骨質(zhì)疏松與骨折

1、骨質(zhì)疏松定義,骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,,骨質(zhì)疏松特點(diǎn),年齡相關(guān)性 在婦女更常見 低骨量 骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化 骨脆性增加 骨折危險(xiǎn)性增加,,骨質(zhì)疏松分類,原發(fā)性：Ⅰ型－絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松Ⅱ型－老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動、廢用,,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點(diǎn),,骨量的變化與年齡的關(guān)系,

2、年齡（歲）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,12,16,20,30,50,70,90,,,男性,,,女性,骨量,60,80,40,,,老年骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,,,,,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素,年齡、性別 種族（白種人、亞洲人）、家族史、 體格（矮小、瘦弱） 營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、 吸煙、嗜酒、 胃和小腸切除術(shù)

3、、長期激素治療、 辦公室人員 缺乏運(yùn)動,,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡?60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %,骨質(zhì)疏松流行病學(xué),,我國的統(tǒng)計(jì)資料,影響骨代謝的因素,先天遺傳、骨代謝相關(guān)基因（種族）后天營養(yǎng)、運(yùn)動、藥物、自然環(huán)境、生活習(xí)慣及嗜好、手術(shù),,遺傳基因,,骨骼形態(tài)及容積——個

4、體發(fā)育大小,骨骼生長、發(fā)育的進(jìn) 程。 骨量儲備及骨代謝過程。 骨的轉(zhuǎn)換速率與轉(zhuǎn)換形式。 成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的分化，細(xì)胞功能及凋亡周期。 與骨代謝相關(guān)的細(xì)胞因子的生成及其功能。 鈣調(diào)激素，受體基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素， 雄性素，糖皮質(zhì)激素等受體基因的調(diào)控）。 鈣鹽與其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用。 人體力學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)平衡，軀體運(yùn)動與靜態(tài)平衡以及骨與關(guān) 節(jié)受力方式。,小梁

5、骨骨再建過程步驟,,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理,雌激素缺乏,骨對PTH敏感性?,骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟? ?,骨吸收?,骨鹽的含量 ?,血Ca?,PTH ?,1,25(OH)2D3?,,,,,,,,,,,,,,腸Ca吸收 ?,負(fù)鈣平衡,骨質(zhì)疏松,,老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理,戶外活動減少，紫外線照射減少,維生素D攝入減少,肝腎功能減退，羥化酶減少,1,25(OH)2VitD3減少,肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降,血鈣濃度下降,甲狀旁腺激素上升,骨吸

6、收增加,骨質(zhì)疏松,骨礦化減少,骨基質(zhì)形成減少,轉(zhuǎn)化生長因子?下降,骨形成減少,骨 折,,,,,,,,,,,易跌倒,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),腰背疼痛: 最常見、最主要 身長縮短，駝背:主要是椎體前部 骨折：其中以髖部骨折最為嚴(yán)重,,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況,,58.4%,41.6%,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況,,79.8%,20.2%,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO的BMD診斷分類： 正常：BMD≤骨峰值 （青年

7、成人平均值）-1SD 骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-2.5SD) 骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同時(shí),伴有一處或多處脆性骨折,,骨質(zhì)疏松診斷方法,,X線攝片測量 光子吸收儀 雙能量X線骨密度吸收儀 Q-CT（定量CT）測量法 定量超聲測量法 骨形態(tài)計(jì)量學(xué)測量法 M

8、icro－CT,骨量測定法,骨質(zhì)疏松診斷方法,,1）骨的合成代謝指標(biāo)：PICP（I型原膠原羥基端延長肽），PINP（I型原膠原氨基端延長肽），bALP（骨堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標(biāo)：HOP（尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比值等,生化診斷方法,老年人髖部骨折的主要原因,骨質(zhì)疏松癥 外 傷,,傷力大小 跌倒或外傷機(jī)率 保

9、護(hù)性發(fā)射能力-綜合反應(yīng)能力,骨折損傷的主要因素：,,神經(jīng)系平衡協(xié)調(diào)功能力 骨胳肌肉的穩(wěn)定性及功能 視覺、聽覺功能,骨折疏松性骨折的特點(diǎn)：,,老年人：女性發(fā)生于絕經(jīng)期后，男性在65歲以上。 骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨 質(zhì)疏松癥。 輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。 骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不 存在部分性骨折。,骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué),,歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會19

10、98年報(bào)告（一）,Risk (骨松性骨折)-女性 = 30%-40%Risk (骨松性骨折)-男性 = 10%-15%Risk :髖骨骨折 > 乳房癌+子宮內(nèi)膜癌+卵巢癌Risk :髖骨骨折 > 前列腺癌全世界50歲以上人群有1/8發(fā)生椎體骨折每30秒鐘，全世界有一例骨松性骨折發(fā)生,,,,,,,歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會1998年報(bào)告（二）,髖骨骨折后1年內(nèi)死亡率超過24%50%的患者將無法完全康復(fù)亞洲地區(qū)在未來的數(shù)十年

11、中髖骨骨折發(fā)生率將猛增美國1年發(fā)生骨松性骨折數(shù)為150萬，其中髖骨骨折為30萬美國1年因骨質(zhì)疏松支出的醫(yī)療費(fèi)用為140億美金,,,,,,骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué),,部分地區(qū)調(diào)研資料： 北京、上?！?0歲人群 骨折患病率為15% 部分省市調(diào)查≥50歲人群 骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40.0% 估計(jì)，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療費(fèi)用每年約150億,骨折流行病學(xué),,歐洲地區(qū)婦女椎體變形率調(diào)查85歲

12、 27.9%,椎體骨折發(fā)生率,,中國北京地區(qū)婦女的椎體骨折情況,402個50歲以上的婦女 椎體骨折率15%,I度： 縱行骨小梁明顯 II度： 縱行骨小梁粗糙 III度：縱行骨小梁模糊,骨萎縮度的評定標(biāo)準(zhǔn)（脊椎X線象評定）,,人口老齡化 我國大于60歲的老人達(dá)1億多，已超過總?cè)丝诘?0% 中國人均壽命延長至70歲，已進(jìn)入老齡社會,防治骨質(zhì)疏松癥的必要性,,防治骨質(zhì)疏松性骨折,,骨

13、質(zhì)疏松性骨折的治療 骨折的外科處理 骨質(zhì)疏松癥的治療,骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防 骨質(zhì)疏松癥的治療 增強(qiáng)老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)放跌倒、損傷,臨床目標(biāo) 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率,骨質(zhì)疏松治療目標(biāo),,根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成 ? 骨吸收,,,,,,,,,,絕經(jīng),60歲,絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松,,65歲,骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則,,老年骨質(zhì)疏松

14、,年齡,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,骨轉(zhuǎn)換率,正常,低下,增高,,,治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類,抑制骨吸收藥物 增加骨形成藥物 改善骨質(zhì)量藥物,降鈣素雌激素活性VD衍生物雙磷酸鹽,活性VD衍生物氟化物同化類固醇激素雄激素PTH片段生長激素骨生長因子,降鈣素活性VD衍生物PTH

15、片段第二、三代雙膦酸鹽,,,HRT可以預(yù)防絕經(jīng)后的骨丟失,17β- 雌二醇 + 醋酸炔諾酮(NETA) - 諾康律 Trisequens®或安慰劑治療，絕經(jīng)后婦女的骨礦含量(BMC)的%,序貫療法組（連續(xù)雌二醇 + 周期性NETA：諾康律 Trisequens®）安慰劑組,Reference: Christiansen C et al. Lancet 1981; 1: 459-461,,,,雙膦酸鹽的臨床療效

16、- 增加骨密度,BMD變化%,脊柱 股骨頸 轉(zhuǎn)子間,脊柱 股骨頸 轉(zhuǎn)子間,福善美組,安慰劑組,P<0.001,,,,,,,,,,,876543210,,7.1%,,,,,,1.8%,-0.1%,1.3%,2.5%,4.4%,,危險(xiǎn)性下降62%,,,,,,,,,,,876543210,,福善美組,安慰劑組,8.1%,,3.1%,,椎體骨折,雙膦酸鹽的臨床療效 - 減少骨折,,密蓋

17、息減少椎體壓縮性骨折的再發(fā)生,三年骨折發(fā)生的百分比,,,,,,,2520151050,20%(n=253),12%(n=270),P<0.037,安慰劑組 密蓋息組,,,,1.175位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者參加的為期5年的雙盲對照研究的3年試驗(yàn)中期結(jié)果。觀察椎體壓縮性骨折再發(fā)生率（PAOOF研究),,維生素D代謝途徑,,脫氫膽固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(O

18、H)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,,,,,,,,最終活性產(chǎn)物,25羥化酶,所有維生素D類制劑在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2VitD3 ，才具有生理活性,化學(xué)成分,1,25(OH)2VitD3,通用名,骨化三醇,羅蓋全?成分,,羅蓋全?，無需肝腎羥化激活，活性最高的維生素D3,,,,,,,羅蓋全受體,鈣結(jié)合蛋白,羅蓋全,活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制,促進(jìn)腸鈣吸收,,活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制,,促進(jìn)

19、骨形成,羅蓋全,成骨細(xì)胞表面的1,25(OH)2VitD3受體,促進(jìn)腸鈣吸收,促進(jìn)成骨細(xì)胞分化促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子?合成促進(jìn)骨膠原和骨基質(zhì)蛋白的合成促進(jìn)胰島樣生長因子受體的生成,提高血鈣濃度,促進(jìn)骨礦化,促進(jìn)骨基質(zhì)形成,促進(jìn)骨形成,,,,,,,,,Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100–105,活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制,抑制骨吸收,羅蓋全,促進(jìn)腸鈣吸收,提高血鈣濃度,反饋抑制PTH分泌,

20、直接作用于甲狀旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受體,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,,,,,,,,Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100–105,,活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制,,神經(jīng)、肌肉作用,調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝肌細(xì)胞的終末分化優(yōu)化肌細(xì)胞的形態(tài)誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子合成,肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)降低跌倒的傾向（約30%）降低髖部骨折發(fā)生率,,So

21、urce: Endocr Rev (1986) ;7(4):434–448,活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制,,羅蓋全,提高肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,提高骨質(zhì)量,是治療老年人骨質(zhì)疏松的理想用藥,,,,,羅蓋全®治療老年骨松 - 臨床療效（一）,,增加骨密度 – 股骨頸,在4年92例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,股骨頸BMD增加3%, 而對照組降低了1.6%,P = 0.009,Source: Calcif Tissue I

22、nt (2000) 67:122–127,和基點(diǎn)比較骨密度變化百分率,羅蓋全®治療老年骨松 - 臨床療效（二）,,增加骨密度 – 椎體,和基點(diǎn)比較骨密度變化百分率,P ? 0.01,第一年,第二年,2年80例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,椎體BMD增加1.95%, 而對照組降低了3.92%,Source: Clin Drug Inves (2000) 11(5) :270 – 277,236位日本患者每天服用羅蓋全0.

23、25ug每日二次，治療一年后的評價(jià),羅蓋全®治療老年骨松 - 臨床療效（三）,,緩解骨痛,累積疼痛改善率（%）,0,20,40,60,80,100,0,3,6,9,12,?12,治療時(shí)間（月）,羅蓋全®治療老年骨松 - 臨床療效（四）,,降低骨折發(fā)生率 – 椎體（622 例老年骨質(zhì)疏松婦女）,Tilyard 3年臨床評估0.5µg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）治療,Source: New Eng J Me

24、d 326:357-362,1992,69%,每百人年新骨折人數(shù),羅蓋全®治療老年骨松 - 臨床療效（六）,,降低骨折發(fā)生率 – 外周骨（包括髖部骨折）,11,5.2,每百人年新骨折人次數(shù),53%,Tilyard 第3年臨床評估0.5µg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）治療 622 例老年骨質(zhì)疏松婦女,Source: New Eng J Med 326:357-362,1992,骨化三醇(羅蓋全)在骨折愈合中的作用,

25、,研究發(fā)現(xiàn),骨折后不久,骨化三醇迅速聚集于骨痂中,這表明:在骨折愈合過程中,骨化三醇能夠調(diào)節(jié)骨和軟骨的形成 骨折修復(fù)過程中,骨痂中存在骨化三醇的受體,這一發(fā)現(xiàn) 是與骨化三醇在骨折愈合過程中已知的生物學(xué)效應(yīng)相一致的,合理的治療方案,1.骨折的治療：內(nèi)固定，假體置換,2.骨質(zhì)疏松癥的治療：抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成,降低骨轉(zhuǎn)換率，以促進(jìn)鈣的攝入與吸收,早期康復(fù)，避免并發(fā)癥,提高骨的質(zhì)量,,,,手術(shù)的選擇,,根據(jù)骨密度采用不同手術(shù)方法,提高骨

26、折愈合率,早期愈合，早期康復(fù),,,預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折的措施,增加峰值骨量 增加飲食中鈣及蛋白質(zhì)的攝入 適當(dāng)?shù)捏w育及體力活動及陽光照射 老年人群普查，發(fā)現(xiàn)并監(jiān)護(hù)骨折高危人群 防止骨量丟失藥物的使用 防止跌倒與意外損傷（提高綜合反應(yīng)能力，改善 居住環(huán)境，謹(jǐn)慎使用安眠藥，鎮(zhèn)靜藥及抗憂郁藥， 保護(hù)性設(shè)施的設(shè)置等） 糾正不良生活習(xí)慣（吸煙，飲酒，咖啡及偏食）,,,食物含鈣量表,,食物種類

27、 重量 含鈣量,牛奶雪糕乳酪酸奶漢堡包（牛肉）蟹魚蛋,252毫克120毫克675毫克130毫克18毫克34 - 46毫克34毫克27毫克,1杯（210毫升）100克（1小杯）100克（3片）100克（ 1杯）100克（1個）100克（2兩）100克（ 2兩）1只,食物種類 重量 含鈣量

28、,蔬菜（綠色）果汁橙/柑面包面/飯花生蓮子、核桃等豆腐腐竹棗咸魚干芝麻糊,100克（ 2兩） 100克（ 1/2杯）100克（ 1只）100克（3片）100克（ 1碗）100克（ 2兩） 100克（ 2兩）100克（1大塊）100克（ 2兩）100克（ 2兩）100克（ 2兩）100克（ 1/2碗）,81毫克12毫克26毫克16毫克10毫克22毫克116.5毫克150毫克136