全營(yíng)養(yǎng)混合液的藥物思維

1、1,“PIVAS+藥師” 的TNA配置實(shí)踐 ---全營(yíng)養(yǎng)混合液的藥物思維,張建中 藥師復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心 Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS),,2,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）,臨床營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）PN 是經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。PN 藥物輸注系統(tǒng)： 1、單瓶輸注：氨基

2、酸、脂肪乳、維生素...... 2、即用型溶液：雙腔袋, 三腔袋 3、全營(yíng)養(yǎng)混合液 （Total nutrient admixture TNA） 按無(wú)菌配制方法將所有日需營(yíng)養(yǎng)成分混合在一個(gè)輸液袋內(nèi)，給患者輸注的營(yíng)養(yǎng)藥物。,,3,TNA特點(diǎn)與組成,特點(diǎn)各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理，符合個(gè)體化治療要求；輸入方便，輸注過(guò)程中藥物不易被污染。需要專業(yè)的無(wú)菌配制條件與配置人員。TNA組成

3、 糖、氨基酸、脂肪乳 維生素、微量元素、電解質(zhì) 水 胰島素,,4,靜脈用藥物（TNA）配置要求,無(wú)菌極易被污染,,穩(wěn)定弱穩(wěn)定的藥物體系,無(wú)活性的微生物無(wú)熱原 (細(xì)菌內(nèi)毒素)無(wú)微粒無(wú)化學(xué)污染物,藥物彼此相容藥物與溶液相容藥物與輸液容器相容輸注過(guò)程中藥物保持穩(wěn)定,在PIVAS內(nèi)配制!!,讓藥師來(lái)準(zhǔn)備藥物!!,5,什么是PIVAS?,“注射藥物治療出現(xiàn)后---臨床藥物治療獲得快速發(fā)展---要求多種靜脈用藥物能混合使用

4、”,市場(chǎng)無(wú)相應(yīng)的輸液制劑供應(yīng)藥物在液體溶液中不穩(wěn)定 （青霉素+葡萄糖溶液）藥物劑量需要切割 （抗腫瘤藥物、胰島素）加藥混合后的產(chǎn)品不能加熱滅菌 （TNA）職業(yè)防護(hù)的需要等 （細(xì)胞毒藥物）,需要一個(gè)藥學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)完成上述工作--PIVAS！,,Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS）,

5、6,中山醫(yī)院PIVAS,,1：全新建設(shè)，1200建筑平米；2：2003年運(yùn)行，2004年起覆蓋全部 住院患者；,,3：日工作量： 沖配輸液 4000 袋 T N A 50 袋（qd、st） 細(xì)胞毒藥 100 袋（qd、st）,7,PIVAS---TNA無(wú)菌,我院PIVAS具備無(wú)菌配制的“四要素”： 1、潔凈空間（凈化房、水平層流臺(tái)） 2、受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人

6、 3、無(wú)菌操作技術(shù) 4、無(wú)菌操作規(guī)程,,8,潔凈空間,,30萬(wàn)級(jí)緩沖區(qū)10萬(wàn)級(jí)一更室萬(wàn)級(jí)二更室萬(wàn)級(jí)配制室百級(jí)水平層流臺(tái),9,經(jīng)培訓(xùn)合格的人員,人是最大的污染源是藥物的配制者培訓(xùn)合格后才能上崗操作是關(guān)鍵！八年實(shí)踐訓(xùn)練有素,,10,無(wú)菌操作技術(shù)（1）,藥品在層流臺(tái)擺放正確，確?？諝鈱恿髁己?。,,紊流?。?11,無(wú)菌操作技術(shù)（2）,正確的加藥操作,,12,無(wú)菌操作規(guī)程,凈化室、水平層流臺(tái)開(kāi)啟、自

7、凈后使用藥品清潔后，送進(jìn)凈化配制室核對(duì)后，再?zèng)_配 按TNA標(biāo)準(zhǔn)沖配規(guī)程完成加藥混合過(guò)程抽樣、留樣、檢測(cè)藥物校對(duì)后、在包裝、登記送達(dá)病區(qū)，辦好交接手續(xù)凈化配制室、水平層流臺(tái)清場(chǎng)、備用人員更衣后，退出潔凈室,,13,TNA標(biāo)準(zhǔn)沖配規(guī)程示意圖,1.將微量元素及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸,,14,藥師---TNA穩(wěn)定,我們從以下五個(gè)方面進(jìn)行了實(shí)踐： 處方設(shè)計(jì) 使用安全容器灌裝 安

8、全貯存 建立質(zhì)量控制體系 對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤 穩(wěn)定：指使用與短期內(nèi)貯存穩(wěn)定。,,15,1、葡萄糖 （每g 供能 4 kcal ） 成人每日葡萄糖量 100--250g，不超過(guò)300g； 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 50-75%2、脂肪乳劑 （每g 供能 9 kcal ） 占非蛋白質(zhì)熱卡的比例 25-40%，有些病人為50%；3、氨基酸：成人每日0.2g/（kg

9、*d)，以氮為單位計(jì)算； 正氮平衡：氮攝入量>氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解)4、胰島素: 糖與胰島素比值（4-0）g∶1U，一般從10g∶1 U用量開(kāi)始；（正常血糖維持在 4.5-5.5 mmol/L）;,,處方設(shè)計(jì)（劑量要求）,16,TNA為弱穩(wěn)定體系藥物：脂肪乳劑不穩(wěn)定；50多種化學(xué)物質(zhì)，眾多的相互作用；藥液體積大（1.5L以上），容器材料要求高等。對(duì)乳劑穩(wěn)定性有影響的藥物濃度要求：1、氨基酸：足量

10、、有較高濃度，對(duì)乳劑起緩沖與保護(hù)作用2、葡萄糖：濃度不要過(guò)高（<25%）； （pH過(guò)低-破乳） 3、電解質(zhì)： 一價(jià)陽(yáng)離子（Na+ 、K+) <150 mmol/L； （破乳） Ca2+ <1.7 mmol/L；Mg2+ <3.4 mmol/L；（破乳 沉淀） Ca2+、Mg2+離子的破壞作用大大強(qiáng)于Na+、K+離子，二價(jià)離子量應(yīng)以可配濃度為準(zhǔn)，超出部分從旁路輸入。,,處方設(shè)計(jì)（

11、濃度要求）,叔采－哈迪（Schulze－Hardy）規(guī)則,17,處方設(shè)計(jì)（藥物參數(shù)）,1、TNA成品的藥物參數(shù) 每完成一袋TNA配制，就是制造了一個(gè)新的藥物，這個(gè)新藥應(yīng)有自己的藥物參數(shù)并標(biāo)示，確保安全使用： 各種成分?jǐn)?shù)量、總能量、總非蛋白熱量、含氮量、熱氮比、滲透壓、推薦輸注速度與途徑等。 ●2、滲透壓與輸注途徑滲透壓 ＜ 900 mosm/L、外周靜脈輸注滲透壓 ＞ 900 mosm/L、中心靜脈輸注

12、3、葡萄糖濃度與輸注途徑 一般＜10%；如果超過(guò)15%，從中心靜脈輸注；,,18,1、配伍禁忌 分為物理性、化學(xué)性和藥理性三類。破乳是物理性變化；沉淀是化學(xué)性變化；配伍后的藥效變化??2、假如在TNA中加入非營(yíng)養(yǎng)藥物？TNA（50多種化學(xué)物質(zhì)）穩(wěn)定性變化難以判定？ 大多數(shù)藥物通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)作用部位和受體部位，并達(dá)到一定濃度后，才產(chǎn)生一定的藥理作用，少部分藥物的血藥濃度與藥效無(wú)明顯相關(guān)

13、關(guān)系。非營(yíng)養(yǎng)藥物被過(guò)度稀釋（TNA≥1.5L）后，在緩慢滴注的情況下，療效是否能達(dá)到，難以判定？3、不贊成在TNA中加入非營(yíng)養(yǎng)藥物,,處方設(shè)計(jì)（與非營(yíng)養(yǎng)藥物配伍）,19,選用被確認(rèn)安全的包裝物,EVA（乙烯-乙酸乙烯酯共聚物）無(wú)DEHP： 避免了對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性影響， 避免了其有害藥理作用的出現(xiàn)。,全部使用EVA軟袋,,20,安全貯存,,TNA藥物使用原則：即配即用！ TNA在25?C條件下，48

14、小時(shí)內(nèi)絕對(duì)穩(wěn)定。 TNA如果暫不使用，應(yīng)置于4-8?C環(huán)境中保存較適宜。 水溶性、脂溶性維生素冷藏保存。,,21,建立質(zhì)量控制體系,對(duì)配制環(huán)境監(jiān)測(cè) 定期對(duì)沉降菌、凈化設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)實(shí)行TNA成品定期抽檢建立了TNA質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)PH、乳劑粒徑、內(nèi)毒素可以快速檢測(cè)（菌檢監(jiān)測(cè)） 良好的質(zhì)檢條件：有經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)、從事藥品質(zhì)量檢測(cè)藥師有質(zhì)檢室，檢測(cè)場(chǎng)地、設(shè)備齊全,,為了對(duì)TNA配制

15、環(huán)境與結(jié)果進(jìn)行控制,22,,沉降菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),,,,,,,23,TNA 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),【性狀】本品為乳狀液體，無(wú)分層、破乳現(xiàn)象?！緳z查】　 1、pH值　為5.5～7.5。　　 2、乳粒　大于1μm的乳粒數(shù)不得過(guò)10％，并不得檢出大于 5μm的乳粒?！　?3、細(xì)菌內(nèi)毒素　每1ml中含內(nèi)毒素量不得過(guò)0.5EU（中國(guó)藥 典2010年版二部附錄） ?！　?4、無(wú)菌　取本品50毫升，用薄膜過(guò)濾法處理后

16、，檢查應(yīng)符 合規(guī)定(中國(guó)藥典2010年版二部附錄) 。　　 5、其他　應(yīng)符合注射劑項(xiàng)下有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)定（中國(guó)藥典 2010年版二部附錄Ⅰ）。,,24,質(zhì)量檢驗(yàn),,25,對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤,中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2009年12月第17卷第6期,2、三種市售中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液理化指標(biāo)比較,1、兩種不同時(shí)期生產(chǎn)的中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（卡路） 的質(zhì)量比較,中華普通外科文獻(xiàn)（電子版）2009年 第1

17、期,脂肪乳劑研究,,為了從源頭進(jìn)行質(zhì)量控制,26,對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤,,10%葡萄糖注射液pH值變化,27,對(duì)基礎(chǔ)輸液質(zhì)量跟蹤,,葡萄糖氯化鈉注射液pH值變化,28,實(shí)踐小結(jié),為了讓臨床使用的全營(yíng)養(yǎng)混合液達(dá)到無(wú)菌、穩(wěn)定的安全要求，我院PIVAS藥師做了以下嘗試：1、對(duì)處方進(jìn)行藥學(xué)設(shè)計(jì)，力求TNA成品穩(wěn)定；2、嚴(yán)格控制無(wú)菌配制過(guò)程，保證TNA無(wú)菌；3、對(duì)沉降菌、凈化設(shè)施檢測(cè)，保證配制環(huán)境、設(shè)施良好； 對(duì)TNA進(jìn)行抽檢，確保了成