腦靜脈最終版本

1、一例產(chǎn)褥期腦靜脈系統(tǒng)血栓形成患者 護理查房,湖北省新華醫(yī)院-神經(jīng)內(nèi)科 崔琦敏 2012年02月,目錄,,1、顱內(nèi)靜脈解剖特點有哪些？2、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的危險因素有哪些？,問答,1、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征

2、的一組特殊類型腦血管病。 2、硬腦膜竇 硬腦膜本是由兩層合成，在某些部位兩層分開，內(nèi)面襯以內(nèi)皮細胞構(gòu)成靜脈竇，竇壁不含平滑肌，無收縮性，血流速度緩慢、回旋。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,A.上矢狀竇B. Galen 靜脈C.眼靜脈 D. 面靜脈E. 海綿 竇 F. 巖下竇G. 頸靜脈 H. 乙狀竇I. 巖上竇 J. 橫竇K.直竇 L. 下矢狀竇,上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯

3、橫竇 乙狀竇眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇 頸內(nèi)V,,,,,,,,,,,,1、基礎(chǔ)知識介紹,,腦部靜脈:有大腦上靜脈、中靜脈及下靜脈，收集皮質(zhì)及皮質(zhì)下靜脈血,大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈血流入上矢狀竇和海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇或海綿竇。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,腦部靜脈:,大腦下V：引流

4、大腦凸面下部以及顳葉，枕葉外側(cè)底 部的血液，以橋V形式跨過硬膜下腔，與橫竇相連。,大腦部淺V,大腦上V,大腦中V,,,,背上V：引流大腦半球凸面背側(cè)的血液注入上矢狀竇。,內(nèi)上V：引流大腦半球內(nèi)側(cè)面大部分的血液，注入上矢狀竇,淺支：引流側(cè)裂周圍腦回、額葉外側(cè)凸面及眶葉外側(cè)、腦回的血流。進入海綿竇。,引流側(cè)裂內(nèi)各腦回的血液。,,1、基礎(chǔ)知識介紹,,腦部深靜脈: 收集大腦深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室脈絡(luò)叢等處靜脈血，最后

5、匯成一條大腦大靜脈(Galen靜脈)該靜脈位于胼胝體壓部下方，向后下方與直竇溝通。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,腦部深靜脈:,,,大腦大V,,,引流血液 進入直竇。,,大腦內(nèi)V,,基底V：,穿過基底池和環(huán)池到達橫池,大腦后V：,按枕額方向引流距狀區(qū)V血液。,丘腦V（終V）：尾狀核和丘腦之間。,透明隔V：引流尾狀核頭部和胼胝 體前部的血液。,脈絡(luò)叢V：為脈絡(luò)叢的一部分，匯 流側(cè)腦室和第三腦的V血

6、液,1、基礎(chǔ)知識介紹,,解剖生理特點:,(1)無瓣膜靜脈血流方向可逆流。 (2)顱內(nèi)與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通，因此顱外感染可引起顱內(nèi)靜脈竇炎性血栓 (3)顱內(nèi)靜脈血栓形成，當(dāng)不完全梗阻時可不引起臨床癥狀；當(dāng)完全阻塞時出現(xiàn)腦淤血腦水腫；腦脊液吸收障礙易引起顱內(nèi)壓升高。血栓遠端區(qū)內(nèi)靜脈壓過高、小血管壁因缺血缺氧而滲透性增高均可造成微血管破裂或血液成分滲出，易出現(xiàn)出血性梗死。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,危險因素： 80%有明確的危險因

7、素,產(chǎn)褥期（高凝狀態(tài)）纖維蛋白產(chǎn)生增加，妊娠末期增加50%，分娩后短期內(nèi)處于高水平。纖溶活性降低凝血因子II、VII、VIII和X增加游離蛋白S減少獲得性激活蛋白C抵抗 凝血酶原F1+2和D-二聚體等凝血活性標(biāo)志物的增加,1、基礎(chǔ)知識介紹,,危險因素：,（1）產(chǎn)褥期遺傳性血栓形成傾向：既往血栓形成病史其他危險因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡〉35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）（2）顱內(nèi)或局部感染（

8、顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎）（3）口服避孕藥（4）心臟病、心梗、心瓣膜病（5）血液病、真性紅細胞增多癥（6）外科手術(shù)（7）腦外傷（8）高熱（9）全身衰竭，慢性消耗性疾?。?0）中毒（11）脫水——高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐,1、基礎(chǔ)知識介紹,,發(fā)病機制-,感染性（靜脈竇炎）,頭面部、其他部位感染 無靜脈瓣膜 豐富吻合支,,顱內(nèi)感染性血栓形成,1、基礎(chǔ)知識介紹

9、,,發(fā)病機制-,非感染性,1、遺傳異常2、血液動力學(xué)異常,血流淤滯高凝狀態(tài) 血粘度,,,V血栓形成,,管壁異常,,,3、蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色體顯性遺傳后天因素：肝硬化 白血病 DIC 應(yīng)用抗癌,1、基礎(chǔ)知識介紹,,病理,V回流受阻，引流區(qū)域內(nèi)的毛細血管、小V充血，腦水腫。 在灰質(zhì)和白質(zhì)出現(xiàn)出血性梗塞。各出血

10、點會聚起來，可以形成腦內(nèi)血腫或伴有不同程度的SAH。炎性V竇血栓形成，造成鄰近區(qū)的腦膜炎、腦梗死、腦膿腫。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,發(fā)病類型,1、進行性顱內(nèi)壓增高2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無癲癇發(fā)作。3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進展。4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進展。5、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，

11、此型較少見。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征： 單純腦靜脈血栓形成罕見，多數(shù)由靜脈竇血栓擴展而來。(1)淺靜脈血栓形成常突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫、局限性癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、皮質(zhì)型感覺障礙等，即顱內(nèi)壓增高及局限型皮層損害的癥狀體征。(2)深靜脈血栓形成臨床也無特征性，主要表現(xiàn)為頭痛、精神障礙、意識障礙，還可出現(xiàn)輕偏癱、錐體束征及去皮質(zhì)強直或去皮質(zhì)狀態(tài)，視盤水腫少見。,,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征： 單純腦

12、靜脈血栓形成罕見，多數(shù)由靜脈竇血栓擴展而來。顱內(nèi)壓 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，常誤診為良性顱高壓、視乳頭炎。(2) NS局灶損害(3)感染或敗血癥的癥狀 炎性者可伴發(fā)敗血癥，久病或癥狀嚴(yán)重者又可繼發(fā)腦膜－腦炎而出現(xiàn)精神錯亂、譫妄或昏迷。,,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-海綿竇血栓形成 常由副鼻竇或鼻竇旁皮膚感染引起，“危險三角”。眼球突出，眼眶內(nèi)軟組織、眼瞼眼結(jié)膜水腫。眼球各部分活動受限。角膜反

13、射消失。眼球有時疼痛，少數(shù)可出現(xiàn)視乳頭水腫，視神經(jīng)很少受累。兩側(cè)海綿竇因環(huán)竇相連，一側(cè)血栓常在數(shù)日內(nèi)擴大到對側(cè)。,,1、基礎(chǔ)知識介紹,,,,,臨床表現(xiàn)和體征-海綿竇血栓形成,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-上矢狀竇血栓形成,一、產(chǎn)褥期（常發(fā)生在產(chǎn)后1-3周）、嬰幼兒、老年（1）顱高壓三聯(lián)征(頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫) （2）意識障礙（3）癲癇發(fā)作 （4）肢體運動障礙：擴大到皮層V時，且側(cè)支循環(huán)代償不好時出現(xiàn)偏癱；旁中央

14、小葉受損，出現(xiàn)雙下肢癱及尿失禁,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-乙狀竇血栓形成 主要由乳突炎中耳炎并發(fā)，如血栓擴展到頸靜脈，出現(xiàn)舌咽N、迷走N、副N變化。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,臨床表現(xiàn)和體征-直竇血栓形成 少見 引起大腦大V血流阻滯，出現(xiàn)意識不清，肢體強直、抽搐、多動。 腦內(nèi)可能發(fā)生大量出血流入腦室，呈血性腦脊液，有時出現(xiàn)去大腦強直。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,治療1、病因治療 感染性： 控制感染，處理原發(fā)灶

15、 非感染性：治療原發(fā)病，增加血容量，降低血粘度 2、對癥治療 顱內(nèi)壓高：脫水降顱壓 高熱： 物理降溫 癲癇發(fā)作：抗癇 3、特殊治療 抗凝 溶栓,1、基礎(chǔ)知識介紹,,治療1、炎性血栓 積極處理感染灶，對炎性者特別是已有腦膜－腦炎癥狀者，應(yīng)針對致病菌使用大劑量抗生素，對患者血及腦脊液進行細菌培養(yǎng)，選擇敏感易通過血-腦脊液屏障的抗生素，對病原菌不清楚者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用

16、抗生素。熱退之后還應(yīng)繼續(xù)使用足夠時間抗生素，一般抗生素應(yīng)用時間不應(yīng)少于1個月.2、非炎性血栓(1)外科治療：靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機械性破栓、經(jīng)動脈溶栓治療和靜脈竇內(nèi)支架置人術(shù)等治療方法。(2)內(nèi)科治療：主要原則是抗凝治療及溶栓治療。但給藥物的途徑劑量、時間、聯(lián)合用藥及其對血流再通的作用及副作用等尚無統(tǒng)一認識。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,治療1、抗凝治療 已普遍應(yīng)用并公認為是一種有效的方法，無論有無出血性梗死都應(yīng)進行抗凝治療，因

17、為抗凝的療效遠遠大于其引起出血的危險性。有出血性梗死的顱內(nèi)靜脈血栓患者抗凝治療效果滿意，抗凝在出血性梗死病例中并沒有增加顱內(nèi)出血的危險性。普通肝素(SH)： 用量和給藥途徑原則上應(yīng)根據(jù)血栓大小和范圍有無并發(fā)顱內(nèi)出血等綜合考慮。一般首劑靜脈注射3000～5000U，之后2.5萬～5萬U/d持續(xù)靜脈滴注1天，檢測2次部分凝血激酶時間(PTT)和纖維蛋白原水平。PTT延長2倍但不超過120s，療程7～10天，而后改為華法林（華法令

18、）維持治療6～12個月。. 常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血及全身出血。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,治療低分子肝素(LMWH)： 能夠抑制凝血過程中的中心環(huán)節(jié)Xa因子活性，對體內(nèi)、外動、靜脈血栓形成均有抑制作用，對凝血及纖溶系統(tǒng)的影響很小，不需監(jiān)測APTT，出血并發(fā)癥發(fā)生率極低。 推薦劑量為4100u2次/d皮下注射，根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)和血流再通情況決定用藥療程，一般用7～10天，而后改為華法林（華法令）維持治療6～12個月。,1、基

19、礎(chǔ)知識介紹,,治療1、溶栓治療 1) 靜脈注射尿激酶75萬u／日，或局部頸動脈注射尿激酶25萬u／日，約10天后，改為口服華法令治療，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.O～3.O，凝血酶原時問維持在25—30秒。2)近年來常采用經(jīng)股靜脈路徑進行選擇性插管注入尿激酶能較迅速進入到靜脈竇或顱內(nèi)靜脈。神經(jīng)功能恢復(fù)與血流再通相一致。治療前有出血性梗死者，治療后出血范圍未擴大。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,預(yù)后、預(yù)防：一、預(yù)后CVT預(yù)后差異

20、較大，可預(yù)測性差，部分預(yù)后較好，死亡率低于10%，癲癇發(fā)作及病情復(fù)發(fā)率均較低。 近期Bruijn在對59例腦靜脈竇血栓患者進行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、顱內(nèi)出血，則預(yù)后不良。 二、預(yù)后 對有明確危險因素，如顱內(nèi)感染、顏面部病灶特別是危險三角內(nèi)的癤、癰等化膿性病變、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、頸深部或扁桃體周圍膿腫、糖尿病、心房纖顫、血液病先天性或獲得性凝血機制障礙等，應(yīng)盡早進行病因治療。 預(yù)防性治療可用抗血

21、小板藥阿司匹林50～100mg/d，對二級預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用。,1、基礎(chǔ)知識介紹,,患者：劉賢芳,女,27歲主訴：頭痛、視力下降、四肢抽搐半日余?，F(xiàn)病史： 于2011年10月15日晚8時無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈脹痛感，伴眼眶周圍脹痛，但尚能忍受，未予以重視。 凌晨4時出現(xiàn)視力下降，5時出現(xiàn)四肢抽搐，神志不清，眼球上翻，口吐白沫，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，有小便失禁，持續(xù)約1min后自行緩解，緩解期神志清楚，十幾分鐘后再次

22、抽搐，表現(xiàn)同前，至今晨8時發(fā)作約7次.,2、病情案例-病情基本介紹,,2、病情案例-病情基本介紹,呈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查未見明顯異常，發(fā)熱37.9C，給予相關(guān)治療（具體不詳）后轉(zhuǎn)入我院。 發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠差，大便未解，小便失禁，體重?zé)o明顯變化，體力下降。既往史：4天前行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認高血壓，糖尿病病史，否認肝炎，結(jié)核等傳染病史，有頭孢類及青霉素過敏。,,2、病情案例介紹-病情檢查,體格檢查: T38.7.

23、℃,P72次/分,R20分,Bp142/90mmHg 腹部剖宮產(chǎn)縱向切口，紗布覆蓋，陰道口可見滲血，呈鮮紅色。神清語晰，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，視力下降，僅存光感；頸強直3－4指，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。,,輔助檢查: 20110.16外院頭部CT未見明顯異常腦脊液（20110.17）：測壓230mmH2O，腦脊液常規(guī)正常；腦脊液生化：蛋白0.48g/L;LDH:56u/L;腦脊液結(jié)核抗體（－）；隱球菌（－）。腦脊

24、液（20110.20）：測壓80mmH2O，其余指標(biāo)正常。,2、病情案例介紹-病情檢查,,輔助檢查:頭部CT（ 20110.16外院）：未見明顯異常頭部MRI 及MRV （20110.17） :雙側(cè)枕葉、小腦皮層梗死灶、靜脈系統(tǒng)未見明顯異常。頭MRI（20110.22）：病灶明顯減少,2、病情案例介紹-病情檢查,,輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.02G/L,紅細胞壓積33.4%，N%85.84%；肝腎功能電解質(zhì)示堿性磷酸

25、酶141IU,白蛋白30.9g/L,血鉀3.10mmol/L,血鈉134.3mmol/L,尿素氮1.50mmol/L,肌酐43.2umol/L,總二氧化碳19.3mmol/L,尿酸605.6umol/L；凝血功能示纖維蛋白原降解產(chǎn)物弱陽性，D-二聚體2mg/L,凝血酶原時間10.1秒，凝血酶原活化百分數(shù)140%,活化部分凝血活酶時間23.9秒。,2、病情案例介紹-病情檢查,2、病情案例介紹-診斷,給予脫水，抗凝，抑酸護胃，抗感染，補

26、液及補鉀補鈉保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)治療。,經(jīng)治療10.17患者視力有所好轉(zhuǎn)，10·19視力基本恢復(fù)正常，10·23患者好轉(zhuǎn)出院。,治療效果,治療手段,2、病情案例介紹-治療,,,,,,護理診斷,產(chǎn)褥感染危險,窒息和受傷的危險,潛在并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)出血),意識障礙,1,2,3,4,,與顱內(nèi)壓增高有關(guān),與顱內(nèi)壓增高、使用抗凝藥物有關(guān),與妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后有關(guān),與癲癇發(fā)作有關(guān),3、護理診斷及措施-護理診斷,嚴(yán)密觀察病情,觀察情況：

27、密切觀察生命體征及意識，瞳孔，精神癥狀等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。每15-30分鐘巡視一次，通過呼喚患者的名字或給予不同程度的刺激觀察患者的反應(yīng)，判斷患者意識障礙程度。 密切觀察顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，重視患者的主訴，如頭痛，眼痛，惡心復(fù)視，視力下降等，注意腦脊液壓力變化和實驗室檢查結(jié)果。,3、護理診斷及措施-護理措施1,用藥護理,用藥護理： 產(chǎn)后高凝狀態(tài)是形成產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的主要因素。因此，一旦明確診斷，

28、早期給予抗凝劑，使血液保持低凝狀態(tài)。使用抗凝劑時，觀察有無口腔黏膜出血，皮膚瘀斑，注意尿色及惡露的變化。密切觀察顱內(nèi)出血征象，如意識，瞳孔，肢體活動情況。延長靜脈穿刺處的壓迫時間，防止靜脈穿刺部位皮下瘀斑。盡量減少肌內(nèi)穿注射和動脈穿刺，防止肢體被硬物碰撞。,3、護理診斷及措施-護理措施2,癲癇的護理,癲癇的護理：保持呼吸道通暢，發(fā)作時幫其取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，及時清理口鼻分泌物；放置口咽通氣道，防止舌后墜和舌咬傷。保持病房安靜，避

29、免強光和噪音刺激，操作輕柔，注意觀察發(fā)作前的先兆，如發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，立即采取保護措施，防止發(fā)生意外。,3、護理診斷及措施-護理措施3,產(chǎn)褥期護理,產(chǎn)褥期護理： 臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，注意創(chuàng)口及子宮復(fù)原情況，鼓勵患者多飲水，改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài)。做好會陰部護理，早晚用溫開水清洗會陰，給予0.5%的活力碘消毒，觀察惡露的量及顏色，惡露排盡得時間。用藥期間停止哺乳，指導(dǎo)患者清潔乳頭及擠奶的方法，口服維生素B1配合中藥回