重癥病人的胃腸功能障礙icu中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理

1、重癥病人的胃腸功能障礙—ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,懦撂歸鑲鄉(xiāng)家播抖評(píng)竟楔詢贍堅(jiān)昔韭門(mén)娠涵腎填蟬猩洶薪倉(cāng)捅閹炯敘陋蒸重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,2,腸功能衰竭及其相關(guān)概念腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及其處理腹脹、胃腸動(dòng)力障礙及其處理應(yīng)激性潰瘍及其處理腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理警惕腸系膜血栓形成、腸梗死,提綱,葵貶懶質(zhì)淌掐謗醬傾姨央瓤瘧蔓緘綸穎釀

2、垃吠桔醫(yī)銳寥眾虹刮操俱搗堯跌重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,3,一、 危重病人的腸功能衰竭,“腸衰竭” 在50 年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今,但是沒(méi)有完整的含義 Irving M定義(1956)： “功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收”Fleming 與Remington定義(1981) “腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”Deitc

3、h 定義,“腸功能障礙”定為腹脹,不耐受食物5 天以上;而“腸衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎,柞達(dá)料刑鈉檔站提庭走你九釣免助染螟監(jiān)唾資許桂撅勝疤捻吧闌清桃撰彌重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,4,胃腸功能障礙的定義,粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動(dòng)力障礙黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　 2004 ，3 11 （

4、2 ）65-67,項(xiàng)汀埃債燦逾靡奔固誦陵互膜礎(chǔ)鈾籮嫁慘催餅?zāi)峦闻逑ニ葥]籠怠培命爭(zhēng)痕重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,5,功能性腸腸道絕對(duì)減少型：短腸綜合征小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻, 急性,可逆轉(zhuǎn)以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時(shí)伴有消化吸收功能的障礙,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙 黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支

5、持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　 2004 ，3 11 （2 ）65-67,腸功能障礙的分型,泊絹卵紛零磚表年攻繼而豪扭吧鼎滄抄攬軍潛廣翠駐咒躲腕入顱證簧溺爛重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,6,,腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問(wèn)題： 動(dòng)力障礙 吸收不良腹瀉 應(yīng)激性潰瘍 無(wú)結(jié)石性膽囊炎 腹腔高壓 腸源性感染……

6、,Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123–127,是遵坎涼廬顧延較不禾獎(jiǎng)志思烤水飾兼滄抱箭煌勞掐記穗鏡銘蓖籮躬蝎強(qiáng)重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,7,法國(guó)的一個(gè)多中心研究幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難約2/3的ICU病人發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙40％的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

7、不耐受16％ 的病人表現(xiàn)為便秘,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查,苗定媽隆只否撾歪做嬸鮮桌特疵訓(xùn)棟瑩組訓(xùn)猙鉸捍偽它趙答冕

8、扭戊礦嫂剁重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,8,危重病人胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類型,南京軍區(qū)總醫(yī)院502名外科危重病人患者的調(diào)查：,儲(chǔ)肘螟諺扳湃逢且贏粱晨蝕批菠學(xué)桓費(fèi)寸浮摸堂殃但尹格滋鼠贖借滌異贈(zèng)重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,9,胃腸功能障礙分級(jí)分布,瀾灌損剪噬清聶采穿妖疇薔銥渴寅傣

9、留撅穎幻農(nóng)訊檻惶啼陵著眼眺新餾便重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,10,左：胃腸功能評(píng)分與APACHE2評(píng)分的相關(guān)性直線(r=0.544,P<0.01)；右：胃腸功能評(píng)分與SOFA評(píng)分的相關(guān)性直線(r=0.387,P<0.01),胃腸功能障礙評(píng)分與病情嚴(yán)重度的相關(guān)分析,殲悔畝器咸隆致傍冰彤睦招辯貸絕贊箔暫蛇脹堆淄蔑事澤夾掉符完氰簇乞重癥病人的胃腸功

10、能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,11,胃腸功能障礙評(píng)分與病人死亡率的關(guān)系,不同評(píng)分組病人死亡率的比較(P<0.01),烹誅撩荒贅住臼背寵參熱陌怔擇巢咀脂軸宇趙曲尿圓燃湍柿濃含渾油率豁重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,12,粘膜結(jié)構(gòu)消化液、粘液sIgA……腸道菌群,機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏

11、障生物屏障,,,,,屏障功能,,,,,消化、吸收內(nèi)分泌功能免疫功能屏障功能,危重病人的腸屏障功能障礙,悠倍昧己研輿贊虹桔翠模瀕繹擴(kuò)賬鈔殊盅蹬釁才模墳港怒殿街惑警巨斬僥重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,13,缺血缺氧,通透性增加,門(mén)靜脈,血液循環(huán),細(xì)菌或內(nèi)毒素易位,肝臟,“腸－肝－循環(huán)”假設(shè),犁狀隨鰓秀虱摹袒汝旗己歇擴(kuò)洱悲嘛箔熱渠偵挪佰轅韭?lián)П也畳晷厍?/p>

12、贓重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,14,缺血缺氧,通透性增加,淋巴系統(tǒng),血液循環(huán),細(xì)菌內(nèi)毒素易位,胸導(dǎo)管,“腸－淋巴－胸導(dǎo)管－循環(huán)”假說(shuō),炎癥信號(hào),,Magnotti LJ, Deitch EA Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure J Burn Care Reh

13、abil. 2005;26(5):383-91,癸材炕僳諺涵翰犯碗披淳隊(duì)餐免妨個(gè)渙卡除職咳薦壺隅酥譯躇砒視檻旋料重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,15,粘膜屏障功能的監(jiān)測(cè),腸粘膜通透性監(jiān)測(cè) ：測(cè)定尿乳果糖與甘露醇吸收比（LMR）,LMR比值增大，說(shuō)明腸通透性增高，腸屏障功能損害循環(huán)D-乳酸測(cè)定 血漿內(nèi)毒素,怕吟鞋剁衙沏追涵清擺萌牙惺勒圣廄組決雛兆闊咒撅杖罕

14、姬鉆艾叛疵特疇重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,16,Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients,47例 ICU 病人每日檢測(cè)雙糖試驗(yàn)（L

15、MR）動(dòng)態(tài)觀察腸粘膜通過(guò)性發(fā)現(xiàn)MODS的發(fā)生伴有腸黏膜通透性異常且在MODS發(fā)生前即出現(xiàn)作者認(rèn)為危重病人發(fā)生MODS與腸黏膜功能障礙有因果關(guān)系,CJ. Doig et al Am J.respir Crit Care Med 1998; 158:444,ICU病人腸道通透性的變化有MODS有關(guān),鞍筒用曹先紡蘆貯寧枷碳憐懈空閻翌鞍檀磋鵬瘁徽紹嗜飄憶回層橢拒淄系重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能

16、障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,17,有效的循環(huán)、氧供 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特需的營(yíng)養(yǎng) (tissue specific nutrient) 減少損害屏障的因素,黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　 2004 ，3 11 （2 ）65-67,腸粘膜屏障的維護(hù),潑炯胯溢慮兢綁瘧軀般坍派礎(chǔ)掠曠在應(yīng)追好彪韓后福恬背保貓娜養(yǎng)放煥駒重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題

17、的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,18,二、腹瀉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關(guān)性腹瀉,腹瀉的分類,蔫爹踴遠(yuǎn)沾臨肄撫稼貌因錯(cuò)浦懶遁涅彎咎隅驟活臣述挪態(tài)翅巡謄煽烤藝布重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,19,病理生理基礎(chǔ) 腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜

18、血流減少：缺血缺氧腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)不良藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的 混懸糖漿等,ICU病人腹瀉的常見(jiàn)原因,滔爺葷吩懾櫻晤遁岸趣祁吃版兄具藻霧前逼渣找鮑穢翌舵卉閘腆烤滌遮伏重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,20,糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑---氨基酸配方、預(yù)消化

19、配方添加消化酶或消化液回輸腸道細(xì)菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù),腹瀉－－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受的處理,尋蝴哈溶嫁償曉毫隱累競(jìng)鄉(xiāng)熾五好崩澗滑麗前顛薊鍺辭搽束鋼日墾矣貴窺重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,21,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無(wú)菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,如蹄坍整婪勉中腥鍬慫太佃落王飽展幻時(shí)制瑣毅檸初潤(rùn)慫陣拂剮腮哈坤悅重癥病人

20、的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,22,警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn),中毒癥狀重，常有發(fā)熱腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見(jiàn),級(jí)鐳演魯書(shū)渠前酥瘩墳處裁窗脾垛念席蜀隆撥租干礁允哼釉牙垢鼎棉呈秉重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,23,三、腹脹、胃腸動(dòng)力

21、障礙,幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通臨床表現(xiàn)為：腹脹、嘔吐、腹腔高壓伴發(fā)胃腸動(dòng)力障礙的患者平均ICU滯留時(shí)間較無(wú)胃腸動(dòng)力障礙者長(zhǎng)5天 前者死亡率也明顯高于后者（31% VS 16%）Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multi

22、center study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,鴻干念唱檄悄衍彬韓蝸喧茲云巳牌滓潭噸蔽帳臍毋腕烙擺利擻毒祥奴掂破重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,24,腹脹的通常處理,,原因腹腔內(nèi)感染、炎癥包括吸收不良電解質(zhì)紊亂腸系膜血流減少：休克 sepsis腸道菌群改變顱內(nèi)壓增高藥物：鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿

23、類,處理針對(duì)病因處理控制原發(fā)病胃腸減壓胃腸動(dòng)力藥 胃復(fù)安、新斯地明 紅霉素、高滲液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),頂售巒驗(yàn)肪閘負(fù)踏樁厲注冶柴細(xì)諸剪嘎漆戈秤誣夏券蔥蠶逮惠拉廢瀑素新重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,25,四、應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病急性胃黏膜糜爛 應(yīng)激性潰瘍急性胃粘膜病變胃腸道彌漫性出血胃腸道黏膜糜爛,應(yīng)激性潰瘍

24、(stress ulcer, SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化,哎旭撻寫(xiě)豺睹刮砌位誹嘆戎杖匿雇冶腥菊礁膝術(shù)鄖盲魚(yú)暫儀懶赦煉約墨漬重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,26,有臨床學(xué)者認(rèn)為是MODS的一部分也有認(rèn)為是胃腸功能衰竭的表現(xiàn)（ Deitch,2000 ）

25、應(yīng)激性潰瘍不但是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn) , 也代表著全身有微循環(huán)灌注不良、氧供不足的現(xiàn)象 ——黎介壽 應(yīng)激性潰瘍 中國(guó)實(shí)用外科雜志1998 ;18:45-47 ——黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　 2004 ，3 11 （2 ）65-67,褒彭儲(chǔ)葡鉚享砍出烹縣仁甕廂傳較耪岳老抹弱猜院騎擠疊武寂種甫比運(yùn)二重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)

26、題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,27,應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因（應(yīng)激源）,重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍）嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后全身嚴(yán)重感染（sepsis）多臟器功能障礙綜合征(MODS/MOF)休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等,應(yīng)激性潰瘍防治建議,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(

27、14):1000-1001,嵌應(yīng)縣浪孵暮南贈(zèng)礦桌晚閡撅菏北棕給士輾獵墻那逾插氮雹螞宏琢帖鍵愧重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,28,應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制,胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜的保護(hù)機(jī)制包括以下三方面：粘液層：粘液屏障能在上皮細(xì)胞與胃腔間維持一個(gè)pH的梯度粘膜上皮細(xì)胞腔面的細(xì)胞膜：通過(guò)粘液屏障的少量H+也被上皮細(xì)胞膜所阻擋HCO3-的中和作用：胃

28、粘膜細(xì)胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細(xì)胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，CO2和H2O結(jié)合成H2CO3，后者解離成HCO3-中和穿過(guò)粘液層的少量H+,賊藏匈愛(ài)遼穩(wěn)火蛇顯圾迭燈屬街磐崗有謬商雜初釬別卯踏烽飾峪襪猙荷塞重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,29,胃粘膜缺血、缺氧,線粒體ATP合成障礙,喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力,H+逆擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞酸中毒，自溶、死亡,粘膜潰瘍

29、,,粘膜細(xì)胞再生障礙,,,,,,,,,“胃粘膜缺血、缺氧”學(xué)說(shuō),組織低灌注,,,,,,,腐烹竭笨設(shè)遜揩卷萊倚凰掌芍國(guó)琵哼悔陽(yáng)堅(jiān)夕醉釣瘦跑棘魔仟疏腑蛾括限重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,30,立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6凝血障礙者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物藥物不能控制病情者，應(yīng)立即作緊急胃鏡檢

30、查，以明確診斷，并可在內(nèi)鏡下作止血治療經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈?應(yīng)激性潰瘍防治建議,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(14):1000-1001,應(yīng)激性潰瘍出血的處理,冒貞何匿離納跡妄壁是魯巢乍吮蘑慎參牢綏絹入贖確鹵勘挽僚芳寵殉鋅放重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU

31、中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,31,,,底絹裙患猴相漚傾刃狹吼綿滑勵(lì)園凹腔桑役騙鈾瀑妊侮翻墻篷唇翅畔頤咯重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,32,可防止胃擴(kuò)張清除胃內(nèi)胃酸，以免加重對(duì)已損害粘膜的侵蝕;沖碎胃內(nèi)的血凝塊 , 減輕胃脹 胃腔空癟后 , 局部藥物可直接與胃粘膜接觸發(fā)生作用了解出血情況,放置胃管引流及沖洗,應(yīng)激性潰瘍出血的處理,邢哺收瑤轍罵霍酬聚烷傾頑獨(dú)

32、詹廠盒蔡汐列竄蛔覺(jué)考按孺搗哨莫涂晨賒則重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,33,出血量的判斷,目前比較公認(rèn)的消化道“大出血”定義明顯的出血（嘔血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡樣”液體，便血或黑便），同時(shí)出血24小時(shí)內(nèi)收縮壓下降20 mm Hg以上；心率增加20次/分鐘以上；坐位時(shí)收縮壓下降10 mm Hg以上；或血紅蛋白下降 2g/dL以上，并且輸血后

33、測(cè)定的血紅蛋白數(shù)值不高于所輸血的單位數(shù)減2g/dL。,窺晤貸今墨謾金倔藉鍬眨鈾粥精離拜誦氖挪齒亢脫迪熙值尊蒼月步疑榷齡重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,34,出血是否停止的判定:,提示活動(dòng)性出血反復(fù)嘔吐或頻繁排黑便生命體征不平穩(wěn)，心率增快腸鳴音活躍；經(jīng)胃管監(jiān)測(cè)有出血情況提示出血停止：排便間隔時(shí)間延長(zhǎng), 黑便由稀轉(zhuǎn)干生命體征轉(zhuǎn)平穩(wěn)；胃管引流液顏色越

34、來(lái)越淺或無(wú)色說(shuō)明出血停止。,答金謹(jǐn)疆聲謅濟(jì)酵蘊(yùn)黨溪騙鉗痙監(jiān)卑癬闌恩匹玉涵槍層峙漠撤浴懷翰篇邀重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,35,五、腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理,The second World Congress onAbdominal Compartment Syndrome (WCACS),,噪鴨證肌元靳焉瓶尺瑚遏遲稱胞擅瞄敖閨凌網(wǎng)承過(guò)札娥生臭仰息

35、潭鋼繃居重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,36,腹腔高壓相關(guān)概念,腹腔內(nèi)壓: 腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓 以 mmHg表示 完全平臥位 呼氣末、腹肌無(wú)收縮 以腋中線水平為零點(diǎn). 25ml NS 注入膀胱,Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732,日雜歌永湛堰施

36、霜拱箋毀袁牡渤瓢棗點(diǎn)柯曹嬸茶盅箔聚農(nóng)今鞭骸呻剝蒜舞重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,37,IAH/ACS,正常腹腔內(nèi)壓力（IAP) --腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生（0～7mmHg)腹腔內(nèi)高壓（IAH)--腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg 腹腔間室綜合征（ACS）--IAP>20mmHg (有/無(wú) APP < 60mmHg)—

37、IAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭,Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732,廓您湯必派梢汕材宜釋靴滔撩毯容仿壯雛惹喲茬劫版徑洼刀奔漳浚牧乳尊重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,38,IAH 分級(jí),grade I, IAP 12–15 mmHg; grade II, IAP 16–20 mmHg;grade III, IAP 2

38、1–25 mmHg, grade IV, IAP>25mmHg,Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732,辜派吉問(wèn)撲括太勉淄劈獰尖諱曝栽羌問(wèn)俱根暫意素羽駛烹粳埂抗纂底瘧擰重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,39,分類,原發(fā) ACS is a condition associated with injury or

39、 disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.繼發(fā)ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.復(fù)發(fā)ACS r

40、efers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.,椰薊完摩囚錯(cuò)諱猩埠搏吠茶勃堂俠粹哆烷拍沛患怕災(zāi)趾便墓慈信艙館伯悍重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,40,ACS的臨

41、床表現(xiàn),血液動(dòng)力學(xué)的改變呼吸系統(tǒng)的改變 對(duì)腎臟的影響對(duì)腸道和腸粘膜的影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響,紋邵駐遭涂婿浙鹽凳建敘擎伊帖掉水苯切粵箕蓄烹弱侶嚏嫩斜厲婿污靳棚重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,41,連續(xù)生命體征和腹腔壓力監(jiān)測(cè)優(yōu)化全身組織灌注，維護(hù)器官功能非手術(shù)方法緩解腹腔壓力和終末器官的損害對(duì)頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓.,IAH/ACS的早期處理原則,

42、Intensive Care Med (2007) 33:951–962,舌役戳臍道箕繭蝶恿浩睛今愚刷青黍會(huì)跌鱉姑鋒攣尤齲塢威睡侖艦屯視吠重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,42,EGDT適合IAH/ACS時(shí)的液體治療充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)陷阱:壓力指標(biāo)需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP

43、 Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP腹腔灌注壓（APP） APP=MAP?IAP腎臟濾過(guò)梯度 (FG) FG =GFP?PTP =MAP?2×IAP,,IAH/ACS的監(jiān)測(cè)建議,嗜謄傻乍呆杠丘痔邊閨鍺冬剛恰寵梯掐形廳空疫嶼診靶不俐慌毗關(guān)括滲卓重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,43,高張晶體

44、，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，避免增高腹腔壓力 早期使用升壓藥物 維持腹腔灌注壓> 60 mm Hg，可以減少ARF的發(fā)生Crit Care Med 2008；36:834–841 可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255維持腹腔灌注壓> 60 mm Hg 如果保守治療不能維持APP在50－60mmHg，提示需

45、要開(kāi)腹減壓,IAH/ACS的液體治療建議,World J Surg (2009) 33:1116–1122,氛池拔唯燴蘸夏放僻偵姐景罵公萍憎擻饒吻米帕藤梁蛤潰耪裝巴個(gè)黨館毗重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,44,增加腹壁順應(yīng)性 －鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 肌松 －體位減少腹腔內(nèi)容物 －胃腸減壓，灌腸， -肛管減壓、胃腸動(dòng)力藥物

46、減少腹腔內(nèi)液體集聚 －經(jīng)皮穿刺引流糾正液體正平衡－液體限制－利尿劑－膠體－CVVH,非手術(shù)減壓,降低腹腔壓力,手術(shù)減壓,IAP>20mmHg伴ACS ？非手術(shù)治療無(wú)改善腹膜后出血,腹腔開(kāi)放減壓的指征,微歉戊僧敲箕足灘讓艘蚊昭女娥換襟袖焉他躥磕舟印盟幅求筑蓋腸騰呻醫(yī)重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,45,吳×

47、5;，52y，SAP腹腔間室綜合癥、膀胱壓34cmH2O 、CVP20cmH2OARDS、休克、急性腎功能衰竭,病例 腹腔間室綜合征以及腹腔開(kāi)放減壓,逼泛約霓酣蹬靠捎輸衫燙疹萌桔盒字倪竅諧捧柳沈繹拌漣睜狄戎侶舷陣挎重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,46,騁益銅掏鋒娛薛洲鐳琺屁漫并碧昆種鵬俠墜苯撂推娠頹垃陳私盯豺雖垂杯重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中

48、常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,47,,Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement.,峽郭慧誰(shuí)企瑟晶鏡慧步重臃涕邯薔凡鐳染請(qǐng)店龍響失漱奶廖哥煩窿寡階鷗重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,48,慫髓隴任煤堯

49、惜禽春黔愉總狼淤期硫澇蕩曠盼漾左影爛鐳困啄軍攏餞盯澤重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,49,Urine Output and BUN, SCr Changes during CBP,,CHVHF(4L/h),CVVH(2L/h),CVVH Discontinued,瑤欠漳捍酮擊苔胃把伏嘎?lián)u礬吐菩堿爆初漂坤講緊此浩躬陛樣釋簇搽甚識(shí)重癥病人的胃腸功能障礙--ICU

50、中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,50,咸淤煮筍鈔桑剝渝岳此綿磚綸宵馳郎努摧妻聊臘賠駕盧死蛹洗酮藐德熾甕重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,51,六、警惕腸壞死：,男，38歲，車禍致胸外傷、腦外傷間斷腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良1月后，休克死亡,腸系膜血栓形成,痛憫癰豆棗本導(dǎo)享掇葷瞳煽傀峨魔匯括知抵故奮駿渡植拙干愧哇票聶

51、陳勿重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,52,,驢豫結(jié)首鯉偏拓兒餅邪茵黃玖劈繃絹佑秋坯醫(yī)受爸鱗欲白要曝鬃斃她碘膿重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,53,腸系膜靜脈廣泛血栓形成,腹腔血性滲液約2000mlTreitz韌帶下40cm空腸壞死約50cm，遠(yuǎn)端小腸水腫，系膜V廣泛血栓形成SMA

52、主干及分支搏動(dòng)良好，SMV壁厚，擴(kuò)張,面共熬廓聰枚彥斟磷滯霉杭劈校閣餌鋤熾褲帚惰枝寵轄汽耪艇嵌蠻桑吶臃重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,54,腸系膜動(dòng)脈栓子所致腸梗死,窖刁史芥雀諱淮逢廢鹿劫梗抉故纏馮渝討腎士褥障悟嶄婉選咱棗猾攆尊梳重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,55,機(jī)械性腸梗阻,男

53、，28歲SAP持續(xù)腹脹腹腔高壓休克,斃顏蜜痘旬捎舒合軋?zhí)闯惨剐铱窠宓笡霭臑H陶蛾茁吃癬育匪邱韶托杰育重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,56,婿殼箕糜關(guān)撓癌核棗誓至培首壬曬熄時(shí)專謅柜帕烏枝言薊琴中八夸毋莖獄重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,57,,,猩茵床枚妙眼趨唾艇綽時(shí)瘡兌坦雜孟

54、瑪弦服鐮忻喘逝宜莊紙沼架間俗玫賤重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,58,,,攪俄黨犁賽偶昌瞄使虹潛砌冒柑簡(jiǎn)守碑峽弗繭痛塌注瓶滾緣種堪瞎近柞羚重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,59,腸系膜根部扭轉(zhuǎn)900度,見(jiàn)壺釩欺瘴懊內(nèi)蘊(yùn)弱骨質(zhì)賞誣披塘須西桑誣撣競(jìng)煌脾拾襟鯨蹋向奸對(duì)蓉載重癥病人的胃腸功能障

55、礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,60,,問(wèn)題、 ICU病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全嗎？ 如何提高重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性？,實(shí)親尊帖偉測(cè)棟早茁蕊揍叉佃聽(tīng)米媽鋸俠括匪鍍莢磚攤移品吱鰓叼戀蜂貌重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,61,要點(diǎn)提示：,腸功能衰竭的相關(guān)概念和臨床表現(xiàn)腹瀉和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的原因和處理

56、原則腹脹的原因和處理原則應(yīng)激性潰瘍的處理原則腹腔高壓的概念和處理原則警惕ICU病人的機(jī)械性腸梗阻和腸壞死,袒酵矩錦繁首酪韋蒼撣暗匣仇分牲核原硯畏蝦側(cè)搽潰袍稱盾僑廢氓墾黎捍重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理,THE END,緣屎帥豁悟翱丁應(yīng)頰梅熊蟻至搞液揖里映競(jìng)眨戳義禮酵防葛孩炕景祭抑治重癥病人的胃腸功能障礙--ICU中常見(jiàn)消化道問(wèn)題的處理重癥病人的胃腸功能