icu實用新技術(shù)趙慶峰

1、ICU實用新技術(shù),急診科：趙慶峰,2013年04-2013年09鼓樓醫(yī)院ICU進(jìn)修,PiCCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用,PiCCO(脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測)是一種簡便、微創(chuàng)的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。,PiCCO參數(shù)分析,容量/前負(fù)荷 中心靜脈壓 CVP 全心舒張末期容積 GEDV

2、 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負(fù)荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力

3、 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 左

4、室收縮力指數(shù) dPmx 肺循環(huán) 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,參數(shù)正常值范圍,Parameter Range Unit 心指數(shù)（CI） 3.0 – 5.0 l/min/m2

5、每搏量指數(shù)（SVI） 40 – 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 – 1800 dyn*s*cm5*m平均動脈壓（MAP） 70 – 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25 – 35 % 心功能指數(shù)（CFI） 4.5 – 6.51/min心率（HR）

6、 60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680 – 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850 – 1000ml/m2每搏量變異（SVV） ? 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 – 7.0肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0 – 3.0 ml/kg,血管外肺水(EVLW),PiCCO 的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)EVLW

7、 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時補充容量不再有利,EVLW,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oede

8、ma,ELWI = 7 ml/kg,Normal range,用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類,PBV肺血容量,,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,升高,升高,?,PVPI =,PBV,EVLW,,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,適應(yīng)癥,適用于需要監(jiān)測心血管

9、和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。,感染H7N9病毒重癥患者,臨床應(yīng)用：患者需要的是綜合治療（藥物+容量管理）,藥物,容量,感染H7N9病毒重癥患者病情發(fā)展迅速，既有呼吸困難、低氧血癥、肺水腫的臨床表現(xiàn)，又有循環(huán)不穩(wěn)定，休克的臨床表現(xiàn)，限水（脫水）？補液？故治療

10、相矛盾而困難，血流動力學(xué)監(jiān)測尤為重要。,感染H7N9重癥患者痊愈出院,PiCCO技術(shù)的原理,,,PiCCO技術(shù)的原理,PiCCO采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO）；并通過分析動脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，來獲得連續(xù)的心輸出量（CCO），同時可計算胸血容量 ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指數(shù) ( PVPI )等。,PICCO條件和操作,PICCO所需條件和操作,PICCO所需條件和操作,插

11、入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動脈導(dǎo)管，連接測壓管路動脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測定心排血量,PICCO所需條件和操作,測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 2~8℃)指示劑(冰鹽水) 15ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→ 左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心

12、排血量測定。,,,,PiCCO plus 的連接,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射水溫度測量管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）,注射水溫度測量電纜PC80109,PULSION 動脈壓力傳感器 PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16

13、.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,,,,,,連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK - XXX,AU

14、X adaptercable PC81200,禁忌癥,體溫或血壓短時間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),優(yōu)點：微創(chuàng)（傷口小，術(shù)中，術(shù)后出血少，愈合快）、簡單（多在床旁操作）、快速（6-10分鐘）；并發(fā)癥少、相對安全。,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整麻醉套

15、管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。,第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。,第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。,第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。,第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。,特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。,第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣

16、管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。,第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)，打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，移去擴(kuò)張鉗。,第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。固定氣管套管。,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù),缺點及并發(fā)癥： A.術(shù)中氣管位置偏差，手術(shù)失敗，需常規(guī)氣管切開可能。 B.甲狀腺、氣管、食道損傷可能。 C.術(shù)中一旦出血過