病史采集與檢查-婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué),,,第三章 病史采集與檢查,學(xué)習(xí)目標(biāo)：1．掌握婦科病史的采集方法與內(nèi)容，掌握婦科檢查的護(hù)理配合及注意事項(xiàng)。2．熟悉婦科檢查和常用特殊檢查的操作方法及婦科常用特殊檢查的護(hù)理配合。3．了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理規(guī)程。4．培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對婦科病人進(jìn)行心理社會評估。,第一節(jié) 婦科護(hù)理病史采集,一、病史采集方法,婦科護(hù)理病史是護(hù)理評估的重要依據(jù)，其全面性、準(zhǔn)確性對正確制定護(hù)理計劃有決定作用。 方

2、法:通過觀察、會談、對患者進(jìn)行身體檢查、心理測試、閱讀檢查報告等方法獲取婦女生理、心理、社會、精神、文化等方面的信息，并加以整理、綜合、判斷收集到有關(guān)患者的全面資料。,二、婦科病史內(nèi)容,1．一般項(xiàng)目 包括患者姓名、年齡、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并記錄入院日期，觀察患者入院的方式。2．主訴 促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。,婦科病人的主訴常有陰道流血、白帶異常、下腹痛、腹部包塊、外陰瘙癢等。,3

3、．現(xiàn)病史,通常按時間順序進(jìn)行詢問并了解患者的伴隨癥狀及出現(xiàn)時間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。如：注意陰道流血的時間、量、血液顏色，有無血塊或組織物，與月經(jīng)周期的關(guān)系，有無發(fā)熱、腹痛等伴發(fā)癥狀。,注意白帶（leucorrhea）的量、顏色、性狀、氣味，與月經(jīng)的關(guān)系，有無外陰瘙癢等。 了解腹痛發(fā)生的時間、部位、程度，疼痛的性質(zhì)，腹痛與月經(jīng)的關(guān)系等。此外還應(yīng)了解患者的睡眠、飲食、活動能力及心理反應(yīng)等情況。,4.月經(jīng)史,詢問

4、初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。 期、量、色、質(zhì)例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2011年3月10日，可記錄為：,3～5 12 2011.3.10。 28～30,,結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、雙方性功能、性病

5、史、冶游史；生育情況包括：足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（可簡寫為：足-早-流-存或孕x產(chǎn)x），如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡寫為“1-0-1-1”或以孕2產(chǎn)1或G2P1。分娩方式、新生兒出生情況；有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血或產(chǎn)褥感染史、末次分娩或流產(chǎn)的時間和情況；詢問并記錄采用何種避孕措施及效果。,5．婚育史,6．既往史 詢問既往健康情況及患病史。重點(diǎn)應(yīng)了解與婦科和現(xiàn)病史有關(guān)的疾病史，外傷史、輸血史、預(yù)防接種史

6、等。同時應(yīng)詢問過敏史，并說明對何種食物、藥物過敏。 7．個人史及家族史 詢問個人生活和居住狀況，有無煙酒嗜好；家庭成員健康狀況及有無傳染病和遺傳性疾病。,第一節(jié) 婦科護(hù)理病史采集,一、病史采集方法,注意：1、態(tài)度和藹、耐心細(xì)致；2、必要時啟發(fā)，避免暗示和主觀臆測；3、危重患者初步了解病情后，立即搶救；4、若不能自己口述者，病歷寫清楚轉(zhuǎn)述；5、外院轉(zhuǎn)診者，病情資料僅作為診斷的參考；6、因各種原因隱瞞病史者，不可反復(fù)追問；

7、7、遵循保密原則，可單獨(dú)詢問。,第二節(jié) 婦科體格檢查及護(hù)理配合,一、身體評估及檢查配合:包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查（一）全身檢查 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)，檢查皮膚、淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。,,（二）腹部檢查,視：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸：肝、脾、腎有無增大及壓痛，其他部位有無壓痛、反跳痛、肌緊張，

8、腹部能否捫到包塊及包塊的部位、大?。ㄒ詂m為單位表示）、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、表面光滑度、有無壓痛等。叩：注意有無移動性濁音，聽診腸鳴音有無亢進(jìn)或減弱。聽：胎心音、胎動等。,（三）盆腔檢查,為婦科特殊檢查，又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。,1.基本要求,1)檢查者關(guān)心體貼病人，做到態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動作輕柔。檢查前向病人做好解釋工作。2)除尿失禁病人外，檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或

9、灌腸后進(jìn)行。3)置于臀部下面的墊單、檢查器械和無菌手套應(yīng)一人一換，一次性使用，以免交叉感染。,1.基本要求,4)除尿瘺病人有時需取膝胸位外，一般婦科檢查取膀胱截石位。不宜搬動的危重病人不能上檢查臺，可在病床上檢查。5)應(yīng)避免于月經(jīng)期做盆腔檢查。如陰道異常出血必須檢查時應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以免感染。,1.基本要求,6)無性生活病人禁做陰道窺器檢查、雙合診和三合診檢查，一般僅限于直腸-腹部診。如確有檢查必要時，應(yīng)先征得病

10、人及其家屬同意。7)懷疑有盆腔內(nèi)病變而腹壁肥厚、高度緊張不合作或無性生活史病人，如婦科檢查不滿意時，可行B型超聲檢查，必要時可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。8)男性醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行婦科檢查時，應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場，以減輕病人緊張心理，避免誤會。,2、準(zhǔn)備用物,無菌手套、陰道窺器、宮頸鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等,2.檢查方法,外陰部檢查,2.檢查方法,外陰部檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰

11、毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂,2.檢查方法,陰道窺器檢查,2.檢查方法,陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物。,,,,,放松此螺絲,擰緊此螺絲,合攏

12、 雙葉， 傾斜45°。,窺器轉(zhuǎn)正，打開，,暴露宮頸，擰緊

13、 此螺 絲。,2.檢查方法,雙合診,方法：檢查

14、者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，并上抬，同時另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況。,目的：了解盆腔情況 子宮位置、大小、活動度、是否有觸痛或壓痛; 了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。,2.檢查方法,雙合診,三合診,將雙合診時的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在

15、陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查。可彌補(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。,直腸-腹部診,一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。,3、記錄,3、記錄,外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大??；宮體：前位，正常大小，活動好，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。,正常情況記錄,4．注意事項(xiàng),（1）月經(jīng)期

16、或有陰道流血者一般不做陰道檢查，必須檢查者應(yīng)嚴(yán)格消毒外陰陰道，使用無菌手套，以防感染。（2）對未婚女子禁行陰道檢查，禁用窺陰器。如確須檢查應(yīng)向患者及家屬說明情況并征得本人和家屬簽字同意后方可用示指放入陰道捫診。,（3）男性醫(yī)務(wù)人員檢查時，必須有其他醫(yī)務(wù)人員在場，以避免患者緊張心里和發(fā)生不必要的誤會。（4）檢查時采集的標(biāo)本如陰道分泌物、宮頸刮片等應(yīng)及時送檢以免影響結(jié)果。（5）對年齡大、體質(zhì)虛弱者應(yīng)協(xié)助其上下床避免摔傷，遇危重病人檢查

17、時應(yīng)觀察其血壓、脈博、呼吸。,第三節(jié) 婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（一）陰道分泌物懸滴檢查,檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（二）宮頸黏液檢查,陰道側(cè)壁刮片： 用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片： 主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（三）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查,3．護(hù)理配合,（1）取材前24小時避免陰道沖洗、檢查、上

18、藥、性交。向患者說明檢查的意義和步驟，消除思想顧慮取得患者的配合。（2）準(zhǔn)備無菌干燥的陰道窺器、刮板、吸管，宮腔探 針、長棉簽、脫脂處理的玻片、干棉球、固定液。（3）協(xié)助患者取合適體位，取材時動作應(yīng)輕巧，避免出血。如白帶較多可先用無菌干棉球輕拭后再行取材。（4）涂片應(yīng)薄而均勻，禁止來回涂抹損傷細(xì)胞，涂片標(biāo)記后用95％乙醇或10％甲醛溶液固定，及時送檢并收集結(jié)果。,（四）宮頸活體組織檢查（簡稱宮頸活檢）,可確定宮頸病變性質(zhì)，是確

19、診宮頸癌的主要方法。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。,（五）診斷性刮宮（簡稱診刮）,刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。,（六）基礎(chǔ)體溫測定

20、（basal body temperature，BBT）,婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。,（七）陰道后穹隆穿刺,通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗(yàn)和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。,（八）輸卵管通暢檢查,可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治

21、療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。,（九）超聲檢查,目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。,腹部彩色B超圖像,腹部B超,（十）內(nèi)鏡檢查,是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查 。,腹腔