藥敏試驗(yàn)報告的解讀

1、多重耐藥菌的預(yù)防和管理及微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)報告的解讀,,一、藥敏結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)采用全自動微生物分析儀，為MIC法，有固定的藥敏組合。二、微生物培養(yǎng) 目前均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)。 培養(yǎng)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀,藥敏試驗(yàn)的目的： 使用體外

2、試驗(yàn)的方法檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個體化治療。,解讀注意事項(xiàng),1、藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。,解讀注意事項(xiàng),5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用

3、藥，如利福平。,解讀注意事項(xiàng),7、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。舉例說明：頭孢哌酮在用藥1-3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍；環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2-5倍 [4]。因此如果在上述高藥物濃度部位感染時，按CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性就不能獲得體外藥敏和體內(nèi)療效一致的結(jié)果。同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。。,解讀注意事項(xiàng)

4、,8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。,細(xì)菌耐藥概念,多重耐藥（MDR）:主要是指對臨床使用的三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。泛耐藥（ PDR）:是指細(xì)菌對自身敏感的幾乎所有類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素,超級細(xì)菌:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;

5、ESBL(+)+AmpC(+) 腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA： 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE： 耐萬古霉素腸球菌ESBLs： 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶KPC酶： 產(chǎn)碳青霉稀酶的一種KPC型NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶 下面就以上幾種情況分別解讀,MRSA,,,MRSA,VRE,,,,銅綠假單胞菌,,,,,產(chǎn)ESBL大腸埃希菌,,產(chǎn)ES

6、BL大腸埃希菌,,,CR-AB,泛耐藥,泛耐藥的銅綠,,,泛耐藥,,,,,超級細(xì)菌？,,,,,超級細(xì)菌？,,,關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？,天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？,泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌,對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨

7、曲南等均耐藥可能有效的藥物 多粘菌素B（E） 米諾環(huán)素，多西環(huán)素 替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥） 大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥,藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息,藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)）檢測耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報告,選擇性藥敏結(jié)果選擇性報告 --A組：首選，常

8、規(guī)試驗(yàn)和報告 --B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細(xì)菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行 --C組：備選抗生素，在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行 --U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物,與臨床溝通中常見問題,1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中 沒有做？可能是天然耐藥可能是藥

9、物的敏感性被其他藥物所預(yù)報,細(xì)菌的天然耐藥,有些菌屬或菌種對某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥，該耐藥性具有種屬特異性。⑴腸球菌：對除青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。 ⑵嗜麥芽窄食單胞菌：對亞胺培南（泰能）、美羅培南天然耐藥。,細(xì)菌的天然耐藥,⑶肺炎鏈球菌：對氨基糖苷類抗生素天然耐藥⑷產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌：對頭孢西丁天然耐藥。⑸克柔念珠菌：對氟康唑天然耐藥。⑹肺炎克雷伯菌：對氨芐西林天然耐

10、藥。⑺銅綠假單胞菌：對氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林棒酸、復(fù)方新諾明、頭孢1代、頭孢2代天然耐藥。,細(xì)菌的天然耐藥,更為特殊的是，銅綠假單胞菌對三代的頭孢噻肟和頭孢曲松即使藥敏試驗(yàn)敏感，在實(shí)際臨床治療中也需要超大劑量才會取得療效，但人體對超大劑量的三代頭孢不具有長時間的耐藥性。銅綠假單胞菌有對很多藥物的誘導(dǎo)耐藥性，在初期可能沒有表現(xiàn)出來，一旦接觸某種抗生素，沉睡的基因被激活，耐藥性表現(xiàn)出來，這種特性在β內(nèi)酰胺類抗生素中尤為明顯，可能在體

11、外試驗(yàn)敏感，在實(shí)際治療中卻無效，所以采用頭孢噻肟和頭孢曲松進(jìn)行治療時就要冒險，這在臨床上是首先要規(guī)避的。,與臨床溝通中常見問題,2.為什么有的菌報告很多種藥物， 有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少,CLSI藥敏建議,與臨床溝通中常見問題,3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能

12、：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）,與臨床溝通中常見問題,4、在藥敏試驗(yàn)報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點(diǎn)，而不是真正的MIC,與臨床溝通中常見問題,5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性?感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）

13、任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,與臨床溝通中常見問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來說，耐藥＝治療無效； 敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)

14、因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）,與臨床溝通中常見問題,7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。,與臨床溝通中常見問題,8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒

15、細(xì)胞吞噬。,與臨床溝通中常見問題,9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽性菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，故暫不能做藥敏試驗(yàn)，若需治療可參照陽性球菌用藥。,與臨床溝通中常見問題,10、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？一般培養(yǎng)經(jīng)48小時后，即第三天出報告，若需分離致病菌的則第四天出報告。,與臨床溝通中

16、常見問題,11、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標(biāo)本，有時選優(yōu)勢菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。,與臨床溝通中常見問題,12.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌我們沒有鑒定血清。懷疑霍亂時，需開霍亂弧菌培養(yǎng)。可能病毒感染(輪狀病毒)。,小 結(jié),耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，使臨床抗感染治療面臨著困難的用藥決策細(xì)菌藥敏試驗(yàn)在選擇抗菌藥物種類上為臨床提供參考

17、（經(jīng)驗(yàn)治療）；可以指導(dǎo)臨床個體化治療。臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)有自身的局限性各科室間交流非常重要！??！,微生物培養(yǎng),微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理，與細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問題，并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo)。,（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng),1、標(biāo)本采集（1）申請單必須標(biāo)記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標(biāo)本來源（具體寫明）、檢

18、查項(xiàng)目（目的要明確）等，以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。（2）盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。（3）標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。,,2、標(biāo)本運(yùn)送（1）標(biāo)本采集后應(yīng)盡快運(yùn)送到細(xì)菌室。（2）標(biāo)本采集后在室溫下超過2小時未送到細(xì)菌室的，可視為不合格標(biāo)本。3、標(biāo)本驗(yàn)收（1）實(shí)驗(yàn)室只接受和處理合格標(biāo)本。（2）實(shí)驗(yàn)室對不合格標(biāo)本退回必須說明原因、并及時

19、與臨床聯(lián)系。,4、注意事項(xiàng) （1）微生物檢驗(yàn)樣本必須要求采集轉(zhuǎn)運(yùn)，否則將影響檢查結(jié)果，并給評價其意義帶來麻煩甚至誤導(dǎo)。 （2）微生物樣本極易被污染，污染的樣本雜菌大量繁殖抑制病原菌生長，條件致病菌也是致病菌，如污染條件致病菌將誤導(dǎo)臨床，造成對患者的損害以及經(jīng)濟(jì)和時間的浪費(fèi)。 （3）某些標(biāo)本離體極易死亡，應(yīng)在床邊采取和接種或立即保溫送至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。室溫放置或延遲送檢，可使檢出的陽性率降低；不能使用冷藏的樣本檢驗(yàn)。 （4）厭

20、氧菌樣本采取必須隔絕空氣，混入空氣的樣本影響檢驗(yàn)結(jié)果，不能使用。,（二）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集和處理,1、血液及骨髓標(biāo)本 最常用的方法為血液增菌培養(yǎng)法。成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液和胸腹水也可用兒童血液培養(yǎng)瓶增菌，采集量同血液。（1）為了提高陽性率，應(yīng)在抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱時嚴(yán)格無菌靜脈采血后注入血培養(yǎng)瓶。（2）于已用抗生素不能停用時，可于48小時內(nèi)分別于下次用抗生素之前，采取3份血液標(biāo)本(要

21、求雙管雙側(cè)）立即送檢，如不能立即送檢，應(yīng)放置室溫保存，但不能超過8-9小時。（3）必要時可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。 注意：應(yīng)嚴(yán)格無菌操作避免污染。一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱高峰時采集血液保本。,2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理,注意事項(xiàng)：痰經(jīng)過口腔，所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。（2）

22、小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操作。其中氣管導(dǎo)管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道標(biāo)本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次，放入無菌管中立即送檢。,3、尿液標(biāo)本采集和處理,通常留取晨尿，尿液采集后要及時送檢，并保證2小時內(nèi)接種；不能及時送檢和接

23、種時，尿液應(yīng)置2-6℃冰箱保存并于8小時內(nèi)接種。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢。 （2）導(dǎo)尿法：用導(dǎo)尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿，留置導(dǎo)尿時，用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿

24、液送檢）。,3、尿液標(biāo)本采集和處理,通常留取晨尿，尿液采集后要及時送檢，并保證2小時內(nèi)接種；不能及時送檢和接種時，尿液應(yīng)置2-6℃冰箱保存并于8小時內(nèi)接種。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢。 （2）導(dǎo)尿法：用導(dǎo)尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿

25、管留尿，留置導(dǎo)尿時，用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）。,2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理,（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操

26、作。其中氣管導(dǎo)管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次，放入無菌管中立即送檢。 注意事項(xiàng)：痰經(jīng)過口腔，所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。,4、糞便采集和處理,（1）采集時間： 1、腹瀉患者于急性期，盡量在用藥前采集糞便。 2、傷寒患者于發(fā)病2周后采集糞便。 3、懷疑霍亂時立即采集糞便送檢。（2）采集方法： 1、自然排

27、便法：取新鮮糞便的黏液、膿血等有意義成份2-3克或1-2ML，置于無菌容器中送檢。 2、直腸拭子法：難以獲得糞便或排便困難者及幼兒采用此法。,5、腦脊液標(biāo)本（1）采集時間：懷疑腦膜炎時應(yīng)立即采集腦脊液，最好是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。（2）采集方法:無菌腰穿采集腦脊液1-3ML注入血培養(yǎng)瓶中。6、穿刺液標(biāo)本（1）穿刺液標(biāo)本包括胸腹水、關(guān)節(jié)液等。（2）無菌操作穿刺抽取標(biāo)本》1ML立即送檢。7、胃液及膽汁：抽取5ML左右后置