卵巢腫瘤浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

1、卵巢腫瘤 Ovarian Tumor,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,概 述,卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢缺乏早期診斷的有效方法致死率居婦科惡性腫瘤之首 晚期病例療效不佳 III期－IV期卵巢癌5年生存率<30％,,組織學(xué)分類 (WHO1973，9大類),發(fā)病相關(guān)因素,內(nèi)分泌因素:激素依賴性

2、遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征環(huán)境及其它因素,病理及組織學(xué)分級,卵巢上皮性腫瘤,來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來自原始體腔上皮具有向各種苗勒氏上皮分化的潛能重演了苗勒氏管來源的各種上皮分化向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜→粘液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→子宮內(nèi)膜樣腫瘤,卵巢上皮性腫瘤,分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對較

3、慢，預(yù)后較好，介于良性、惡性之間 生物學(xué)行為特點：?腫瘤生長相對緩慢?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲,漿液性腫瘤,粘液性腫瘤,腹膜粘液瘤,發(fā)生率2－5％特點：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％病理形態(tài)為良性,子宮內(nèi)膜樣腫瘤,良性和交界性很少見病理特點（惡性） 大體：單側(cè)多見囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長 鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別,透明細胞瘤,絕大多數(shù)為惡性鏡下有兩種形態(tài)癌細

4、胞 ?鞋釘狀細胞： 大而園，突出于表面 ?透明細胞： 多邊形，胞漿透亮,勃勒納瘤（Brenner tumor）,由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成良性多見，也有交界性和惡性原發(fā)移形細胞癌惡性程度高，化療敏感預(yù)后相對較好,未分化癌（small cell carcinoma）,發(fā)病年齡輕，70％合并高血鈣惡性程度極高，預(yù)后極差病理：大體：單側(cè)多見

5、，較大，表面光滑或結(jié)節(jié) 切面：實性或囊實性 褐色或灰黃色 多有出血和壞死鏡下：未分化小細胞,卵巢生殖細胞腫瘤ovarian germ cell tumor,特點：來源于生殖細胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60-90％,畸胎瘤（teratoma）,常由2個或3個胚層組成

6、分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱高度特異性畸胎瘤 ?卵巢甲狀腺腫 ?卵巢類癌,成熟畸胎瘤,良性腫瘤，占85-97％大體：單側(cè)多見，多數(shù)為囊性，表面光滑， 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有 “頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包括三個胚層惡變：約2-4％，常發(fā)生于“頭節(jié)” 鱗癌多見，預(yù)

7、后較差,惡性畸胎瘤,成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎瘤（immature teratoma)成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤,性質(zhì)：惡性大體：單側(cè)實質(zhì)性腫瘤，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胚胎性組織構(gòu)成 原始神經(jīng)組織為主要成份特點：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象,無性細胞瘤,性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤大體：單側(cè)，實質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或

8、大多角細胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無性細胞瘤預(yù)后好，對放療特別敏感混合型預(yù)后差,內(nèi)胚竇瘤,又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP),卵巢性索間質(zhì)腫瘤,顆粒細胞－間質(zhì)細胞瘤顆粒細胞瘤低度惡性分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細胞瘤多為良性，惡性少見，常與顆粒細胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）支持－間質(zhì)細胞瘤（睪丸母細胞瘤）高分化為良性，中低分化為惡性男

9、性化作用，少數(shù)女性化,,卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,性質(zhì)：晚期惡性來源：胃腸道、生殖道、乳腺庫肯勃瘤：特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道大體特點：雙側(cè)實質(zhì)性，一般保持卵巢 原形，無粘連，多伴腹水鏡下特點：印戒細胞（signet ring cell）預(yù)后極差,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式,轉(zhuǎn)移特點直接蔓延及腹腔種植 為主要轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，較少見,分 期,1986年，F(xiàn)

10、IGO臨床手術(shù)病理分期，表20-7,臨床表現(xiàn),良性腫瘤生長緩慢，早期無癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無粘連，活動好,臨床表現(xiàn),惡性腫瘤早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時已屬晚期： 腹脹、腹塊和腹水晚期可出現(xiàn)：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征： 實質(zhì)性或半實質(zhì)性腫塊，不平整，固定腹水腹股溝，左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大,診斷,早期診斷是降低死亡率主要措施

11、之一 目前各種診斷方法尚不能達到此目的,輔助檢查,細胞學(xué)檢查（陰道脫落細胞，腹水）B型超聲：符合率>90％放射學(xué)檢查(X線，CT，MRI，造影）腹腔鏡檢查：直接觀察取腹水活檢病理組織學(xué)檢查：確診依據(jù),輔助檢查,腫瘤標志物定義： 卵巢腫瘤和其他腫瘤能制造和釋放抗原、激素及酶等產(chǎn)物，這些產(chǎn)物在患者血清中可通過免疫、生化等方法測出，提示體內(nèi)存在某種腫瘤，稱為腫瘤標志物（tumor markers）,腫瘤標志物

12、,CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：粘液性癌，胃腸道腫瘤hCG ：卵巢絨癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細胞瘤（即支持－間質(zhì)細胞瘤）,鑒別診斷,鑒別診斷,良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑<5cm，可定期隨訪，持續(xù)2－3個月，月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水,鑒別診斷,惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤,【并

13、發(fā)癥】----蒂扭轉(zhuǎn),為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素： 體位改變 妊娠期 產(chǎn)褥期,【并發(fā)癥】----蒂扭轉(zhuǎn),癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，嚴重時休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，有肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除 注意在鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn),【并發(fā)癥】----破裂,分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液

14、性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎休克體征：原有腫塊消失 壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù),【并發(fā)癥】----感染,少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細胞計數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤,【并發(fā)癥】----惡變,原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速，伴腹水，消瘦處理：手術(shù),【治療】----良性腫瘤的治療,原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍：

15、 生育期：患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔出術(shù) 圍絕經(jīng)期：建議全子宮＋雙附件切除術(shù)術(shù)中注意： 要區(qū)分良、惡性腫瘤 完整取出腫瘤 巨大囊腫可先穿刺放液，放液速度要緩慢,【治療】----惡性腫瘤治療,治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療,【治療】----惡性腫瘤治療,手術(shù)治療（surgical therapy）目的：通過探查明確腫瘤的性質(zhì)與期別最大限度地切除原發(fā)

16、和繼發(fā)病灶，減少腫瘤負荷量，使殘余瘤縮小到最小解除并發(fā)癥,【治療】----惡性腫瘤治療,手術(shù)探查順序與范圍 收集腹水→探查原發(fā)灶→橫膈→肝表面→小腸→結(jié)腸→大網(wǎng)膜 →后腹膜淋巴結(jié)早期癌： 全子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)，后腹膜淋巴切除晚期癌：腫瘤細胞減滅術(shù)（cyto-reductive surgery） 術(shù)后殘余灶<2cm，稱為理想手術(shù)活檢術(shù)（化療后間隔手術(shù)）,【治療】----惡性腫瘤治

17、療,年輕上皮性卵巢癌患者保留對側(cè)卵巢指征 ?Ia期 ?細胞分化良好 ?交界性或低度惡性 ?術(shù)時剖檢對側(cè)卵巢無腫瘤 ?術(shù)后有條件隨訪,【治療】----惡性腫瘤治療,年輕卵巢生殖細胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因為： 好發(fā)于青少年與兒童 腫瘤往往為單側(cè) 復(fù)發(fā)也不累及子宮和對側(cè)卵巢 理

18、想的腫瘤標志物 療效肯定的化療方案,【治療】----惡性腫瘤治療,二次探查術(shù)（second look operation） 卵巢癌經(jīng)過初次理想手術(shù)和一定時間標準化療（6－8療程）后，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶跡象，為明確腹腔內(nèi)是否仍有殘余灶存在而進行探查手術(shù)作用：?評估療效?決定是否繼續(xù)化療及方案,【治療】----惡性腫瘤治療,化學(xué)治療（chemotherapy）主要輔助治療以鉑類為主的聯(lián)合化療上皮

19、性腫瘤術(shù)后首選方案 （TP方案 ，PC方案）非上皮性腫瘤首選方案 BEP,也可選擇VAC方案 PVB方案,【治療】----惡性腫瘤治療,化學(xué)治療給藥途徑 靜脈（全身）、腹腔總療程： 早期：4－6個療程, 晚期：至少6療程副作用：?骨髓抑制?腎毒性?消化道反應(yīng)?其它，如肝、心、肺、神經(jīng)、脫發(fā)等,【治療】----放射治療,敏感性： 無性細胞瘤最敏感

20、 顆粒細胞瘤中度敏感 上皮性癌也有一定敏感性方法： 外照射60鈷或電子回旋加速器 內(nèi)照射為腹腔內(nèi)放置同位素,【治療】----免疫治療,正成為第四種治療方法，綜合治療之一應(yīng)用較多的是細胞因子治療 可以減少化療并發(fā)癥 保證化療劑量強度,預(yù)后,主要預(yù)后因素 年齡 分期 治療方式 組織學(xué)類型 初次手