)代償間歇：見(jiàn)于

17、房顫時(shí)發(fā)生的室性早搏，與隱匿傳導(dǎo)有關(guān)。,早搏的時(shí)相分期與早搏波形變異的關(guān)系,,在正常人群中心肌不應(yīng)期也有變異，因此不能機(jī)械看待早搏時(shí)相的分期。有時(shí)相鄰兩期的早搏不易區(qū)分，可籠統(tǒng)稱(chēng)為收縮中晚期早搏，舒張?jiān)缰衅谠绮?房性早搏(atrial premature beats),房性早搏：（1）提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同，無(wú)論其后是否有QRS-T波。（2）代償間歇多不完全，舒張晚期的房性早搏可 出現(xiàn)完全性代償間歇。（3）P’ R間

18、期＞0.12S，若 P’波落在前一次激動(dòng)的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期中，即發(fā)生在收縮中、晚期及少數(shù)舒張?jiān)缙诘姆啃栽绮３霈F(xiàn)各種干擾現(xiàn)象，如呈阻滯型、房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)、干擾性PR間期延長(zhǎng)及室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（4） P’ 波形態(tài)不一致聯(lián)律間期相等，為多形性房性早搏；若 P’ 波形態(tài)及聯(lián)律間期都不相等，為多源性房性早搏。,房性早搏----房性早搏對(duì)竇性節(jié)律的影響,1、房性早搏伴竇房結(jié)內(nèi)干擾 房性早搏逆行傳導(dǎo)侵入竇房結(jié)，使其節(jié)律重整，出現(xiàn)不

19、完全代償間歇。2、房性早搏引起竇房結(jié)功能抑制房性早搏重整竇房結(jié)節(jié)律后，竇性起搏點(diǎn)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)其原有的自律性，往往出現(xiàn)超完全代償間歇。3、房性早搏促進(jìn)竇性節(jié)律提前發(fā)放早搏后第一次被重整搏動(dòng)的周期縮短，而以后的搏動(dòng)仍保持原有的周期 ，可能與竇性節(jié)律重整后其自律性一過(guò)性增高有關(guān)。4、房性早搏伴竇房交界區(qū)絕對(duì)干擾見(jiàn)于舒張晚期房性早搏，竇性激動(dòng)與房性早搏逆?zhèn)骷?dòng)在竇房交界區(qū)相互干擾，出現(xiàn)完全代償間歇。5、房性早搏伴竇房交界區(qū)

20、相對(duì)干擾見(jiàn)插入性房性早搏，竇性激動(dòng)在傳出過(guò)程中遇及房性早搏逆?zhèn)饕鸬母]房交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期，而使竇性激動(dòng)的P波后延，出現(xiàn)插入性房性早搏前后的PP間期較基本竇性PP間期略長(zhǎng)。,房性早搏-----插入性房性早搏,,,上圖：房早在竇房交界區(qū)逆?zhèn)魇茏瑁窗l(fā)生節(jié)律重整,下圖：房早在竇房交界區(qū)逆?zhèn)魇茏?，未重整竇性節(jié)律，但使下一次竇性激動(dòng)在竇房交界區(qū)傳導(dǎo)延緩,房性早搏----完全代償間歇、不完全代償間歇,上圖: 房性早搏逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，干擾竇房結(jié)頻

21、率，使竇性節(jié)律重整，出現(xiàn)不完全代償間歇,下圖:房性早搏逆?zhèn)鱌波在竇房交界區(qū)與竇性激動(dòng)發(fā)生絕對(duì)干擾，房早未侵入基本節(jié)律點(diǎn)，代償間歇完全,房性早搏-----分型,根據(jù)起搏點(diǎn)的多少：?jiǎn)卧葱浴⒍嘣葱詥卧葱裕郝?lián)律間期固定型（形態(tài)相同）并行心律型—聯(lián)律間期不等，形態(tài)相同多源性：聯(lián)律間期不同，形態(tài)不同根據(jù)早搏發(fā)生在心動(dòng)周期的位置：對(duì)早搏發(fā)生在 心動(dòng)周期的不同時(shí)相進(jìn)行的分期,,房早發(fā)生在心動(dòng)周期不同時(shí)相的心電圖表現(xiàn),早搏波形正常化：竇性心律伴束

22、支阻滯或預(yù)激時(shí)早搏的QRS-T反而正常化或趨向于正?；?。房性早搏伴房室阻滯：發(fā)生在舒張中、晚期的房性早搏仍未能下傳心室者，考慮可能有3相性（快頻率依賴(lài)性）二度房室阻滯；若下傳的P’R間期顯著延長(zhǎng)，考慮可能有3相性一度房室阻滯或房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo),房性早搏----房早常見(jiàn)的幾種情況,1、房性早搏未下傳；2、房性早搏伴干擾性P’R間期延長(zhǎng)；3、房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；4、房性早搏揭示心室預(yù)激；5、房性早搏揭示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；6

23、、房性早搏伴反復(fù)搏動(dòng)或反復(fù)心律；7、房性早搏引發(fā)房速、房顫、房撲；,房性早搏-----房早未下傳,,房性早搏？室性早搏？,房性早搏----房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： ①房早下傳心室時(shí)遇到左、右束支及其分支的傳導(dǎo)時(shí)間差＞0.025S時(shí)發(fā)生差傳，當(dāng)RR＜0.40S時(shí)易發(fā)生。②與前周期長(zhǎng)，聯(lián)律間期短，迷走神經(jīng)張力高，或同時(shí)束支存在隱匿傳導(dǎo)有關(guān),房性早搏----房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，房早伴干擾性P’R間期延長(zhǎng),干擾性PR間

24、期延長(zhǎng)：聯(lián)律間期越短，前周期越長(zhǎng)，迷走神經(jīng)張力越高，或同時(shí)伴有房室交界區(qū)的隱匿，則PR間期越長(zhǎng),房性早搏-----房早揭示預(yù)激,男，67歲，陳舊性心肌梗死病史，冠脈支架植入術(shù)后2年左圖動(dòng)態(tài)截圖；右圖常規(guī)心電圖,房性早搏----房早揭示房室結(jié)雙徑路,房早經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，并誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,房性早搏----房早誘發(fā)房速、房顫、房撲,心房易損期：約在R波下降支和S波中，大致與心房復(fù)極波相對(duì)應(yīng)。心肌梗死延長(zhǎng)至QRS起點(diǎn)后0.20

25、-0.37S（約在QRS起點(diǎn)至T波頂峰之間）。誘發(fā)房速、房顫或房撲等的房早，常出現(xiàn)在心房易損期，如收縮中、晚期房早。但快速的室上性心律失常進(jìn)行電擊治療時(shí)，電刺激落在R波降支可恢復(fù)竇性心律，因此這種關(guān)系遠(yuǎn)不如心室易損期和室顫那樣確切。,,房性早搏----房早定位,房性P’波的起源：（1）、右心房上部房性早搏 P’波方向與竇性P波方向一致，即在I、II、III、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián)P’波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P’波倒置。（2）、右心房下部

26、房性早搏 其心房除極向量指向左上方，在I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)P’波直立，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) P’波倒置。（3）、左心房上部房性早搏 I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) P’波直立。若V1導(dǎo)聯(lián)P’波呈圓頂標(biāo)槍型，起源于左心房后壁；若V1導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，起源于左心房前壁。（4）、左心房下部房性早搏為逆行P波，在I、aVL、V4-6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P’波直立，再根據(jù)V

27、1導(dǎo)聯(lián)P’波形態(tài)區(qū)別起源于左心房前壁或后壁。,簡(jiǎn)單流程： I和aVL、 V4-6定左右，直立→右房；倒置→左房下壁導(dǎo)聯(lián)定上下，直立→上部；倒置→下部（心房除極向量指向上方）V1導(dǎo)聯(lián)定前后 ，V1直立（圓頂標(biāo)槍型） →前壁；V1倒置→后壁,房性心動(dòng)過(guò)速(Atrial Tachycardia),房性心動(dòng)過(guò)速,左房（后）下部自律性房速：起始溫醒現(xiàn)象。 I、aVL、V4-6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P’波直立，

28、V1導(dǎo)聯(lián)P ’波直立。,心房顫動(dòng)（ atrial fibrillation,AF）,房顫是心房不規(guī)則的、紊亂的電活動(dòng)，頻率在450-600bpm。心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、方向、振幅、時(shí)限各異的顫動(dòng)波（f 波），等電位消失。房室傳導(dǎo)功能正常時(shí)心室律絕對(duì)不規(guī)則?？焖傩姆款潉?dòng)（心室率>100次/分） 機(jī)制：異位興奮灶和折返激動(dòng)理論學(xué)說(shuō)。,（一）分類(lèi)： （1） 陣發(fā)性房顫：發(fā)作能自行終止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天。48小時(shí)以

29、內(nèi)發(fā)生的房顫為急性房顫，3-7天以?xún)?nèi)發(fā)生的房顫為近期房顫 （2） 持續(xù)性房顫：發(fā)作后不能自行終止，但經(jīng)藥物電轉(zhuǎn)復(fù)治療能夠恢復(fù)竇性心律的房顫，一般持續(xù)發(fā)作一周以上。 （3） 永久性房顫：用各種治療手段均不能終止的房顫。,（二）心房波：f波在II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)明顯。粗顫：f波振幅大于1mm； 細(xì)顫： f波振幅小于1mm。也有學(xué)者以0.5mm為界。,心房顫動(dòng)----房室阻滯,（一）生理性二度房室阻滯是避免心

30、室率過(guò)快的保護(hù)機(jī)制房顫中心房率360-600bpm，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是避免過(guò)快心室率的保護(hù)機(jī)制（除伴三度房室阻滯外均存在）；隱匿性傳導(dǎo)又是房顫中引起長(zhǎng)RR間期的常見(jiàn)原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯；心電圖無(wú)法診斷一度房室阻滯，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。房顫治療中，用藥物講心室率控制到理想范圍（休息時(shí)60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm）,實(shí)際均已造成藥物性房室阻滯。,心房顫動(dòng)----房室阻滯,（二)

31、 二度房室阻滯。（無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅供參考） （1）重度二度房室阻滯： 房顫伴高度或幾乎完全性房室阻滯時(shí)， 緩慢的室性或交界性 逸搏總數(shù)＞QRS波總數(shù)的50%； （2）房顫伴輕度二度房室阻滯： ①平均心室率≤50bpm； ② ＞1.5S的長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)3次以上 ③室性或交界接性逸搏出現(xiàn)3次以上。（三）三度房室阻滯三度房室阻滯：心室為緩慢的室性或交界性逸搏心律,心房顫動(dòng)；三度房室阻滯,心房顫動(dòng)----

32、房室阻滯,男，80歲，以暈厥就診。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：心房顫動(dòng)；二度房室阻滯,心房顫動(dòng)----合并預(yù)激綜合征,預(yù)激伴房顫：心房顫動(dòng)，RR間期絕對(duì)不齊；心室率快，房顫時(shí)心室率大于180bpm應(yīng)疑及。預(yù)激伴房顫QRS起始粗頓，QRS增寬形態(tài)多樣性（QRS寬、快、亂）；可見(jiàn)寬大畸形QRS與正常QRS相互交替。,心房顫動(dòng)----合并預(yù)激綜合征,心房撲動(dòng)（ atrial flutter,AFL ）,房撲是心房肌連續(xù)不斷地進(jìn)行快速的除極和復(fù)極，心電圖特

33、點(diǎn)：P波消失，代之以形態(tài)、方向、幅度完全相同的，似鋸齒狀或波浪狀的撲動(dòng)波，稱(chēng)F波。頻率在220-450bpm之間。發(fā)生機(jī)制：房?jī)?nèi)折返（解剖性或功能性折返環(huán)）是房撲發(fā)生的主要基礎(chǔ)。 （一）分類(lèi)： （1）典型房撲（峽部依賴(lài)性房撲），又稱(chēng)I型房撲，F(xiàn)波頻率在240-350bpm，各導(dǎo)聯(lián)F波形態(tài)固定、頻率勻齊。根據(jù)F波形態(tài)分為兩型：常見(jiàn)型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波尖端向下（負(fù)向）；少見(jiàn)型， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的鋸齒波較圓

34、頓，凸面向上（正向）。經(jīng)快速心房刺激可轉(zhuǎn)換為竇律。折返環(huán)為逆鐘向。 峽部依賴(lài)：折返環(huán)都經(jīng)過(guò)下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部。 （2）不典型房撲（峽部依賴(lài)性房撲），又稱(chēng)II型房撲，F(xiàn)波頻率一般超過(guò)350bpm，形態(tài)沒(méi)有明顯規(guī)律。經(jīng)快速心房刺激不能轉(zhuǎn)換為竇律。折返環(huán)為順鐘向。 不純性房撲：形態(tài)不完全一致，頻率不完全規(guī)則，通常超過(guò)350bpm，易演變?yōu)榉款潯?心房撲動(dòng),（二）房室傳導(dǎo)： （1）若房室傳導(dǎo)比例固定，

35、心室律勻齊。若傳導(dǎo)比例不固定，或存在不同程度的隱匿傳導(dǎo)，心室律可不規(guī)則。 （2）可出現(xiàn)1:1、2:1、3:1、4:1、5:1的房室傳導(dǎo)，偶可有6:1、8:1傳導(dǎo)。 （3）房撲1:1、2:1、4:1傳導(dǎo)時(shí)，F(xiàn)R間期一般應(yīng)固定不變，但在下述情況下可出現(xiàn)FR間期不等： ① 房室交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)； ②房室交界區(qū)出現(xiàn)文氏型阻滯，高度房室阻滯時(shí)； ③房撲同時(shí)伴有房室交界性心動(dòng)過(guò)速。 房撲時(shí)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)的交替性文氏現(xiàn)象。 分為A型文

36、氏現(xiàn)象，交界區(qū)上端2:1阻滯，下端文氏阻滯，則為房室4:1傳導(dǎo)（以連續(xù)3個(gè)F搏下傳受阻結(jié)束文氏周期）； B型文氏現(xiàn)象，交界區(qū)上端文氏阻滯，下端2:1阻滯，則為3:1傳導(dǎo)（以連續(xù)2個(gè)F搏下傳受阻結(jié)束文氏周期）. （4）房撲合并高度房室阻滯：房撲伴5:1以上比例下傳時(shí)，心室律一般低于60bpm，提示可能存在高度房室阻滯。 （5）房撲合并完全性房室阻滯：F波與QRS波群無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系，RR間期相等，心室律緩慢而規(guī)則。（三）室內(nèi)傳導(dǎo)：

37、 下傳QRS可正常，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯。 預(yù)激綜合征患者，房撲時(shí)心房激動(dòng)可完全或間歇經(jīng)旁路下傳。,心房撲動(dòng)（ atrial flutter,AFL ）,I型房撲（房室呈1:1—4:1傳導(dǎo)），成對(duì)室性早搏,心房撲動(dòng)----交替性文氏阻滯,I型房撲伴房室交界區(qū)A型交替性文氏周期,II導(dǎo)聯(lián)尖端向下的負(fù)向鋸齒波，F(xiàn)F間期0.25S，頻率240bpm，在房室2:1阻滯基礎(chǔ)上，出現(xiàn)FR間期由0.27S→0.31S或由0.2

38、7S→0.31S→0.32S逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波脫落，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)F波下傳受阻；RR間期由053S→0.96S或由0.53S→0.54S→0.91S逐漸延長(zhǎng)，表現(xiàn)為3:2—4:3文氏現(xiàn)象。心電圖診斷：I型房撲，房室呈2：1—4:1傳導(dǎo)；房室交界區(qū)A型交替性文氏周期，即上層2：1阻滯，下層3:2——4:3文氏現(xiàn)象,肌袖性房性心律失常,肌袖性房性心律失常,臨床特點(diǎn)：①中老年，男多（27－74歲，平均53歲），煙酒嗜好促發(fā)因素。②心悸、

39、氣短、胸悶和乏力等癥狀（0.5－20年）。③多無(wú)器質(zhì)性心臟病，部分有高血壓病史。④無(wú)明確誘因，活動(dòng)和激動(dòng)后發(fā)作多見(jiàn)，白天發(fā)作多于晚間，與植物神經(jīng)變化有關(guān)。⑤部分呈短陣發(fā)作的病例明顯與呼吸或體位有關(guān)，平靜呼吸發(fā)作、屏住呼吸后消失；平臥位增加，直立位消失⑥抗心律失常藥物效果不好，鈣拮抗劑和β阻滯劑部分有效。治療：肺靜脈電隔離可終止而維持穩(wěn)定竇律。⑦預(yù)后與心律失常性心肌病和持續(xù)或永久房顫有關(guān)。,肌袖性房性心律失常,肌袖性房性心律失常：纏繞于肺

40、靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織（肌袖）發(fā)放的單個(gè)或連續(xù)、有序或無(wú)序的快速或緩慢的電激動(dòng)，觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房肌所導(dǎo)致的房性心律失常。（一）基礎(chǔ)心電圖：竇性心律時(shí)多正常，部分病例存在P波異常，表現(xiàn)為P波較寬、圓頓或者有明顯切跡。多在II導(dǎo)聯(lián)明顯，尤其在心律失常發(fā)作后明顯。（二）肌袖性房性早搏 l、定義 起源于肌袖組織的單一或連續(xù)數(shù)個(gè)電激動(dòng)傳導(dǎo)到心房引起的心房的單一或連發(fā)的提前激動(dòng)。 2、心電圖表現(xiàn) ①聯(lián)律間期短，多在

41、200－400 ms之間，又稱(chēng)為P-on-T房早。易出現(xiàn)P’-R延長(zhǎng)、室內(nèi)差傳和P’波不下傳。②發(fā)作頻，數(shù)量多，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖上多呈頻發(fā)短聯(lián)律問(wèn)期房早，房早總數(shù)可達(dá)數(shù)千至數(shù)萬(wàn)個(gè)/24小時(shí)。③多與其他肌袖性心律失常并存，如房早伴短陣房速、房早伴短陣或持續(xù)房顫、房撲等。3、心內(nèi)電生理 肌袖局部電位明顯較體表P’波提前，可達(dá)50－80ms。,肌袖性房性心律失常,（三）肌袖性房性心動(dòng)過(guò)速1、定義 起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序

42、或相對(duì)有序的電激動(dòng)傳導(dǎo)到心房引起的頻率150－250 bpm的規(guī)律或相對(duì)規(guī)律的心房激動(dòng)。 2、心電圖表現(xiàn) 分為短陣或短陣無(wú)休止型，也可呈持續(xù)性，前者心房頻率快，節(jié)律可略不齊，持續(xù)時(shí)間多數(shù)秒或數(shù)分鐘，多與竇律交替出現(xiàn)，也可與房早、房撲或房顫合并出現(xiàn)；后者可為持續(xù)或無(wú)休止性。發(fā)作時(shí)心房頻率多為150－250 bPm，P’P’之間有等電位線(xiàn)。四）肌袖性心房撲動(dòng) 1、定義 起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序或無(wú)序的

43、電激動(dòng)觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房引起的頻率大于250 bpm的規(guī)律或相對(duì)規(guī)律的心房激動(dòng)。 2、心電圖表現(xiàn) 觸發(fā)引起的房撲的心電圖表現(xiàn)同I型或II型房撲。肌袖快速電激動(dòng)引起的驅(qū)動(dòng)性房撲，其房撲波多在II、II、III導(dǎo)直立和高大，多提示右上肺靜脈或上腔靜脈起源，頻率多為280－320 bpm，持續(xù)時(shí)間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘，多伴高度或連續(xù)的房室傳導(dǎo)阻滯，常與房顫交替出現(xiàn)。Holter有時(shí)可記錄到對(duì)于肌袖性房撲的診斷具有特異性的現(xiàn)象，即頻發(fā)和短

44、陣由連續(xù)3－8個(gè)撲動(dòng)波組成的心電圖，可伴連續(xù)房室傳導(dǎo)阻滯，易誤判為基線(xiàn)干擾。,肌袖性房性心律失常,（五）肌袖性房顫 l、定義 起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、相對(duì)有序或無(wú)序的電激動(dòng)觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房引起，頻率大于350 bpm體表心電圖表現(xiàn)為房顫的心房激動(dòng)。 2、心電圖特點(diǎn) 多為房早或驅(qū)動(dòng)性房撲觸發(fā)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可初次發(fā)作即可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，短者發(fā)作持續(xù)時(shí)間可數(shù)秒或僅持續(xù)l－2個(gè)R-R間期，易漏診或誤

45、認(rèn)為基線(xiàn)干擾，動(dòng)態(tài)心電圖上多同時(shí)與其他類(lèi)型的肌袖性心律失常如頻發(fā)房早、肌袖性房撲、房速等并存，晚期發(fā)作有續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性或永久性房顫。（六）肌袖性紊亂心房律①同一份心電圖紀(jì)錄有3種以上的肌袖性房性心律失常（房早、房撲、房速、房顫）并存；②動(dòng)態(tài)心電圖紀(jì)錄有3種以上的肌袖性房性心律失常并存；③肌袖性房速或房撲的頻率變化大而在體表ECG上難以分類(lèi)，如肌袖驅(qū)動(dòng)性房速頻率可在160至300bPm之間；④房撲與房顫的心電圖交替出現(xiàn)