瘧原蟲形態(tài)武漢市疾病預(yù)防控制中心吳凱

1、瘧原蟲形態(tài),戰(zhàn)爭？自然災(zāi)害？疫病？瘧疾影響人類歷史！,Nothing and no one takes as many lives as malaria.,一、基本知識,瘧疾：是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性、定時性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。是地球上發(fā)生最頻繁的寄生蟲病。被攜帶有瘧原蟲的雌性按蚊叮咬 9～14 天后，瘧疾的癥狀便開始出現(xiàn)，因瘧原蟲種類不同，出現(xiàn)的天數(shù)及癥狀會有所不同。,瘧原蟲

2、的發(fā)現(xiàn)： 1880年11月6日法國人Charles Louis Alphonse Laveran發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，因此獲得1907年Nobel Prize。 1899年英國人Ronald Ross 證實蚊子是瘧疾的傳播媒介，因此獲得1902年Nobel Prize。,寄生宿主：在脊椎動物（人、猴、鼠、雞）和昆蟲體內(nèi)寄生（按蚊）。2個宿主（人是中間宿主，蚊是終末宿主），4個期（人體內(nèi)：紅外期、紅內(nèi)期；蚊體內(nèi)： 配子生殖期、孢子增殖期），間

3、日瘧和卵型瘧的紅外期（肝內(nèi)期）有休眠體。再燃與復(fù)發(fā)：患者經(jīng)過治療后癥狀消失，體內(nèi)尚存少量紅內(nèi)期瘧原蟲，在無新感染且條件適宜時，殘存瘧原蟲大量增殖，超過發(fā)熱閾值，出現(xiàn)瘧疾發(fā)作稱為復(fù)燃。患者經(jīng)過治療后癥狀消失，外周血無瘧原蟲，在無新感染情況下，經(jīng)過一段潛隱期后，由肝中遲發(fā)型孢子引起瘧疾發(fā)作稱為復(fù)發(fā)。臨床初診為瘧疾病人、疑似瘧疾病人、不明原因發(fā)熱者作為“三熱”病人列為血檢對象。,二、人瘧原蟲種類及世界分布,惡性瘧原蟲 （Plasmodiu

4、m falciparum，P.F.） 間日瘧原蟲（Plasmodium vivax，P.V.）三日瘧原蟲（Plasmodium malariae，P.M.）卵形瘧原蟲 （Plasmodium ovale，P.O.）諾氏瘧原蟲（Plasmodium Knowlesi，P.K.）,,,,,,,對外援助,三、武漢市瘧防情況,輸入性瘧疾。 發(fā)病率低。 惡性瘧多。 危險性高。 鏡檢水平參差不齊。,,,,四、生活史,,,某病例于2

5、012年10月15日回國，回國后及時開展了抗瘧預(yù)防性服藥，2013年1月6日，該病例再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，翌日經(jīng)血檢為瘧原蟲陽性。問：該病例可能感染了哪種瘧原蟲？目前，瘧原蟲抗原快速診斷試劑（RDT）只能檢測出惡性瘧和間日瘧，該病例RDT測試為陰性。問：該病例感染的為哪種瘧原蟲？,五、瘧原蟲形態(tài),鏡檢、瘧原蟲抗原快速診斷試劑（RDT）、分子生物學(xué)。鑒別三要素：核、胞漿和色素。經(jīng)吉氏、瑞氏或劉氏染色一般：核呈鮮紅色或紫紅色，胞漿呈蘭

6、色，色素呈黃褐色或深褐色。染色質(zhì)量對鏡檢影響大。,間日瘧（P.V.）薄血膜形態(tài),環(huán)狀體（早期/小滋養(yǎng)體）：胞質(zhì)環(huán)狀、藍(lán)色。細(xì)胞核一個，紅色。滋養(yǎng)體：胞核增大，胞質(zhì)增多。偽足、瘧色素（棕黃色）、薛氏小點（淡黃色）、被寄生RBC脹大。裂殖體：核分裂、胞質(zhì)也分裂，形成裂殖子。瘧色素成堆。被寄生RBC脹大明顯。配子體：圓形或橢圓形，瘧色素分散，核增大，一個。胞質(zhì)占滿脹大RBC。大（♀）配子體胞漿深蘭色，核偏于一邊，核周可見明顯不染色帶；

7、?。ā幔┡渥芋w胞漿淺蘭色，核較疏松，常位于中央。,,,,,,,,,,惡性瘧（P.F.）薄血膜形態(tài),環(huán)狀體：RBC大小正常，顏色較深；核一個或二個；環(huán)小，纖細(xì)，約為紅細(xì)胞直徑1/5~1/6，時常位于紅細(xì)胞的邊緣。常見多個同寄生一紅細(xì)胞現(xiàn)象。滋養(yǎng)體：RBC大小正常，顏色較深，可出現(xiàn)較粗、大小不一、分布不勻、數(shù)目較少，紅色茂氏小點；核一個；環(huán)較小，圓形，堅實，體積?。怀霈F(xiàn)較細(xì)的黑褐色顆粒色素，常集成塊。原蟲此時開始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管。裂殖

8、體：RBC大小正常，顏色較深，可見茂氏小點；裂殖子8~36個，平均18~24個，排列不規(guī)則或呈二重排列；色素黑褐色，集中于中央或一側(cè)。配殖體：新月型（♀）或臘腸型（♂）；核一個，位于細(xì)胞中央；黑褐色色素分布于核周圍。,間日瘧與惡性瘧原蟲薄血膜形態(tài)比較,被寄生RBC間日瘧：常脹大，多形，色淺，薛氏點鮮紅色，細(xì)小，數(shù)多。惡性瘧：大小正常，色稍紫；茂氏點紫紅色，粗大，數(shù)少。,環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）,間日瘧：胞漿肥厚，環(huán)較大，核1個,占RBC

9、直徑1/3，常見1個原蟲。 惡性瘧：環(huán)纖細(xì)，核1個或2個，占RBC直徑1/5至1/6，常見2個或多個原蟲。,大滋養(yǎng)體,間日瘧：蟲體不規(guī)則，較大；阿米巴樣空泡明顯；瘧色素細(xì)小，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見。蟲體小，圓形；空泡??；早期瘧色素細(xì)小，金黃色，晚期結(jié)成塊狀，黑褐色。,裂殖體,間日瘧：被寄生RBC大于正常紅細(xì)胞；裂殖子12~24個，通常16個，排列不規(guī)則；瘧色素常集于一側(cè)，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見。被寄生RBC小于正常紅細(xì)

10、胞；裂殖子較小，8~26個，排列不規(guī)則；瘧色素成團(tuán)快狀，黑褐色。,配殖體,間日瘧：圓形核1個，充滿脹大RBC。瘧色分散。惡性瘧：臘腸形或新月形，核1個。瘧色素分散 。,三日瘧原蟲薄血膜形態(tài),被寄生RBC正?；蚩s小，有細(xì)小的齊氏點，淡紅色。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個，胞漿較粗厚，偶見細(xì)小褐色色素顆粒。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個，胞漿帶狀，空泡不顯著，色素顆粒深褐色，粗大，沿邊緣分布。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個，常為8個，

11、常圍繞聚集在中央深褐色色素顆粒排列成菊花、梅花狀。配殖體寄生的RBC縮小，配殖體呈圓形，核1個，色素顆粒深褐色，類似間日瘧配殖體形態(tài)。,卵形瘧原蟲薄血膜形態(tài),被寄生RBC正?；蛎洿?，卵圓形或邊緣呈傘矢狀，細(xì)胞褪色，薛氏點粗大較多。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個，胞漿粗厚，無色素。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個，胞漿圓形，空泡不顯著，色素顆粒棕黃色，較粗大。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個，常為8個，排列不規(guī)則，裂殖子較大，色素顆粒棕

12、黃色，聚集中央或細(xì)胞一側(cè)。配殖體寄生的RBC縮小，常有鋸齒狀邊緣，配殖體呈圓形，核1個，色素顆粒棕黃色，與間日瘧相似。,諾氏瘧原蟲,人感染諾氏瘧原蟲主要在東南亞地區(qū)被報道?；疑珔^(qū)域顯示諾氏瘧原蟲主要傳播媒介白踝按蚊的地理分布。數(shù)字代表人感染諾氏瘧原蟲的病人數(shù)，包括本地病例和在該地區(qū)有居住旅行史的病例。 諾氏瘧原蟲是主要長尾猴和短尾猴中傳染的猴瘧原蟲，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可以通過按蚊造成猴與人、人與人和人與猴之間的傳染。諾氏瘧原蟲發(fā)育周期

13、為24h，被感染病人血內(nèi)容易出現(xiàn)高原蟲血癥及臨床癥狀加重而出現(xiàn)危險。,諾氏瘧原蟲高原蟲血癥,諾氏瘧原蟲形態(tài)與惡性瘧、三日瘧原蟲相似,經(jīng)吉姆薩染色后諾氏瘧原蟲形態(tài)：被感染的紅細(xì)胞不脹大，細(xì)胞褪色，瘧色素明顯。紅細(xì)胞瘧原蟲感染率較高，一般各期可見 ，小滋養(yǎng)體與惡性瘧原蟲環(huán)狀體相似，有雙核、3核，1個紅細(xì)胞有3個、4個瘧原蟲同時感染的情況，在被感染紅細(xì)胞邊緣也可見瘧原蟲寄生。多數(shù)晚期滋養(yǎng)體呈阿米巴樣，有些晚期滋養(yǎng)體小于紅細(xì)胞體積的2/3，

14、胞漿致密不變形。也有多數(shù)晚期滋養(yǎng)體有形成帶狀的趨勢，接近三日瘧原蟲的“帶狀” 晚期滋養(yǎng)體。瘧原蟲的成熟裂殖體中央通常聚集著8～16個裂殖子，裂殖體不完全占滿整個紅細(xì)胞。晚期滋養(yǎng)體和裂殖體中有濃密的褐色瘧色素。瘧原蟲配子體充滿了紅細(xì)胞的絕大部分或者完全充滿，形態(tài)同間日瘧原蟲，但略小。引用自：朱淮民 ，李軍，鄭徽。諾氏瘧原蟲的人體自然感染[J]，中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2006, 24（6）：70-71.,諾氏瘧原蟲,(A, B

15、) 小滋養(yǎng)體(C) 成熟滋養(yǎng)體(D) 帶狀滋養(yǎng)體(E, F, G) 裂殖體(H) 裂殖子(I) 配殖體,厚血膜形態(tài),厚血膜的鏡檢受到很多因素的影響，如：厚血膜層次多、背景深、透光差，蟲體收縮，瘧原蟲的形態(tài)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不如薄血膜上清晰典型；厚血膜中紅細(xì)胞重疊和橫豎交替，使瘧原蟲體態(tài)各不相同，并且還會出現(xiàn)折皺疊加的現(xiàn)象；血片制作、染色過程中亦會使原蟲皺縮變形和腐蝕破損，厚血膜中原蟲的形態(tài)與薄血膜相比，差異很大，識別較難

16、；染色過程中血紅蛋白溶解，紅細(xì)胞消失而不能像薄血膜那樣可以借助紅細(xì)胞特有的改變和瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的特點進(jìn)行識別；厚血膜上還?；祀s一些與原蟲較易混淆的染液殘渣、血小板和血細(xì)胞碎片，更增加了鑒別的困難。,在厚血膜中，各期瘧原蟲的體積都略為縮小，其中只有大、小滋養(yǎng)體的形態(tài)有較大改變，而裂殖體和配子體的形態(tài)則無明顯變化。小滋養(yǎng)體：胞漿呈環(huán)狀或向核的一側(cè)或兩側(cè)收縮，使環(huán)的中間斷裂，或圍繞核。間日瘧原蟲的環(huán)較大，常呈分號“；”和感嘆號“！”狀

17、；而惡性瘧原蟲的環(huán)纖細(xì)，常呈冒號“：”、飛鳥“⌒.⌒”、V狀和斷環(huán)狀。惡性瘧環(huán)狀體在發(fā)育不同階段，其個體大小有很大變化。注意粗環(huán)與間日瘧環(huán)狀體的區(qū)別。大滋養(yǎng)體：間日瘧大滋養(yǎng)體體呈阿米巴樣運動，胞漿常斷裂幾塊或縮成圓形，核和瘧色素均被包在胞漿之中，著色深，只隱約可見紅色的核和黃綠色的瘧色素。胞漿可皺縮斷裂成幾個塊狀，大小不一，似互不連接。核位于胞漿之中或外邊。瘧色素分布不均勻。有些僅見胞漿和瘧色素而核看不清楚。惡性瘧原蟲大滋養(yǎng)體，與薄血

18、膜形態(tài)相似，常呈圓形，體小結(jié)實，瘧色素細(xì)小，金黃色，結(jié)成塊狀后，呈黑褐色。,厚血膜惡性瘧環(huán)狀體特點：“滿天星”，“！”狀等。,厚血膜惡性瘧配殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。,厚血膜間日瘧滋養(yǎng)體，胞漿連續(xù)或斷開，有或沒有紅細(xì)胞影子。,厚血膜間日瘧裂殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。,惡性瘧原蟲環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體裂殖體、配殖體,,,,,,,,,,厚、薄血膜涂片的優(yōu)缺點,薄血膜：瘧原蟲形態(tài)典型，易辨認(rèn)，較易鑒別種類，原蟲分散難于發(fā)現(xiàn)，檢查效率低，費時間。厚

19、血膜：血量多，面積小，瘧原蟲檢出率高，瘧原蟲容易發(fā)現(xiàn)，省時間，但瘧原蟲形態(tài)改變 ，紅細(xì)胞輪廓消失，不易辨認(rèn)，鑒別原蟲困難 。,混合型感染,吉氏染色效果,服藥后瘧原蟲形態(tài),抗瘧藥物可以使瘧原蟲的形態(tài)發(fā)生各種變化。同一類型的藥物對瘧原蟲的形態(tài)引起的變化大致相同。一般說，藥物作用對大、小滋養(yǎng)體和裂殖體前期的形態(tài)變化較大，配子體的形態(tài)變化較小，最明顯的變化有外觀破碎、色素早期凝集和裂殖體縮小等，如核疏松，核著色深，胞漿稀少或破碎，色素凝結(jié)，成

20、粗大顆粒，裂殖體核常裂成碎塊，大小不一等。,瘧原蟲與其它物體的鑒別,厚血膜可因染液的酸堿度影響，或只看到小滋養(yǎng)體的核、或只看到瘧色素、或者只見胞漿斷裂的殘塊。這樣，它與涂片和染色過程所沾污的雜質(zhì)包括來自空氣的灰塵、真菌、孢子，來自取血時沾污的污垢、細(xì)菌，染料殘渣，白細(xì)胞裂后散出之顆粒，碎片，網(wǎng)狀紅細(xì)胞的殘骸中等，皆易混淆，血小板等誤為瘧原蟲。疑似瘧色素：血膜上的染料殘渣及灰塵，有時可誤為瘧色素，此時可依據(jù)其顆粒大小，色澤及分布范圍加以

21、區(qū)別。轉(zhuǎn)動微螺旋時，可見它浮于紅細(xì)胞之上，與原蟲不在一平面上。疑似瘧原蟲核：細(xì)菌尤其是球菌或白細(xì)胞破裂后散出的顆粒，皆為紅色小點，與瘧原蟲的核相似，最易混淆。但球菌形體較大，邊線光滑，常見許多個聚集一處，分布廣。中性和酸性白細(xì)胞的顆粒，著色較淡，邊緣整齊，附近常有白細(xì)胞的碎屑。疑似瘧原蟲胞漿：網(wǎng)狀紅細(xì)胞殘骸和白細(xì)胞殘骸通常為蘭色，與瘧原蟲的胞漿相似，有時因與上述紅點巧合一起，而容易誤為瘧原蟲。鑒別時如形同大滋養(yǎng)體，可依據(jù)瘧色素的特點

22、加以區(qū)別；如形同小滋養(yǎng)體，可依據(jù)蟲體大小、折光是否均勻以及核與胞漿是否在一個平面上加以區(qū)別。,六、血液細(xì)胞,,嗜中性粒細(xì)胞：是白細(xì)胞中數(shù)量最多的，約占全部白細(xì)胞的53％左右，呈圓形，胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含有多量的紫紅色微粒（不易看清）。胞核隨細(xì)胞成熟的程度而不同，幼稚型的呈桿狀或馬蹄形，成熟的呈分葉狀，三葉的較多見，老齡的有8～9葉或更多。嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含深紅色大型顆粒，顆粒內(nèi)含有過氧化物酶和酸性磷酸酶。其細(xì)胞核的形狀與嗜中性白細(xì)胞

23、相似，通常有2～3葉，約占白細(xì)胞總數(shù)的4％。嗜堿性粒細(xì)胞：數(shù)量很少，約占0.6％，大小與嗜酸性顆粒細(xì)胞基本相同。胞質(zhì)內(nèi)含有大的藍(lán)紫色顆粒，胞核也分葉。,,單核細(xì)胞是體積最大的白細(xì)胞。其細(xì)胞核常偏位，呈多形性，如卵圓形、腎形、馬蹄形、不規(guī)則形等，常有折疊感；染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，著色較淺。胞質(zhì)較多，嗜堿性，但因含大量細(xì)小的嗜天青顆粒而染成灰藍(lán)色，顆粒含過氧化物酶。淋巴細(xì)胞由淋巴器官產(chǎn)生，機體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。血液中主要是小淋巴細(xì)