口第九章腔頜面部感染

1、3/11/2024,臨床專業(yè)《口腔科學(xué)》,第八章口腔頜面部感染 河池市人民醫(yī)院口腔科 韋玲 副教授 lwl9899@163.com,dij口腔頜面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎癥 (Inflammation) 各種因素——防御為主的局部反應(yīng) 感染(Infectio

2、n) 外源性----致病微生物 內(nèi)源性----菌群失調(diào),口腔頜面部感染特點,第一節(jié) 概述口腔頜面部感染特點,消化道、呼吸道起端顏面皮膚暴露顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙血循環(huán)豐富淋巴系統(tǒng)豐富,有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素,有利于感染控制的因素,血循環(huán)豐富，抵抗力強易于發(fā)現(xiàn)易于治療,感染途徑,牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性,牙源性感染,病源菌與感染類型,混

3、合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染,轉(zhuǎn) 歸,感染-------局限急性-------慢性感染擴散,影響感染轉(zhuǎn)歸因素機體細菌治療,,臨床表現(xiàn)與診斷,急性與慢性局部與全身,膿腫形成的診斷,淺部膿腫－－波動感深部膿腫－－壓痛點、凹陷性水腫 輔助診斷：穿刺、B超等,波動感檢查,治療,急性期 局部---膿腫形成后切開排膿 全身---

4、抗菌、支持慢性期 病灶處理,膿腫切開排膿指征,局部腫脹、有壓痛點、波動感、凹陷性水腫、穿刺見膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病5~7天兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流,膿腫切開排膿目的,排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴散,膿腫切開排膿要求,建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準確、快捷根據(jù)位置、深淺

5、、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢,感染擴散,切開引流,第二節(jié) 下頜第三磨牙冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥一般多見于18－25歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。,下頜智齒冠周炎病因,種族演化－－頜骨長度萌出時間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等,下頜智齒冠周炎病因,下頜智齒冠周炎病因,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期,局部脹痛不適，咀嚼、吞咽

6、時，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期,腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實驗室檢查：白細胞計數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等,下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期,多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全

7、身抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作,診斷要點,年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在 冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物， 不同程度張口受限 相鄰第二磨牙遠中頸部可探及齲洞 第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺,治療要點－－急性期,局部治療－－沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療－－合理使用抗生素和對癥處理，必要時給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹,治療要點－－慢性期,病灶牙拔除齦

8、瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對應(yīng)牙正常者,擴散途徑,向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等,下頜智齒冠周炎擴散途徑,第三節(jié) 口腔頜面部間隙感染,蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥間隙－－潛在性 感染可沿間隙擴散 位置不同，命名不同 繼發(fā)性感染,口腔頜面部間隙

9、,一、眶下間隙 (infraorbital space),眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣 下界為上頜骨齒槽突 內(nèi)界為鼻側(cè)緣 外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動脈、面前靜脈等,感染來源,多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起,臨床表現(xiàn),以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼

10、困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿,眶下間隙感染,擴散途徑,向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈向顱內(nèi)擴散－－海綿竇血栓性靜脈炎,治療要點,膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙,感染來源,顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起而顳深間隙感染多由牙源性感染或耳部化膿性疾病引起,二、咬肌下間隙感染(masseteri

11、c space),咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限：前界為咬肌前緣后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣下界為咬肌在下頜支的附著,嚼肌間隙,感染來源,主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴散,臨床特點,以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴重不易捫到波動感，有凹陷性水腫最常見,咬肌間隙感染,擴散途徑,向上 --- 顳下間隙向前--- 頰間隙,咬肌間隙擴散,治 療,

12、沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約2~3cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開,咬肌間隙膿腫切開引流,,,擴散途徑,向上--- 顳下間隙向后--- 咽旁間隙,治 療,口外：由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進入翼頜間隙,三、翼下頜間隙(pterygomandibular space),翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：

13、 前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶 后界為下頜支后緣及腮腺 上界為翼外肌下緣 下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容 下頜神經(jīng)分支、下牙槽動靜脈,翼下頜間隙,感染來源,主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后,感染特點,翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛 頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛 張口受限，吞咽疼痛,擴散途徑

14、,前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)------顳下間隙向上---顳間隙,感染來源,牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥鄰近間隙感染擴散,四、下頜下間隙(submandibular space),下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌 表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層 下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下

15、間隙相續(xù),下頜下間隙(submandibular space),感染來源,下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染,臨床特點,頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動感穿刺抽出膿液,擴散途徑,經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染,治 療,口外切開引流，下頜骨下緣2cm,五、口底蜂窩織炎(celluli

16、tis of the floor of mouth),口底蜂窩織炎指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細菌為主的混合感染Ludwig’s angina(盧德維希咽頰炎)---腐敗壞死性,感染來源,下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷,臨床特點,化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性 發(fā)病急，發(fā)展

17、快 廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部 皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫 皮下可捫及捻發(fā)音 舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴重者呼吸困難 全身中毒癥狀,治 療,全身－－抗菌、支持、對癥處理局部－－早期廣泛切開引流 選擇倒“T”型切口 充分分離膿腔，引流通暢

18、 3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀 減壓以緩解呼吸困難 形成有氧環(huán)境,口底多間隙感染,第四節(jié) 頜骨骨髓炎,細菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎,化膿性頜骨骨髓炎 特異性頜骨骨髓炎 放射性骨壞死,一、化膿性頜骨骨髓炎,年齡 16~30性別 2：1比例 90% 下頜骨,感染來源,牙源性：下頜智齒冠周炎損傷性

19、 血行性：多見于兒童,感染來源,臨床特點,中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎,（一）中央性頜骨骨髓炎,感染來源 化膿性根尖周炎及根尖膿腫 口腔軟硬組織損傷 血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期,急性期,牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動、有伸長感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)

20、張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲蝕樣破壞,慢性期,口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn),治 療,急性期 大劑量有效抗生素及支持療法 盡早拔除病灶牙，必要時鑿開骨皮質(zhì)慢性期 病灶清除術(shù)－－死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)

21、 （3~4周）,（二）邊緣性骨髓炎,骨質(zhì)增生型溶解破壞型,骨質(zhì)增生型,年青人多見局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影響,溶解破壞型,病程長，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面,治 療,急性期 以全身抗炎治療為主

22、 咬肌間隙膿腫應(yīng)切開引流慢性期施行病灶清除術(shù)（2~4周）治療病灶牙,新生兒頜骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate）,3個月以內(nèi)化膿性上頜骨多見血源性 瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法,三、放射性頜骨壞死（骨髓炎）（radionecrosis of jaw）,在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGY以上根治性照射時，可發(fā)生無菌性壞死牙源

23、性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。,臨床特點,有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月~十余年死骨外露，呈黑褐色瘺道有膿液分泌有消瘦和貧血可見病理性骨折,治 療,全身應(yīng)用抗生素控制感染加強營養(yǎng)，支持治療保持瘺道引流通暢死骨切除術(shù)（死骨塊形成，行正常范圍的死骨切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)式不但不能清除死骨，反而有擴大骨壞死的可能，故不宜采用）,預(yù) 防,放療前準備放療過程中放療后：,減少手

24、術(shù)損傷術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素放療后2年,第五節(jié) 嬰幼兒化膿性淋巴結(jié)炎,牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染－－兒童多見顏面部皮膚癤、癰可分為急性與慢性好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié)化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn)－－急性淋巴結(jié)炎,早期 淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動 可累及多個淋巴結(jié)，互相粘連化膿期 皮膚紅腫，局部明顯壓痛 可捫得炎

25、性浸潤塊，表淺處可有波動感 炎癥穿破包膜擴散可形成蜂窩織炎 全身反應(yīng),慢性淋巴結(jié)炎,淋巴結(jié)有時大時小史，常因上感、牙痛時長大，抗炎治療縮小無明顯主觀癥狀可捫及大小不等、可活動、周界清楚的淋巴結(jié)如炎癥反復(fù)發(fā)作，則常有粘連，有輕壓痛,結(jié)核性淋巴結(jié)炎,兒童及青年多見可有結(jié)核全身表現(xiàn)單個或多個成串淋巴結(jié)可形成冷膿腫,診斷與鑒別診斷,病史和臨床表現(xiàn)頜下淋巴結(jié)炎與下頜下腺炎相鑒別慢性（結(jié)核

26、性）淋巴結(jié)炎與惡性淋巴瘤、混合瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別,治療,急性淋巴結(jié)炎全身應(yīng)用抗生素膿腫形成，及時切開引流全身支持治療慢性淋巴結(jié)炎治療原發(fā)病灶，淋巴結(jié)勿需處理反復(fù)發(fā)作，診斷不明確，可手術(shù)摘除送病理檢查 結(jié)核性淋巴結(jié)炎全身抗結(jié)核治療冷膿腫---封閉式引流,第六節(jié) 面部癤、癰,顏面皮膚是好發(fā)部位 癤頂部出現(xiàn)黃白色小膿頭膿栓破潰、脫落，可漸愈合一般無全身癥狀,癤－－單個毛囊及其附件發(fā)生

27、的炎癥,癰－－多個毛囊及其腺等附件的急性化膿性炎癥,癰常見于唇部，唇部皮膚發(fā)紅、變硬、疼痛，可呈質(zhì)地堅硬的浸潤塊，表面可有多個淡黃色膿點全身有中毒癥狀，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲差，周圍血象白細胞總數(shù)及中性白細胞增高可引起顱內(nèi)海綿竇血栓性靜脈炎、敗血癥或膿毒血癥,治療---癤,以局部治療為主 初起可用2％碘酊涂抹，每日數(shù)次 形成膿栓時，可將其輕輕取出，忌搔抓、擠壓 禁熱敷、挑刺和早期切開。

28、危險三角---處理不當可向顱內(nèi)擴散輔助性治療 保持面部皮膚清潔,治療---癰,應(yīng)用抗生素治療（最好有膿培養(yǎng)的藥敏結(jié)果）注意全身支持療法局部制動，可用高滲鹽水紗布持續(xù)濕敷對已形成的壞死組織，可用剪刀去除,課堂練習(xí),口腔頜面感染的主要途徑是A 牙源性感染 B 腺源性感染C 損傷性感染 D 血源性感染E 醫(yī)源性感染答案：A,謝謝,