tia短暫性腦缺血發(fā)作

1、BNC腦血管病指南,TIA指南,qiaoxingmao整理,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 《BNC腦血管病臨床指南》,TIA應(yīng)該作為急癥處理，早期治療以防發(fā)展為腦卒中。持續(xù)服藥仍發(fā)生TIA或輕微缺血性卒中的人群，往往更容易復(fù)發(fā)卒中。TIA患者在一些情況下很有可能復(fù)發(fā)，包括：高度狹窄的血管供血區(qū)與癥狀相符、癥狀反復(fù)出現(xiàn)。在此情況下，需快速評(píng)估、合理治療。,TIA診斷,是否為卒中TIA應(yīng)該符合如下特點(diǎn)：（1）起病突然；（2）腦或視網(wǎng)膜

2、局灶性缺血癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全；（5）常反復(fù)發(fā)作。,TIA診斷,應(yīng)鑒別的疾病包括：局灶性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、暈厥、美尼爾綜合征、腦腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血壓,TIA診斷,區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA？ （1）出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：偏身運(yùn)動(dòng)障礙；偏身感覺(jué)障礙；

3、單眼一過(guò)性黑蒙；一過(guò)性語(yǔ)言障礙。（2）出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音不良；交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和／或感覺(jué)障礙；猝倒發(fā)作。,TIA診斷,尋找TIA的病因，制定預(yù)防方案應(yīng)該進(jìn)行下列檢查，以尋找導(dǎo)致TIA的病因和危險(xiǎn)因素：（1）測(cè)雙上肢血壓，除外血液動(dòng)力學(xué)病因（2）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。（3）心電圖：除外心源性原因。（4）頸椎影象學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。（5）凝血及纖溶功

4、能檢查。（6）血脂和血糖檢查。（7）血液流變學(xué)檢查。,TIA治療,去除危險(xiǎn)因素（1）積極治療高血壓（2）積極糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，包括低血壓（3）停止吸煙（4）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜?。?）禁止過(guò)度飲酒（6）治療高脂血癥（7）腦供血?jiǎng)用}狹窄的治療,TIA藥物治療抗血小板藥物,使用抗血小板制劑能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進(jìn)一步發(fā)展為卒中。,TIA藥物治療抗血小板藥物,首選阿斯匹林，開(kāi)始每日300m

5、g，2周后改為每日80mg。阿斯匹林對(duì)血小板的作用取決于藥物的吸收率。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林過(guò)程中仍有發(fā)作；因?yàn)橄啦涣挤磻?yīng)，病人不能耐受治療。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需數(shù)天后才能達(dá)到全效，除非加量用藥。,TIA藥物治療抗血小板藥物,鹽酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷（ADP）凝聚血小板。兩組大樣本、多中心隨機(jī)試驗(yàn)肯定了噻氯匹啶在腦血管病中的療效。腹瀉是噻氯匹啶最常見(jiàn)

6、的副作用，為12.5%。另一個(gè)常見(jiàn)的副作用為中性粒細(xì)胞減少，在TASS和CATS研究噻氯匹啶組中占2.4%；其中重度粒細(xì)胞減少占0.8%（而TASS阿斯匹林組為0）；均為可逆性。鑒于90天內(nèi)可發(fā)生嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，建議每2周全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，篩查副作用。自從此藥問(wèn)世后，有文獻(xiàn)報(bào)道了另一種血液系統(tǒng)疾患--血栓性血小板減少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其預(yù)防卒中的療效。噻氯匹啶一般用于對(duì)阿斯匹林不耐受或"阿斯匹林無(wú)效"。

7、由于大多數(shù)副作用發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，若治療早期能夠耐受，通?？沙掷m(xù)服用。,TIA藥物治療抗血小板藥物,氯吡格雷與噻氯匹啶的化學(xué)構(gòu)造類似，抑制ADP凝聚血小板。副作用較噻氯匹啶少，使得此抗血小板制劑受到重視。氯吡格雷安全性強(qiáng)于阿斯匹林。噻氯匹啶常見(jiàn)腹瀉和皮疹；阿斯匹林常有胃腸道刺激、出血。鑒于氯吡格雷無(wú)過(guò)多的骨髓毒性，不必像噻氯匹啶那樣經(jīng)常血常規(guī)檢查。對(duì)于減少卒中，氯吡格雷/阿斯匹林＜噻氯匹啶/阿斯匹林。還未有氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比較，

8、但在安全性上，氯吡格雷勝過(guò)噻氯匹啶。對(duì)阿斯匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一種選擇；對(duì)于"阿斯匹林失效"者，也可能有作用。,TIA藥物治療抗血小板藥物,環(huán)氧化酶抑制劑--阿斯匹林與環(huán)核酐磷酸二酯酶抑制劑--潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，藥理上勝過(guò)單獨(dú)制劑。阿斯匹林-潘生丁合劑明顯地降低卒中危險(xiǎn)度--相比阿斯匹林，可減少23.1%，相比潘生丁，可減少24.7%；幾乎是阿斯匹林、潘生丁的2倍。阿斯匹林-潘生丁合劑耐受好，是阿斯匹林預(yù)

9、防卒中的又一種替代制劑。而阿斯匹林聯(lián)合噻氯匹啶或氯吡格雷治療TIA或卒中還未開(kāi)展；這類合劑的療效和安全性還不得而知。有證據(jù)證實(shí)氯吡格雷、阿斯匹林與緩釋潘生丁聯(lián)合制劑（Aggrenox），取代阿斯匹林單獨(dú)使用是安全、有效的，比單獨(dú)使用阿斯匹林有效。也有證據(jù)證實(shí)阿斯匹林-潘生丁聯(lián)合制劑，療效優(yōu)于任何一種抗血小板單獨(dú)藥劑。,TIA藥物治療－抗凝藥,不主張常規(guī)抗凝治療TIA。TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：A 懷疑心源性栓子引起；B 既往大血管狹

10、窄，癥狀頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)平均時(shí)間（前組血管超過(guò)8分鐘，后組血管超過(guò)12分鐘）。此時(shí)在全部檢查過(guò)程完成前應(yīng)使用抗凝治療。,TIA藥物治療－抗凝藥,慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標(biāo)值2-3，這種方法在老年人群更有效。③ 機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。,TIA藥物治療－抗凝藥,機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。,TIA藥物治療－抗凝藥,其他對(duì)抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄需行內(nèi)

11、膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成。,不同類型TIA的治療,大動(dòng)脈低血流量特征：刻板性、反復(fù)性、短暫性、數(shù)分鐘。強(qiáng)烈提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄。治療：去除病因，改善腦血流量。,不同類型TIA的治療,栓塞性A 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞特征：較少刻板性、稀疏性、常＞1h。B心源性栓塞診斷：癥狀不局限于某一個(gè)血管支配區(qū)，可能伴有其他部位的栓塞的表現(xiàn)，心臟檢查提示有栓子的來(lái)源。建議：對(duì)于TIA伴心房纖顫者，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥（A級(jí)推

12、薦），INR的推薦目標(biāo)是2.5（范圍2.0～3.0）?？诜鼓帉?duì)其他高危心源性栓塞病人預(yù)防卒中也有效。對(duì)于口服抗凝藥禁忌的病人推薦應(yīng)用阿斯匹林。,不同類型TIA的治療,栓塞性歐洲房顫試驗(yàn)表明：對(duì)于并發(fā)TIA的房顫患者，抗凝制劑預(yù)防卒中的療效優(yōu)于阿司匹林。另外，大量的隨機(jī)試驗(yàn)表明：對(duì)于房顫患者，首選抗凝治療。房顫患者的卒中高危因素有：高血壓病史，左室功能差，風(fēng)濕性二尖瓣疾患，換瓣術(shù)后，既往卒中、TIA、栓塞病史，年齡>75歲。阿司

13、匹林預(yù)防心源性栓塞的療效低于華法令。心源性栓塞高危患者，若禁忌口服抗凝藥，可推薦使用阿司匹林。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也適用于抗凝治療。復(fù)發(fā)性心源性栓塞源于機(jī)械瓣膜、心梗、左室血栓、擴(kuò)張性心肌病、惡性心內(nèi)膜炎。對(duì)于心房卵圓窩未閉和房間隔動(dòng)脈瘤患者，抗凝治療在TIA的治療還不清楚?？鼓委煹淖罴褟?qiáng)度：2.5INR（2.0～3.0）適合大多數(shù)口服抗凝治療。,不同類型TIA的治療,腔隙性特征：刻板性、反復(fù)性、局限性、短暫性。需

14、除外大動(dòng)脈低血流量性TIA。,不同類型TIA的治療,其他病因包括非動(dòng)脈粥樣硬化性和血液系統(tǒng)異常(包括血液高凝狀態(tài))。以下標(biāo)準(zhǔn)提示抗心磷脂抗體綜合征：(1) 2次檢查，每次檢查相隔至少3個(gè)月，抗心磷脂抗體＞20GPL單位，(2)抗核抗體陰性，和(3)缺乏心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。,不同類型TIA的治療,不明原因包括以下可能：(1)通過(guò)詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)可能的病因，(2)未發(fā)現(xiàn)可能病因但檢查欠詳細(xì)，和(3)病人可能存在2種以上病因，入病人