特種設備事故調查處理-四川省質量技術監(jiān)督局

1、1,,省質監(jiān)系統(tǒng)加強基層基礎建設專題培訓班 特種設備事故調查處理,王 勇 2010.09.10 四川峨眉,2,,一、全省特種設備基本情況二、特種設備典型事故三、特種設備事故報告與應急救援四、特種設備

2、事故調查處理五、事故案例分析,主要內容,3,一、四川省2009年特種設備基本情況,2009年全省已辦理使用登記的在用特種設備數量達到17.04萬臺，比2008年 增加17%。另有氣瓶444.56萬只，壓力管道4.07萬公里。全省現有持證的特種設備作業(yè)人員18.9萬人。,4,二、特種設備事故教訓（一）浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠鍋爐爆炸事故,1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠一號機組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故，造成死亡23

3、人，重傷 8人，傷16人 。,5,二、特種設備事故教訓（二）西安煤氣公司液化石油氣球罐泄漏燃爆事故,1998年3月5日，西安市煤氣公司儲罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故。死亡12人，受傷30人。,6,二、特種設備事故教訓（三）重慶天原化工總廠氯氣泄漏,2004年4月15日重慶天原化工總廠氯氫分廠工人在操作中發(fā)現氯氣泄漏 ，并發(fā)生爆炸，9人死亡和失蹤，15萬人被疏散，重慶主城區(qū)被氯氣威脅了60多個小時。,,,7,二、特種設備事故教訓（

4、四）上海滬東中華造船集團600T起重機械事故,,2001年7月17日，上海滬東中華造船集團安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故 。造成36人死亡，兩人重傷，一人輕傷 ，經濟損失約一億元 。,8,二、特種設備事故教訓（五）貴州興義馬嶺河峽谷景區(qū)索道墜落事故,1999年10月3日，貴州省黔西南州興義市馬嶺河峽谷風景區(qū)發(fā)生一起索道鋼絲繩斷裂，吊廂墜落事故。此次事故造成14人死亡，22人受傷，是我國客運索道

5、迄今為止所發(fā)生的最嚴重的一起群死群傷特大傷亡事。,9,二、特種設備事故教訓（六）深圳東部華僑城游樂設施事故,2010年6月29日，深圳東部華僑城大俠谷“太空迷航”項目發(fā)生安全事故，造成6人死亡，10人受傷，其中重傷5人。,10,三、特種設備事故報告與應急救援 （一）特種設備事故分級,《條例》將特種設備事故分為：特種重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。 有下列情形之一的，為特別重大事故： （一）特種設備事故造成30

6、 人以上死亡，或者100 人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1 億元以上直接經濟損失的； （二）600 兆瓦以上鍋爐爆炸的； （三）壓力容器、壓力管道有毒介質泄漏，造成15 萬人以上轉移的； （四）客運索道、大型游樂設施高空滯留100 人以上并且時間在48 小時以上的。,11,三、特種設備事故報告與應急救援 （一）特種設備事故分級,有下列情形之一的，為重大事故： （一）特種設備事故造成10 人

7、以上30 人以下死亡，或者50 人以上100 人以下重傷，或者5000 萬元以上1 億元以下直接經濟損失的； （二）600 兆瓦以上鍋爐因安全故障中斷運行240 小時以上的； （三）壓力容器、壓力管道有毒介質泄漏，造成5 萬人以上15 萬人以下轉移的； （四）客運索道、大型游樂設施高空滯留100 人以上并且時間在24 小時以上48 小時以下的。,12,三、特種設備事故報告與應急救援 （一）特種設備事故分級,有下

8、列情形之一的，為較大事故： （一）特種設備事故造成3 人以上10 人以下死亡，或者10 人以上50 人以下重傷，或者1000 萬元以上5000 萬元以下直接經濟損失的； （二）鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸的； （三）壓力容器、壓力管道有毒介質泄漏，造成1 萬人以上5 萬人以下轉移的； （四）起重機械整體傾覆的； （五）客運索道、大型游樂設施高空滯留人員12 小時以上的。,13,三、特種設備事故報告與應

9、急救援 （一）特種設備事故分級,有下列情形之一的，為一般事故： （一）特種設備事故造成3 人以下死亡，或者10 人以下重傷，或者1 萬元以上1000 萬元以下直接經濟損失的； （二）壓力容器、壓力管道有毒介質泄漏，造成500 人以上1 萬人以下轉移的； （三）電梯轎廂滯留人員2 小時以上的； （四）起重機械主要受力結構件折斷或者起升機構墜落的； （五）客運索道高空滯留人員3.5 小時以上12 小時以下的；

10、 （六）大型游樂設施高空滯留人員1 小時以上12 小時以下的。 除前款規(guī)定外，國務院特種設備安全監(jiān)督管理部門可以對一般事故的其他情形做出補充規(guī)定。,14,三、特種設備事故報告與應急救援（一）特種設備事故分級,按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，下列事故不屬于特種設備事故： (一)自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的事故，例如發(fā)生超過設計防范范圍的臺風、地震等； (二)人為破壞或者利用特種設備實施違法犯罪、恐

11、怖活動或者自殺的事故； (三)特種設備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動保護措施缺失或者不當而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形引發(fā)的事故。、窒息等情形引發(fā)的事故。,15,三、特種設備事故報告與應急救援 （一）特種設備事故分級,按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，下列事故列入特種設備相關事故： （一）移動式壓力容器、氣瓶因交通事故且非本體原因導致撞擊、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故； （二）火災引發(fā)的特種設備爆

12、炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落等特種的事故； （三）起重機械、場（廠）內專用機動車輛非作業(yè)移動過程中發(fā)生的交通事故； （四）非承壓鍋爐、非壓力容器等因其使用參數達到《條例》規(guī)定范圍而引發(fā)的事故； （五）因市政、建設等土建施工或交通運行導致壓力管道損壞而發(fā)生的事故； （六）因起重機械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。,16,三、特種設備事故報告與應急救援（二）事故報告,1、及時、準確、完整是事故報

13、告的客觀要求 事故發(fā)生后，及時、準確、完整地報告事故，對于及時、有效地組織事故救援，減少事故損失，順利開展事故調查具有非常重要的意義。因此， 特種設備發(fā)生事故后，事故現場有關人員應當立即向事故發(fā)生單位負責人報告；事故發(fā)生單位的負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地的縣以上質量技術監(jiān)督部門和有關部門報告。 接到事故報告的質量技術監(jiān)督部門，應當盡快核實有關情況，依照《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立

14、即向本級人民政府報告，并逐級報告上級質量技術監(jiān)督部門直至國家質檢總局。質量技術監(jiān)督部門每級上報的時間不得超過2小時。必要時，可以越級上報事故情況。 報告事故后出現新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續(xù)報。,17,三、特種設備事故報告與應急救援（二）事故報告,2.報告事故應當包括以下內容：（一）事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設備種類；（二）事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經過、現場破壞情況、已經

15、造成或者可能造成的傷亡和涉險人數、初步估計的直接經濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因；（三）已經采取的措施；（四）報告人姓名、聯系電話；（五）其他有必要報告的情況。,18,三、特種設備事故報告與應急救援（三）應急救援,1、特種設備事故應急預案特種設備安全監(jiān)督管理部門應當制定特種設備應急預案。特種設備使用單位應當制定事故應急專項預案，并定期進行事故應急演練 。特種設備事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位應當立即啟動事故應急預案

16、，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并及時向事故發(fā)生地縣以上特種設備安全監(jiān)督管理部門和有關部門報告。,19,三、特種設備事故報告與應急救援（三）應急救援,2、成立特種設備應急救援領導小組應急救援領導小組應該在當地政府領導下開展應急救援工作，并明確各成員單位的職責。3、質監(jiān)部門職責負責協(xié)調政府有關部門參與現場應急救援工作，在應急救援過程中發(fā)揮技術支持作用，提供發(fā)生事故設備的基礎數據；組織特種設備應急救援專家提出搶險救

17、援方案的建議；提供專業(yè)救援機構和搶險器材物資資源信息，供現場救援領導小組調動。 4、政府職責事故發(fā)生地政府應切實做好事故救援和事故善后處理工作，同時密切配合特種設備事故調查處理組，為調查工作提供必要條件和保障。,20,四、特種設備事故調查處理（一）特種設備事故調查主體,依照《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設備事故分別由以下部門組織調查：（一）特別重大事故由國務院或者國務院授權的部門組織事故調查組進行調查；（二）重大

18、事故由國家質檢總局會同有關部門組織事故調查組進行調查；（三）較大事故由事故發(fā)生地省級質量技術監(jiān)督部門會同省級有關部門組織事故調查組進行調查；（四）一般事故由事故發(fā)生地設區(qū)的市級質量技術監(jiān)督部門會同市級有關部門組織事故調查組進行調查。負責組織事故調查的質量技術監(jiān)督部門應當將事故調查組的組成情況及時報告本級人民政府。 其中的“有關部門”包括安全生產監(jiān)督管理、監(jiān)察、公安等部門和工會，并邀請人民檢察院派人參加。,21,,四、特種設備事故

19、調查處理（二）事故調查處理工作原則,,,,實事求是,尊重科學,合法 協(xié)調 有序,客觀 公正 高效,實事求是,客觀公正,,組成合理、職責明確、職權充分、紀律嚴明,22,四、特種設備事故調查處理（三）事故調查組的職責,事故調查組可以內設管理組、技術組、綜合組，分別承擔管理原因調查、技術原因調查、綜合協(xié)調等工作。 事故調查組應當履行下列職責：（一）查清事故發(fā)生前的特種設備狀況；（二）查明事故經過、人員傷亡、特種設備損壞、經濟損失

20、情況以及其他后果；（三）分析事故原因；（四）認定事故性質和事故責任；（五）提出對事故責任者的處理建議；（六）提出防范事故發(fā)生和整改措施的建議；（七）提交事故調查報告。,23,四、特種設備事故調查處理（四）事故調查組的紀律,事故調查組成員在事故調查工作中應當誠信公正、恪盡職守，遵守事故調查組的紀律，遵守相關秘密規(guī)定。在事故調查期間，未經負責組織事故調查的質量技術監(jiān)督部門和本級人民政府批準，參與事故調查、技術鑒定、損失評估等有

21、關人員不得擅自泄露有關事故信息,24,四、特種設備事故調查處理（五）事故調查組的管理,協(xié)調分工、成立機構。組織召開事故調查組成員會議，指定事故調查組組長和副組長，指定各調查組長，由各小組組長負責統(tǒng)籌安排、協(xié)調和指揮，擬定調查提綱，完成調查組規(guī)定的全部內容。要堅持以事實為依據，以法律為準繩的原則。要廣泛收集證物、證言，掌握第一手資料，客觀公正地分析事故原因，認定事故責任，真正做到事實清楚，證據確鑿，定性準確，程序合法，處理恰當，手續(xù)完

22、備。要在保證質量的前提下，加快調查進度。各工作小組要制定嚴密的、科學的、細致的工作計劃和調查方案，定期召開碰頭會，加強彼此間的聯系和溝通，實現資料和信息共享，提高工作效率。專家組要在事故調查組的領導下開展工作。各位專家能夠堅持尊重科學的原則，認真調查取證和進行現場勘察，用科學的理論和方法，認真分析事故的原因，查明事故起因，對事故直接原因的鑒定提交專家報告。,25,四、特種設備事故調查處理（六）事故調查處理工作方法1、調查處理程序

23、,原因分析事故定性責任分析 防范措施 通報會,現場勘察收集材料提取物證證人證言計算損失技術鑒定,接報事故組建調查組制定方案前期調查調查組會議,準備階段,調查階段,分析階段,審理階段,處理階段,調查組會調查報告報告審查資料歸檔,政府批復落實處理公布結果監(jiān)督檢查,,,,,,,,,,26,四、特種設備事故調查處理（六）事故調查處理工作方法,2、事故現場的要求發(fā)生特種設備事故后，事故發(fā)生單位及其人員應當

24、妥善保護事故現場以及相關證據，及時收集、整理有關資料，為事故調查做好準備；必要時，應當對設備、場地、資料進行封存，由專人看管。 因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，負責移動的單位或者相關人員應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。有條件的，應當現場制作視聽資料。事故調查期間，任何單位和個人不得擅自移動事故相關設備，不得毀滅相關資料、偽造或者故意破壞事故現場。,27,四、特

25、種設備事故調查處理（六）事故調查處理工作方法,3.證據收集方法最先發(fā)現事故發(fā)生的人?？上蛩麄兞私馐鹿拾l(fā)生時間、事故發(fā)生部位、發(fā)現過程、事故的發(fā)展方向、燃燒、爆炸倒塌等狀況、有無可疑人進入事故現場等;最先到達事故現場搶險的人?？上蛩麄兞私鈸岆U時的事態(tài)狀況，有無異味，對事故現場有何種移動和破拆，門窗是否完好等；事故發(fā)生前后離開現場或事故發(fā)生時就在現場的人?？上蛩麄兞私怆x開的時間、行為，現場物品的擺放，機器設備的運轉情況，有關人員的活

26、動情況等熟悉事故發(fā)生現場物品擺放或生產工藝的人。可向他們了解事故發(fā)生部位存放、使用的物品的種類、數量、性質、相互位置、存放時間和存放條件，事故發(fā)生部位的火源、電源、熱源與可燃物間的距離等；其他人員?？上蛩麄兞私馐鹿拾l(fā)生前后耳聞目睹的有關情況。,28,四、特種設備事故調查處理（七）事故調查報告內容,事故調查報告應當包括下列內容：（一）事故發(fā)生單位情況；（二）事故發(fā)生經過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡、設備損壞程度和直

27、接經濟損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質；（五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施；（七）有關證據材料。事故調查報告應當經事故調查組全體成員簽字。事故調查組成員有不同意見的，可以提交個人簽名的書面材料，附在事故調查報告內。,29,四、特種設備事故調查處理（八）事故調查報告的批復,《特種設備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，省級質量技術監(jiān)督部門組織的事故調查，其事故調查報告報省級人民政府批復，并報國家質檢

28、總局備案；市級質量技術監(jiān)督部門組織的事故調查，其事故調查報告報市級人民政府批復，并報省級質量技術監(jiān)督部門備案。組織事故調查的質量技術監(jiān)督部門應當在接到批復之日起10日內，將事故調查報告及批復意見主送有關地方人民政府及其有關部門，送達事故發(fā)生單位、責任單位和責任人員，并抄送參加事故調查的有關部門和單位。,30,四、特種設備事故調查處理（八）事故調查責任追究,質量技術監(jiān)督部門及有關部門應當按照批復，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權限和程序，對

29、事故責任單位和責任人員實施行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。 發(fā)生特種設備重大事故及其以下等級事故的，依照《特種設備安全監(jiān)察條例》的有關規(guī)定實施行政處罰和處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。,31,五、特種設備事故案例分析 遼寧鐵嶺清河特殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故,,2007年4月18日，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司煉鋼車間一臺60噸鋼水包在吊運過程中傾覆，鋼水涌向一個工作間，造成正在開班前會的32人死亡、6人

30、重傷，直接經濟損失866.2萬元。,32,五、特種設備事故案例分析 遼寧鐵嶺清河特殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故,33,五、特種設備事故案例分析 遼寧鐵嶺清河特殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故,一、討論問題（一）按照《特種設備安全監(jiān)察條例》對特種設備事故分類 ，遼寧鐵嶺清河特殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故特種設備事故屬于哪類事故？應由哪級組成事故調查處理組？（二）制造單位僅有制造20噸及以下通用橋式起重機的資質，違反《特種設備

31、安全監(jiān)察條例》超許可范圍生產80噸通用橋式起重機，檢驗單位在未核實制造單位是否有相應生產資質的情況下，便向制造單位出具監(jiān)督檢驗合格的報告，在安裝監(jiān)督檢驗中向使用單位出具了驗收檢驗合格的報告 ，檢驗人員涉嫌構成什么犯罪？（三）鐵嶺市清河區(qū)質監(jiān)分局現場檢查人員無特種設備安全監(jiān)察員證，先后4次對使用單位進行巡查，均未發(fā)現起重機存在的重大事故隱患，清河區(qū)質監(jiān)分局局長和分管局長應該負什么責任？,34,五、特種設備事故案例分析 遼寧鐵嶺清河特

32、殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故,二、對質檢系統(tǒng)有關責任單位及人員處理（一）對特種設備檢驗檢測機構的處理。撤消鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所的起重機械監(jiān)督檢驗項目資格，并處罰款20萬元。（二）追究有關人員刑事責任。鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室主任王振東、起重檢驗一室檢驗員鄭衛(wèi)國因涉嫌構成玩忽職守罪，已被批準逮捕。,35,五、特種設備事故案例分析 遼寧鐵嶺清河特殊鋼“4.18”鋼水包傾覆事故,二、對質檢系統(tǒng)有關責任單位及人員處

33、理（三）對有關人員給予黨紀、政紀處分。 鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長尹志吉對事故發(fā)生負有主要責任，給予撤職、黨內嚴重警告的處分。鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局向陽監(jiān)管分局局長王棟對事故發(fā)生負有主要責任，給予撤職處分。鐵嶺市質量技術監(jiān)督局清河分局局長、黨組書記肖軍對事故發(fā)生負有主要領導責任，給予降級、黨內嚴重警告處分。原任鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所副所長、現任鐵嶺市質量技術監(jiān)督局主任科員崔紅軍對事故發(fā)生負有主要責

34、任，給予撤職、黨內嚴重警告處分。鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所所長李杰對事故發(fā)生負有主要領導責任，給予降級、黨內嚴重警告處分。鐵嶺市質量技術監(jiān)督局特種設備監(jiān)察科科長李佳君對事故發(fā)生負有主要領導責任，給予降級、黨內嚴重警告處分。鐵嶺市質量技術監(jiān)督局副局長、黨組成員孫長韌對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記大過、黨內警告處分。鐵嶺市質量技術監(jiān)督局局長、黨組書記王耀輝對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予警告處分。,36,五、特種設備事故案例分析 遼寧