卵巢腫瘤診治2018

1、2018,卵巢惡性腫瘤診治指南,匯報人：葉夏斌,,目錄 CONTENTS,,,1,概述及基因,,,2,診斷及分類,,,4,藥物治療,,,3,手術(shù)治療,,,,,6,隨訪,,,5,復(fù)發(fā)治療,01,概述,,好萊塢女星安吉麗娜朱莉（Angelina Jolie）繼2013年前宣布切除雙乳抗癌后，2015在《紐約時報》撰文，自爆因醫(yī)生指她有可能患卵巢癌的初期跡象，為了預(yù)防卵巢癌，她已接受卵巢和輸卵管切除手術(shù)。,卵巢惡性腫瘤為婦科惡性腫瘤發(fā)病的第3

2、位，尚未找到有效的早期篩查方法，治療后復(fù)發(fā)率高。近年來，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制劑治療上皮性卵巢癌取得顯著進展。,大部分卵巢癌是散發(fā)性的，遺傳性卵巢癌約占所有卵巢癌患者的15%。遺傳性卵巢癌患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性卵巢癌患者早，多攜帶BRCA基因的突變，罹患其他惡性腫瘤的風險增加。病理類型主要為漿液性乳頭狀囊腺癌，預(yù)后較好。,年度工作概述,,流行病學(xué)資料顯示，無胚系BRCA基因突變的女性一生中患卵巢癌的幾率為1％～2％，

3、而有BRCA1突變的女性一生的患病風險為21％～51％，有BRCA2突變的女性一生的患病風險為11％～17％。因此，有必要對高危人群進行BRCA基因的檢測。,概述,年度工作概述,,由于目前沒有有效的篩查手段，也不支持對一般人群進行常規(guī)的卵巢癌篩查。應(yīng)重視一些卵巢癌相關(guān)的臨床癥狀，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感，或尿頻尿急，特別是這些癥狀新發(fā)，或經(jīng)常出現(xiàn)，應(yīng)及時進一步檢查。,基因檢測,年度工作概述,基因檢測,對于高風險人群（如

4、BRCA突變攜帶者，有家族史）用陰道超聲聯(lián)合血清CA125檢測進行監(jiān)測的價值仍有待驗證。應(yīng)加強女性對可能與卵巢癌相關(guān)癥狀的教育，如盆腹腔疼痛、腹脹、尿頻尿急等，如持續(xù)數(shù)周應(yīng)及時進一步評估。,年度工作概述,干預(yù),基因突變攜帶者的風險管理 （1）對BRCA1/2突變攜帶者，建議在35～40歲或完成生育后進行預(yù)防性輸卵管和卵巢切除。BRCA2相關(guān)卵巢癌的確診年齡通常較BRCA1相關(guān)卵巢癌晚8～10年，故BRCA2突變攜帶者可考慮延遲至40～

5、45歲進行預(yù)防性附件切除。 在考慮預(yù)防性手術(shù)時，應(yīng)與基因突變攜帶者詳細討論手術(shù)的風險與獲益。僅行輸卵管切除不是降低患癌風險的標準手術(shù)，輸卵管切除的女性仍有患卵巢癌和腹膜癌的風險。,年度工作概述,在絕經(jīng)前進行預(yù)防性卵巢切除可能降低乳腺癌風險，但降低的程度不確定 對林奇綜合征、黑斑息肉綜合征相關(guān)基因突變攜帶者，進行雙側(cè)輸卵管卵巢的切除和子宮的切除應(yīng)基于個體情況，如是否生育、絕經(jīng)情況、合并癥、家族史等因素。,干預(yù),年度工作概述

6、,口服避孕藥物可以降低發(fā)生卵巢癌的風險，風險降低的程度與服用藥物的時間呈正相關(guān)。口服避孕藥物是否會增加乳腺癌的患病風險一直存在爭議，故口服避孕藥物預(yù)防卵巢癌特別適用于已行預(yù)防性乳腺切除術(shù)的BRCA突變攜帶者。,干預(yù),02,診斷及分類,工作完成情況,,CT、MR、B超等影像學(xué)檢查,詳細的病例及體格檢查,腫瘤標志物檢測，基于CA125和HE4檢測對卵巢癌風險預(yù)測。,注意排除胃腸道原發(fā)腫瘤，當盆腔腫物為實性時，胃腸道檢查（胃鏡、腸鏡）尤為必要

7、。注意乳腺檢查，特別是有腫瘤家族史時，應(yīng)考慮行乳腺超聲和（或）鉬靶檢查,對接受保留生育功能手術(shù)的患者，如果卵巢腫瘤的病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌，需行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查。確診需病理組織學(xué)檢查。對不能直接行減瘤手術(shù)患者，應(yīng)進行腫物穿刺活檢或腹腔鏡探查取活檢（囊性腫瘤不宜穿刺）。不建議以腹水細胞學(xué)檢查結(jié)果作為確診依據(jù),診斷,A,B,C,D,交界性腫瘤不再沿用低度惡性潛能腫瘤的名稱，其浸潤性種植從組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為上更相似于LGSC。,性

8、索間質(zhì)腫瘤占5%～6%生殖細胞腫瘤占2%～3%。,上皮性腫瘤最為常見，約占90%以上。在上皮性卵巢癌中，高級別漿液性癌（high grade serous carcinoma，HGSC）占70%，子宮內(nèi)膜樣癌占10%，透明細胞癌占10%，粘液性癌占3%，低級別漿液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）< 5%。,病理類型,工作完成情況,工作完成情況,03,手術(shù)治療,治療原則：以手術(shù)為主，輔助化療

9、，強調(diào)綜合治療。,項目成功展示,,,,,,,,,,適用于臨床早期的卵巢惡性腫瘤患者。腹腔鏡手術(shù)僅適用于腫瘤體積小，可以完整裝入取物袋中經(jīng)穿刺孔取出的病例。建議由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師施行腹腔鏡手術(shù)。,,全面分期手術(shù),明年工作計劃,,因各種原因在首次手術(shù)時未能行全面分期手術(shù)，術(shù)后尚未進行抗腫瘤化療的，應(yīng)考慮再次手術(shù)，完成全面探查和分期的手術(shù)。尤其是對早期低危（即可能為ⅠA期G1或ⅠB期G1）術(shù)后無需化療的患者。有殘留灶也應(yīng)再次手術(shù)分期；如

10、影像學(xué)檢查無殘留灶，且患者對再次手術(shù)有顧慮時，可給予鉑類聯(lián)合化療6個療程。手術(shù)分期不完全包括如下情形：①子宮未切除。②附件未切除。③大網(wǎng)膜未切除。④分期記錄不完整。⑤有殘留灶并可能再切除。⑥淋巴結(jié)未切除。⑦預(yù)防性切除手術(shù)時發(fā)現(xiàn)附件隱匿性浸潤癌等。（2）手術(shù)原則及內(nèi)容：①如果首次手術(shù)時已完整切除腫瘤，無明顯腫瘤殘留，可考慮經(jīng)腹腔鏡行再次分期手術(shù)。②手術(shù)方式和內(nèi)容與全面分期手術(shù)相同。,,再次全面分期手術(shù),明年工作計劃,對卵巢惡性生殖細胞腫

11、瘤患者，不論臨床期別早晚，均可考慮實施保守性手術(shù)，包括仔細全面的探查、所有可疑部位的活檢、局部的細胞減滅術(shù)等。只要患者有生育要求，并且子宮和一側(cè)卵巢外觀無腫瘤，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。對上皮性卵巢癌患者，則要求嚴格滿足下列條件才能保留生育功能：患者年輕，渴望生育，無不孕不育因素分化好的ⅠA期或ⅠC期、非透明細胞癌；子宮和對側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件。完成生育后視情況可能需再次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。手術(shù)原則及內(nèi)容：保留子宮和

12、正常一側(cè)的附件。若對側(cè)卵巢外觀正常，不必常規(guī)做活檢，以免引起繼發(fā)性不孕；盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；其余同全面分期手術(shù)。,,保留生育功能的全面分期手術(shù),明年工作計劃,,,,,,,,,①初始腫瘤細胞減滅術(shù)（primary debulking surgery，PDS），適用于臨床擬診為中晚期（部分Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期）的卵巢惡性腫瘤患者。②中間性腫瘤細胞減滅術(shù)（interval debulking surgery，IDS），適用于新輔助化療（

13、neoadjuvant chemotherapy，NACT）后腫瘤縮小，達到部分緩解（PR）或穩(wěn)定（SD），經(jīng)評估有可能滿意減滅的晚期病例；或首次減滅手術(shù)時殘留腫瘤較多較大，經(jīng)2～3個療程化療后再次手術(shù)的病例。③最大程度的PDS應(yīng)在患者可以耐受手術(shù)或無嚴重內(nèi)科合并癥的前提下進行。手術(shù)滿意度評價（必須在手術(shù)記錄中說明）：①滿意腫瘤細胞減滅術(shù)：單個殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm記錄為R1，完全切凈腫瘤記錄為R0。②不滿意腫瘤細胞減滅術(shù)：單

14、個殘留腫瘤病灶最大徑 >1 cm。（4）強調(diào)晚期卵巢癌手術(shù)應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師評估并實施。,,腫瘤細胞減滅術(shù),明年工作計劃,,,,,,,,,,腫瘤細胞減滅術(shù),04,藥物治療,治療原則：以手術(shù)為主，輔助化療，強調(diào)綜合治療。,明年工作計劃,,,,,,,,,,,,,目前的共識是晚期卵巢癌NACT（ 新輔助化療）后再施行IDS，其療效不劣于PDS治療模式。必須由婦科腫瘤醫(yī)師進行評估，決定是否先行NACT。對于一些雖然機體狀態(tài)適合于PDS，但如

15、果婦科腫瘤醫(yī)師認定達到滿意減瘤可能性不大的患者，更推薦NACT，而不是PDS。先接受NACT患者的圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥，以及病死率更低，住院時間更短。 指征、方案和療程：①適用于Ⅲ/Ⅳ 期患者，特別是大量胸腹水者，不適用于早期病例。②經(jīng)體檢和影像學(xué)檢查評估，或手術(shù)探查（包括腹腔鏡探查）評估，難以達到滿意減瘤。③圍手術(shù)期高?；颊?，如高齡、有內(nèi)科合并癥或無法耐受PDS者。④對特殊病例，臨床高度懷疑卵巢癌，但無法取得組織病理活檢者，則

16、必須有腹水細胞學(xué)診斷，且血清CA125/CEA（比值）大于25。⑤在3～4個療程NACT后，應(yīng)考慮IDS。⑥NACT的方案與術(shù)后輔助化療的一線方案相同，一般用靜脈化療。⑦NACT時需慎用貝伐單抗。,,新輔助化療,工作完成情況,上皮性卵巢癌和卵巢性索間質(zhì)惡性腫瘤化療指征和療程：①ⅠA和ⅠB期，G1分化，全面分期手術(shù)后，無需輔助化療。②ⅠA和ⅠB期，G2分化，可觀察或酌情給予化療3～6個療程。③其他Ⅰ期，全面分期手術(shù)后，化療3～6個療

17、程。④Ⅱ～Ⅳ期：術(shù)后視手術(shù)滿意度決定化療療程數(shù)及是否行再次細胞減滅術(shù)。接受滿意細胞減滅術(shù)的患者共化療6個療程（包括新輔助化療的療程數(shù)），或在血清腫瘤標志物正常后應(yīng)至少化療2個療程。⑤對達到滿意減滅術(shù)的晚期患者，可給予腹腔灌注化療。⑥Ⅰ期成年型顆粒細胞瘤可不接受化療，但ⅠA期以上幼稚型顆粒細胞瘤需給予化療。⑦紫杉醇聯(lián)合卡鉑仍是上皮性卵巢癌一線化療的標準方案和首選方案。在此方案中，加入第3種化療藥或其他三藥聯(lián)合的化療方案，不僅不能提

18、高療效，而且還會增加毒性。,,術(shù)后輔助化療,工作完成情況,⑧其他可以替代的一線化療的方案。多西他賽聯(lián)合卡鉑和脂質(zhì)體多柔比星（PLD）聯(lián)合卡鉑，主要優(yōu)點是神經(jīng)毒性低，脫發(fā)較輕，可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。劑量密集型紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑3周給藥可改善晚期卵巢癌患者的總生存和無進展生存，缺點是貧血和生活質(zhì)量略有下降。對于高齡、體力狀況評分差的患者，小劑量紫杉醇周療和卡鉑周療也是一種選擇。,,術(shù)后輔助化療,工作完成情況,惡性生殖細胞腫瘤化療指

19、征和療程：①對ⅠA期無性細胞瘤和ⅠA期腫瘤細胞分化好的未成熟畸胎瘤，在全面分期手術(shù)后，可隨訪觀察，不需化療。②所有其他臨床期別者在分期手術(shù)或滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)后，都應(yīng)接受3～4個療程化療，或在血清學(xué)腫瘤標志物檢測正常后再化療2個療程。③首選BEP/EP方案。,,術(shù)后輔助化療,交界性腫瘤的化療指征和療程：①所有期別的交界性卵巢腫瘤患者，在進行滿意的減滅術(shù)后，如果轉(zhuǎn)移灶也是交界性腫瘤，術(shù)后可以不進行輔助化療。②腹盆腔播散病灶的病

20、理檢查為浸潤性種植時，術(shù)后應(yīng)進行化療。③短期內(nèi)腹腔復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮給予化療。④方案和療程參見上皮性卵巢癌。,工作完成情況,,術(shù)后輔助化療,,貝伐單抗：研究表明，在卵巢癌一線化療的同時加入抗血管生成的靶向藥物貝伐單抗，并且在完成化療后繼續(xù)用貝伐單抗維持治療，可以使晚期患者的無進展生存期（PFS）提高2～4個月，尤其是在不滿意減瘤或者合并腹水的晚期卵巢癌。其主要毒副反應(yīng)是出血、高血壓和腸穿孔。,,,,,,02,03,帕唑帕尼是一種血管

21、內(nèi)皮生長因子及血小板衍生生長因子受體抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，帕唑帕尼用于一線治療后未進展的晚期卵巢癌的維持治療，與安慰劑組相比，使PFS提高了5.6個月，但總生存期（OS）無差異。相同設(shè)計的亞洲臨床研究結(jié)果卻顯示，帕唑帕尼沒有改善亞洲晚期卵巢癌患者的PFS。,奧拉帕利是一種DNA修復(fù)酶（PARP）抑制劑。SOLO1研究是奧拉帕利用于一線治療后未進展晚期卵巢癌的維持治療的研究，研究結(jié)果將陸續(xù)報道。,,初始卵巢癌的藥物靶向治療,05,復(fù)發(fā)的治療,

22、年度工作概述,,鉑類敏感型 指對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且已經(jīng)達到臨床緩解，停用化療后12個月以上出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)。6.1.2 鉑類部分敏感型 指對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且已經(jīng)達到臨床緩解，停用化療后在6～12個月內(nèi)出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)。6.1.3 鉑類耐藥型 指對初期的化療有反應(yīng)，但在完成化療后6個月內(nèi)進展或復(fù)發(fā)。6.1.4 難治型 指對初始化療無反應(yīng)，如腫瘤穩(wěn)定或

23、腫瘤進展。包括在化療后4周內(nèi)進展者。,工作完成情況,局部復(fù)發(fā)病灶經(jīng)評估能再次切除者 應(yīng)考慮行再次細胞減滅術(shù)。術(shù)后按復(fù)發(fā)類型，并參考既往化療史選擇二線或三線化療方案，可考慮選用備選藥物，根據(jù)再次細胞減滅術(shù)的滿意度決定化療療程數(shù)。,不能再次手術(shù)切除病灶的患者根據(jù)復(fù)發(fā)類型選擇二線化療方案。如果化療后腫瘤縮小或局限，可考慮行再次細胞減滅術(shù)。,以下情況不適合行再次腫瘤細胞減滅術(shù) （1）病灶無法滿意切除者。（2）已用過多個方案化療、多藥耐藥者

24、,放射治療僅在局灶性復(fù)發(fā)、且對多種化療方案耐藥的病例考慮使用，多為姑息性治療，應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科會診討論決定。放療方式（外照射、腔內(nèi)后裝放療或放射性粒子植入）及劑量個體化制定,鼓勵復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗,復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理原則,,對復(fù)發(fā)的上皮性卵巢癌，應(yīng)首先進行分型。上述分型中的鉑類耐藥型、難治型均屬于耐藥型復(fù)發(fā)。對鉑類敏感型復(fù)發(fā)，首選鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或鉑類單藥化療方案。對鉑耐藥型復(fù)發(fā)，則首選非鉑類單藥化療或加抗血管生成靶向藥物的聯(lián)合化療。

25、PARP抑制劑明顯改善復(fù)發(fā)卵巢癌患者的療效，奧拉帕利維持治療對有BRCA基因突變的復(fù)發(fā)患者PFS的提高尤其顯著。此外，化療聯(lián)合VEGF受體抑制劑（貝伐單抗、西地尼布等）有一定的療效。,二線化療和靶向治療,年度工作概述,對復(fù)發(fā)的卵巢生殖細胞惡性腫瘤，如果仍有治愈可能，應(yīng)該首先推薦在有條件做骨髓移植的單位進行大劑量化療。放射治療僅用于局部復(fù)發(fā)的姑息治療。,,二線化療和靶向治療,年度工作概述,,對完成初始手術(shù)和輔助化療后，達到臨床完全緩解的

26、患者，在常規(guī)的隨訪和監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升，但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)。處理可選擇以下方法之使用他莫昔芬（Tamoxifen）或其他激素類藥物；參加臨床試驗；觀察隨診直至臨床復(fù)發(fā)；立即按復(fù)發(fā)腫瘤進行化療。,,單純CA125升高的處理,06,隨訪,項目成功展示,,,,隨訪間隔 （1）第1～2年，每2～3月1次。（2）第3～5年，每4～6個月1次。（3）5年后，每6～12個月1次。7.2 隨訪內(nèi)容