胸部的局部解剖與手術(shù)

1、胸部解剖與手術(shù),臨床實(shí)驗(yàn)中心尹曉燕QQ191990627,Summarization 概述Thoracic wall and surgery胸壁與手術(shù)Thoracic cavity and surgery胸腔與手術(shù),,主要內(nèi)容 Main Contents,第一節(jié)、概述 Summarization,境界 The boundary分部 The regions 表面解剖 surface anatomy胸部標(biāo)志線

2、 The Lines of orientation on the Thorax,胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。,1. 境界,,,,,,其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連線。,1. 境界,,,,,,,,,下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。,1. 境界,,兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。,1. 境界,,,,胸壁和胸腔,2.Region,,,頸靜脈切跡 jugular not

3、ch胸骨角 sternal angle 劍突xiphoid process鎖骨 clavicle 鎖骨下窩 infraclavicular fossa⑤肋弓costal arch⑥胸骨下角 infrasternal angle⑦劍 肋 角xiphocostal angle,3.體表標(biāo)志 Surface Landmarks,,頸靜脈切跡,胸 骨 角,,(1) 向后平對(duì)第4胸椎下緣；,意義,胸 骨 角,,The

4、 level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.,(2) 通過左、右主支氣管分杈處，即氣管杈水平；,胸 骨 角平面,The boundary line between the superior and inferior mediastina,,(3) 上、下縱隔的分界線；,胸 骨 角平面,劍 突,肋 弓,,,cos

5、tal arch,,,,胸 骨 下 角,,,劍 肋 角,經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù),4.The Lines of Orientation on the Thorax,,(1) The anterior median line 前正中線(2) The sternal line 胸骨線(3) The midclavicular line 鎖骨中線 (4) The parasternal lin

6、e 胸骨旁線(5) The anterior axillary line腋前線(6) The midaxillary line 腋中線(7) The posterior axiltary line腋后線(8) The scapular line 肩胛線(9) The posterior median line后正中線,胸部標(biāo)志線,The Lines of O

7、rientation on the Thorax,,,,,,The Lines of Orientation on the Thorax,,,,,,,parasternal line,sternal line,,The Lines of Orientation on the Thorax,,,,,,,The Lines of Orientation on the Thorax,,,,,,,組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層

8、 肌、胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜 等構(gòu)成。 胸壁可分為淺層結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)。,第二節(jié)、胸壁與手術(shù)Thoracic Wall and Surgery,一、淺層結(jié)構(gòu),（一）皮膚（二）淺筋膜：含淺血管和皮神經(jīng):（三）乳房：,乳房breast 由乳腺、脂肪組織和皮膚組成?！敉庑?、位置和范圍青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間。,?乳頭?輸乳管?乳暈?乳

9、腺小葉：15-20個(gè)乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。,返回,乳房懸韌帶或 Cooper韌帶：腺葉間結(jié)蹄組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱—— ?“凹皮征”,乳房后隙?乳房基底面的淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙。?乳腺癌如侵及此間隙，病變部分即固定于胸前壁而不易移動(dòng)。,,,乳房后隙,乳房的淋巴 女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組

10、。 ?淺組位于皮內(nèi)和皮下； ?深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。,返回,,,,,,,,,,,,,,,,,胸肌淋巴結(jié),胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）,,尖淋巴結(jié),胸骨旁淋巴結(jié),,,鎖骨上淋巴結(jié),外側(cè)淋巴結(jié),膈上淋巴結(jié),,,,,,“橘皮樣”改變：淋巴水腫所致局部皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，稱----診斷乳腺癌的重要依據(jù)。,乳房常用的手術(shù)切口,1.放射狀切口2.乳暈邊緣弧形切口3.下弧形切口4.縱向梭形切口,

11、深筋膜 deep fascia胸壁外層肌 superior muscles of thoracic wall肋及肋間隙 ribs and intercostal space胸內(nèi)筋膜 internal thoracic fascia,二、深層結(jié)構(gòu),（一） 深 筋 膜 deep fascia,鎖胸筋膜,,通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈, 淋巴管,

12、 胸肩峰動(dòng)靜脈, 胸外側(cè)神經(jīng).,The pectoralis major 胸大肌The subclavius 鎖骨下肌The pectoralis minor 胸小肌The serratus anterior 前鋸肌※胸肌間隙：胸大、小肌之間。內(nèi)含胸肌間淋巴結(jié)，收集乳房深部淋巴→尖淋巴結(jié),（二）胸廓外 肌肉,intercostal muscles 肋間肌 intercostal vessels

13、 and nerves肋間血管和神經(jīng)the internal thoracic vessels 胸廓內(nèi)血管,（三）胸廓和 肋間隙,1、肋間肌,肋間外膜,,,,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,肋間最內(nèi)肌,,,肋間內(nèi)膜,,intercostal artery,,胸廓內(nèi)動(dòng)脈,,胸主動(dòng)脈,,肋間后動(dòng)脈,,肋間神經(jīng),2、肋間神經(jīng)和血管的關(guān)系,肋間動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。三者排列順序自上而下為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。在肋角處，三

14、者各發(fā)出下支，行于肋骨上緣。臨床常在肩胛線第7、8肋間中部作胸膜腔穿刺,,臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進(jìn)針。,,,,,,施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？,①Skin 皮膚,②superficial fascia淺筋膜,③deep fascia深筋膜,④superficial muscles of the thoracic wall胸壁肌,⑤rib and intercos

15、tal muscles 肋間肌,⑥ endothoracic fascia 胸內(nèi)筋膜,⑦ parietal pleura.壁胸膜,,,,,,,,,,,,,,,肺,乳腺癌根治術(shù)步驟,,1.體位,仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺(tái)的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。,2.切口及分離皮瓣,一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣 鎖骨之間的中點(diǎn)，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌

16、前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。,[圖1-1],,先作外緣切口，再作內(nèi)緣, 內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線， 外側(cè)分離至背闊肌前緣， 上至鎖骨， 下至腹直肌前鞘， 分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布?jí)|壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或電灼,圖1-2　分離皮膚,,分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口[圖2]

17、。,[圖2]乳房周圍肌肉,3.切斷胸大肌,在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。 分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。,[圖3-1]切斷胸大肌肱骨頭,4.切斷胸小肌,[圖3-2]切斷胸小肌止點(diǎn),,5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織,,,先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動(dòng)脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲

18、線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動(dòng)脈等[圖5-1]。,5-1　腋窩部的解剖,,當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。,5-2　清除后的腋窩,6.切除乳房,,圖6　整塊切除乳房,7.引流、縫合,在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合

19、或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。,圖7　引流、縫合皮膚,,如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。,圖8　皮瓣太緊時(shí)作中厚皮片植皮,圖9　包裹縫扎固定,（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）縱膈（四）肺癌切除術(shù),三、 胸腔及手術(shù),一、胸膜 胸膜的配布 二、胸膜腔 1、肋膈隱窩 2、肋縱隔隱窩,胸膜和胸膜腔

20、,,,,,,,,,臟胸膜,壁胸膜,,胸膜腔,胸膜頂,肋胸膜,膈胸膜,肋膈隱窩,縱隔胸膜,位置和體表投影 鎖骨中線 腋中線 肩胛線 肺下界 6肋 8肋 10肋 胸膜下界 8肋 10肋 11肋,,一、位置和體表投影二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉：左二右三左肺被斜裂分為上、下2

21、葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。,肺,（二）肺門和肺根 肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動(dòng)、靜脈、支氣管動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。 肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞。,肺 門 和 肺 根,,,右肺,左肺,V.A. B.,V. A. B.,③,①,②,③,①,②,前→后:,前→后:,,肺 門 和 肺 根,,,右肺,左肺,上→下： B.A.V.B.,上→下:A. B.V.,③,①,②,④,①,②

22、,③,*,*,（三）支氣管肺段 每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。,右肺有10個(gè)肺段，左肺有8個(gè)肺段。,尖段后段前段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段,,,,,,,,,,,尖后段前段上舌段下舌段上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段,,,,,,,,,,縱 隔 Mediastinum,縱隔的概念、境界、分區(qū)上縱膈下縱隔,1.概念與

23、境界,上縱隔,下縱隔,,分區(qū),,,,,前縱隔,中縱隔,后縱隔,上：奇靜脈弓(自后→前),,,下：肺韌帶,后：右迷走神經(jīng) 奇靜脈,,,前:上腔靜脈 右膈神經(jīng) 心包膈血管 部分心包 右心房,,,,,,右肺根的毗鄰縱膈右側(cè)面觀,左肺根的毗鄰縱膈左側(cè)面觀,上:主動(dòng)脈弓(自前→后),下:肺韌帶,后:左迷走神經(jīng)胸主動(dòng)脈,前:左膈神經(jīng) 心包膈血管,,,,,,上縱隔,由前向

24、后分為3層: 前層：胸腺、左、 右頭臂靜脈； 中層：主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)； 后層：氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。,下縱隔 分為前、中、后縱隔。 （一）前縱隔： 內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。 （二）中縱隔 ： 內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。,(三）后縱隔：,位于心包后壁與下位8個(gè)胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。

25、 內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。,右側(cè),,□1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,醫(yī)生，48y, 左上葉癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB）

26、 存活30年，死于其他病,,肺切除,全肺切除,□適應(yīng)證： 中心性肺癌 □死亡率： 6-8%□并發(fā)癥率：31.9%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺葉切除,1940年， Blades 和 Kent報(bào)告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg

27、1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺葉切除,□適應(yīng)證： 周圍型肺癌或中心 型肺癌限于肺葉內(nèi) □死亡率： 2-4%□并發(fā)癥率：28%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,右

28、肺上頁切除,右肺上頁切除,右肺上頁切除,袖式切除,1947年，Price- Thomas報(bào)告首例支氣管袖切1959年，Allison報(bào)告首例支氣管+肺動(dòng)脈雙袖切,袖式切除,□適應(yīng)證： 肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管□手術(shù)死亡率：1-12%□ 局部復(fù)發(fā)率：6-23%□ 優(yōu)點(diǎn)：避免全肺切除,袖式切除,肺動(dòng)脈袖式切除,,左肺上葉雙袖切,肺段切除或楔形切除,肺段切除或楔形切除,□1973年，Jensik RJ首先報(bào)道□

29、適應(yīng)證 周圍型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放療□手術(shù)死亡率：1.4-3.5%□局部復(fù)發(fā)率：14-23%,,右肺上頁段切除,右肺上頁段切除,右肺上頁段切除,右肺上頁段切除,,總 結(jié),概述：胸骨角、胸部標(biāo)志線胸壁：乳房后間隙、 Cooper韌帶、 乳房淋巴引流、 肋間血管及神經(jīng)、 肺：肺門、肺根、肺的分段縱膈：分

30、區(qū)（四分法）,測試題,1.關(guān)于胸骨角平面的意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A 兩側(cè)平對(duì)第二肋軟骨，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志B 平食管的第二狹窄處C 肺根位于此平面D 縱隔分為上、下縱隔的分界平面E 氣管分為左、右主支氣管處,C 解析：肺根前方平對(duì)第2～4肋間隙前端，后方平第4～6胸椎高度，可見肺根位于胸骨角平面以下。故C錯(cuò)誤。,,2.乳房外側(cè)部淋巴回流的主要途徑是注入：A 胸肌淋巴結(jié)B 胸肌間淋巴結(jié)C 胸骨旁淋巴結(jié)D 鎖骨上淋巴結(jié)

31、E 縱隔前淋巴結(jié),A*胸肌淋巴結(jié)是位于胸小肌下緣，沿胸外側(cè)血管排列，屬于腋淋巴結(jié)，收納乳房外側(cè)部和中央部的淋巴回流。*胸肌間淋巴結(jié)是位于胸大、小肌之間，不屬于腋淋巴結(jié)，收納乳房深部的淋巴回流。*乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。,,3.關(guān)于乳房的敘述，下列哪項(xiàng)是正確的？A 位于深筋膜內(nèi)B 位于淺、深筋膜之間C 有5～10根輸乳管D 乳房懸韌帶（cooper韌帶）的一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜

32、深層E 胸肌筋膜與胸大肌之間的間隙，稱乳房后隙,D,,4.自肋角向前，肋間后血管和肋間神經(jīng)的位置排列關(guān)系，正確的是：A 動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)B 神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈C 靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)D 動(dòng)脈、神經(jīng)、靜脈E 靜脈、神經(jīng)、動(dòng)脈,C,,5.在胸外側(cè)壁，肋間神經(jīng)位于：A 肋間外肌與肋間內(nèi)肌之間B 肋間外膜與肋間內(nèi)肌之間 C 肋間外肌與肋間內(nèi)膜之間D 肋間內(nèi)膜與胸內(nèi)筋膜之間E 肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間,E,,6.胸膜腔穿刺時(shí)，進(jìn)針

33、位置應(yīng)選A 腋中線以后，應(yīng)沿下一肋骨的上緣B 腋中線以前，應(yīng)沿下一肋骨的上緣C 腋中線以后，應(yīng)與肋間隙的中間D 腋中線以前，應(yīng)沿上一肋骨的下緣E 腋中線以后，應(yīng)沿上一肋骨的下緣,A,,7.不參與構(gòu)成胸壁的肌是：A 胸大肌B 胸小肌C 前鋸肌D 腹橫肌E 腹外斜肌,D,,8.關(guān)于隔肌以下正確的是： A、分為肋部和腰部兩部     B、中心部為肌質(zhì)，周邊部為