心力衰竭4課件

1、心 力 衰 竭,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,,心衰是心臟病治療的最后一塊大戰(zhàn)場(chǎng). 　　　　　　　Braunwald,概念病因:1.基本病因 2.誘因病理生理:代償機(jī)制心衰類型心功能分級(jí)臨床表現(xiàn):實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療:原則、目的、洋地黃類藥物的應(yīng)用,急性 心衰 慢性心衰：左心、右心,,概念,心力衰竭： 心力衰竭是一種臨床綜合癥是由于心肌損害或由

2、于持續(xù)性心臟負(fù)荷過(guò)重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。 分為有癥狀和無(wú)癥狀兩個(gè)階段， 心功能不全者不一定是心力衰竭，伴有臨床癥狀的心功能不全才能稱為心力衰竭。,,正常,臨床演變的各階段,,無(wú)癥狀性左心室功能不全,,代償性充血性心力衰竭,,失代償性充血性心力衰竭,,,無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能,無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能,無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)

3、能力異常左室功能,有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能,頑固性充血性心力衰竭,治療未能控制癥狀,,,,,,,,,影響心室功能的因素,,,心搏血量STROKE VOLUME,前負(fù)荷,收縮力,,,心排血量CARDIAC OUTPUT,心率,,后負(fù)荷,主要癥狀,器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,病因,一、基本病因：所有類型的心臟、大血管疾?。ㄒ唬┰l(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害：冠心病2.心肌炎和心肌?。翰《拘?/p>

4、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病3.心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿?維生素B1缺乏 心肌淀粉樣變性,（二）心臟負(fù)荷過(guò)重1.壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） ①高血壓 ②主動(dòng)脈瓣狹窄 ③肺動(dòng)脈高壓 ④肺動(dòng)脈瓣狹窄2.容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）①心臟瓣膜關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全②先天性血管病：間

5、隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,誘因,1.感染2.心律失常：心房顫動(dòng)3.血容量增加：如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸液過(guò)多、過(guò)快4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)：不恰當(dāng)用藥6.原有心臟病加重,病理生理,一、代償機(jī)制（一）增強(qiáng)心臟的前負(fù)荷 回心血量 心室舒張末期容積增多 心排血量 心室擴(kuò)張 舒張末壓力 心房壓、靜脈壓 腔靜脈、肺充血,,,,

6、,,,,,,,（二）心肌肥厚 心臟后負(fù)荷 心肌肥厚 肌纖維增多，能源不足 收縮力 心肌細(xì)胞死亡 心肌排血量維持正常 無(wú)癥狀,,,,,,,,,（三）神經(jīng)體液代償機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 去甲腎上腺素 心

7、肌β1受體 心肌收縮力 心率 （NE） 心排血量 血管收縮 后負(fù)荷 心率 心肌耗氧,,,,,,,,,,,,,,,,,2.腎素血管緊張素（RAS）激活 心排血量 腎血流量隨之 RAS激活 心肌收縮力 血管收縮壓維持血

8、壓 醛固酮分泌 水鈉潴留 體液量,,,,,,,,,,,,,,,二、心衰時(shí)各種體液因子的改變1. 心鈉鈦、腦鈉鈦（ANP,BNP）ANP,BNP 擴(kuò)張血管，排鈉，對(duì)抗水鈉潴留。心衰時(shí) ANP,BNP（心室肌，血漿中） 預(yù)后指標(biāo),,,,,2.精氨酸加壓素（AVP）AVP ： 抗利尿，周圍血管收縮的作用，維持血漿滲透壓心衰時(shí)AVP 水潴留血管收

9、縮 后負(fù)荷3.內(nèi)皮素心衰時(shí)內(nèi)皮素 肺動(dòng)脈壓力 血管阻力,,,,,,,,,,心衰的分類,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,心功能分級(jí)（NYHA） 心力衰竭,一、慢性心力衰竭,（一）臨床表現(xiàn) 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭（二）診斷（三）治療,左心衰的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀：（1）不同程度的呼吸困難：

10、勞力性－夜間陣發(fā)性－端坐呼吸－急性肺水腫；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、頭昏、心悸等；（4）少尿及腎功能損害；,體征：（1）肺部羅音；（2）心臟體征,右心衰的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。癥狀：（1）消化道癥狀；腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 （2）勞力性呼吸困難,右心衰的臨床表現(xiàn),體征：（1）水腫；（2）頸靜脈征；（3）胸腔積液；（4）肝腫大；（5）心臟體征；,全心衰的臨床表現(xiàn),兼有左心衰、右心衰的表現(xiàn)。,

11、診斷：,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)；診斷必須包括：病因、病變部位、心功能分級(jí)和并發(fā)心律失常的診斷；,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。一、X線檢查1．心影大小及外形 2．肺淤血的程度 直接反映心功能狀態(tài)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。,,,二、超聲心動(dòng)圖1．提供各心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2．估計(jì)心臟功能 收縮功能：計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值) ，正常EF值>50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％ 。

12、 舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，可以測(cè)量E峰和A峰的比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1.2。,三、放射性核素檢查 心血池顯影可判斷心室腔大小，并以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值。,四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 可以求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：(一)最大耗氧量(VO2max) 心功能正常時(shí)，此值應(yīng)>20，輕-中度心功能受損時(shí)為16～20，中至重度損害時(shí)為10～15，極重?fù)p害時(shí)則14ml／(min

13、·kg)。 五、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行,鑒別診斷,1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別,2.心包積液、縮窄性心包炎,腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。,3.肝硬化腹水伴下肢浮腫,應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。,治療原則和目的,治療原則：不能僅限于緩

14、解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活等。 治療目的：緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率。,心力衰竭病人治療流程圖,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）,去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）,判斷液體潴留情況,有液體潴

15、留的癥狀和體征,無(wú)液體潴留的癥狀和體征,利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)期維持）,ACE抑制劑（NYHA I、II、III、IV級(jí)）,β-阻滯劑（主要為NYHA II、III級(jí)）,地高辛——控制癥狀（NYHA II、III、IV級(jí)）,,,,,,,,,,,,治療,,正常,,無(wú)癥狀性LV EF <40%,,癥狀性心衰NYHA II,,正性肌力藥物特殊治療心臟移植,,,癥狀性心衰NYHA - IV,癥狀性心衰NYHA

16、- III,二級(jí)預(yù)防減少體力活動(dòng),ACEI,利尿劑神經(jīng)激素抑制劑 地高辛?,襻利尿劑,(一)病因治療,1．基本病因的治療 高血壓 藥物控制冠心病 藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形 換瓣手術(shù)以及糾治手術(shù)少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 辦法不多。,2．消除誘因 感染特別是呼吸道感染 應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?心律失常特別是心房顫動(dòng) 對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)，如不能及

17、時(shí)復(fù)律應(yīng)盡快控制心室率。,(二)減輕心臟負(fù)荷,1．休息 控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。 2．控制鈉鹽攝人 心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝人有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。,(二)減輕心臟負(fù)荷,3．利尿劑 心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。 (1)噻嗪類利尿劑：

18、(2)袢利尿劑：(3)保鉀利尿劑：電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)的副作用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。,(三)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)。臨床療效肯定，在已用洋地黃類藥物、利尿劑療效不滿意時(shí)加用ACEI，癥狀可明顯減輕。心衰早期即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。,(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物,2．

19、抗醛固酮制劑 螺內(nèi)酯對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。,(五)增加心排血量,應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌的收縮，明顯提高心排血量，是治療心力衰竭的主要藥物。 洋地黃類藥物 包括地高辛(digoxin)、洋地黃毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatoside C，西地蘭)、毒毛花甙K 等非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 ： 多巴胺及多巴酚丁胺、 磷酸二酯酶抑

20、制劑 ： 氨力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone),洋地黃類藥物,用于治療心衰已有200余年的歷史。1997的DIG研究證實(shí)地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但對(duì)生存率沒(méi)有影響。 藥理作用 正性肌力作用 通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng),洋地黃類藥物,電生理作用 洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。 迷

21、走神經(jīng)興奮作用 是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。,洋地黃類藥物,3.洋地黃制劑 地高辛 目前采用維持量法，即一開始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg。,洋地黃類藥物,洋地黃毒甙 因半衰期長(zhǎng)臨床上已少用。毛花甙丙 為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0．2～0．4mg稀釋后靜注，適用

22、于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。毒毛花甙K 亦為快速作用類，用于急性心力衰竭時(shí),藥物選擇,洋地黃類藥物,4.適應(yīng)證 不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。 對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。 高排血量心衰如貧血性心衰、心肌炎效果欠佳。 肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用。,洋地黃類藥物,5.中毒表現(xiàn)心律失常 最常見者

23、為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔吐中樞神經(jīng)的癥狀 如視力模糊、黃視,洋地黃中毒的處理1、立即停藥2、鉀低者靜脈補(bǔ)鉀，不低者用利多卡因或苯妥英鈉3、禁用電復(fù)律4、傳導(dǎo)阻滯 緩慢心律失常者用阿托品皮下或靜脈注射,非洋地黃類正性肌力藥,1.腎上腺能受體興奮劑 只能短期靜脈應(yīng)用 多巴胺 較小劑量[2μg/（kg·min)]表現(xiàn)為心

24、肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。如果用大劑量則可出現(xiàn)于心衰不利的作用。 多巴酚丁胺 可通過(guò)興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。,非洋地黃類正性肌力藥,2.磷酸二酯酶抑制劑 包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后者增加心肌收縮力的作用比前者強(qiáng)，作用時(shí)間短，副作用也較少 。短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能反而增加死亡率。,(五)β受體阻滯劑,傳統(tǒng)觀念 β

25、受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭?，F(xiàn)代觀點(diǎn) 心臟代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要組成部分，而β受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。 80年代以來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。,制劑選擇 美托洛爾 選擇性阻滯β1受體，無(wú)血管擴(kuò)張作用卡維地洛 非選擇性，有擴(kuò)張血管作用，效果優(yōu)于美托洛爾。注意事項(xiàng) 臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小量開始，逐漸增加劑量，適量維持。,(

26、七)血管擴(kuò)張劑,70年代以后，大量臨床試驗(yàn)表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀。(1)小靜脈擴(kuò)張劑：小靜脈擴(kuò)張能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量，肺淤血減輕。單純擴(kuò)張小靜脈的藥不多，臨床上以硝酸鹽制劑為主，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯。(2)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：使周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高 。此類藥物有α1受體阻斷劑[哌唑嗪、烏拉地爾等]、直接舒張血管平滑肌的制劑[雙肼屈嗪]、硝酸鹽

27、制劑、鈣通道阻滯劑以及ACEI等。,,,靜脈擴(kuò)張作用,動(dòng)靜脈均擴(kuò)張 鈣拮抗劑 a-阻滯劑ACEIARB 鉀通道激活劑硝普鈉,靜脈為主硝酸酯嗎導(dǎo)敏,動(dòng)脈為主敏樂(lè)定肼苯達(dá)嗪,血管擴(kuò)張劑的分類,,動(dòng)脈擴(kuò)張作用,,用于治療心力衰竭的藥物,,,利尿劑,,,改善癥狀,降低病死率,預(yù)防充血性心衰,是,?,?,血管擴(kuò)張劑,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力藥,是,病死率,?,β阻滯劑,是,是,是,ACE

28、I,是,是,是,,,,,,,,,,,神經(jīng)激素控制,否,是,否,否,是,是,,舒張性心力衰竭的治療,β受體阻滯劑 可改善心肌順應(yīng)性。鈣通道阻滯劑 降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。ACEI 可有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。 肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸

29、鹽制劑)或利尿劑 。,頑固性心衰和不可逆心衰,1.“頑固性心衰” 又稱為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。尋找、糾正潛在的原因 如風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等。調(diào)整心衰用藥 強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。 2.不可逆心衰 大多是病因無(wú)法糾正的，如擴(kuò)張型心肌病、晚期缺血性心肌病。其惟一的出路是心臟移植。,第二節(jié) 急性心力衰竭,臨床上急性左心衰較為常見，是

30、嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。常見的病因有： 與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。 其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高等,急性心力衰竭,2. 病理生理基礎(chǔ)： 心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，形成急性肺水腫。,急性左心衰竭 Killip分級(jí),急性左心衰竭的臨床

31、表現(xiàn),嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、極度煩燥不安粉紅色泡沫樣痰心尖部舒張期奔馬律兩肺布滿濕羅音、哮鳴音血壓下降、心源性休克,肺水腫,急性心力衰竭,診斷根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。急性呼吸困難應(yīng)與支氣管哮喘鑒別，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。,急性左心衰竭的治療目標(biāo),急性處理目標(biāo) 改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，盡可能避免和控制心肌的進(jìn)一步損害減輕體征

32、 利尿、吸氧、保護(hù)肝、腎功能等降低死亡率,急性心力衰竭,治療原則：盡快緩解缺氧和高度呼吸困 難。體位 取坐位，雙腿下垂。給氧 高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重 者應(yīng)面罩給氧嗎啡 可以使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。,急性心力衰竭,快速利尿 呋塞米靜注，起效迅速。 血管擴(kuò)張劑 以硝普納、硝酸甘油或酚妥拉明靜滴。洋地黃類藥物 可考慮用毛花甙丙靜脈給藥。 氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一