結(jié)腸癌診治規(guī)范汪啟斌

1、2013版結(jié)腸癌診治規(guī)范（試行）解讀,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科 汪啟斌,結(jié)腸癌的分期,Dukes 分期 由于1932 年提出的結(jié)腸癌Dukes 分期簡單易行，且對預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，因此，目前仍被應(yīng)用。TNM 分期 美國癌癥聯(lián)合協(xié)會（AJCC）提出的TNM 分期系統(tǒng)對結(jié)腸癌的預(yù)后有更好的指導(dǎo)意義。,結(jié)腸癌的高危人群,年齡在40 歲以上，有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①Ⅰ級親屬有結(jié)腸癌史者；

2、②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；③大便隱血實驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)中具2 項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維腸鏡檢查明確診斷。,結(jié)腸癌的治療原則,臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療主要有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及靶向治療。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。3 已有遠

3、處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。4 廣泛侵襲或遠處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)。,手術(shù)治療禁忌證,全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。廣泛遠處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)治療方法的選擇,T1N0M0 結(jié)腸癌建議局部切除。術(shù)前檢查屬T1 或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整、切緣干凈而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(

4、如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,手術(shù)治療方法的選擇,結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)整塊切除。系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)，需結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的腸管血運而定；,梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)處理原則,①右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應(yīng)盡量爭取做右半結(jié)腸切除及一期吻合術(shù)；②當(dāng)對

5、右側(cè)結(jié)腸癌局部無法切除時，可選做末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）；③左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應(yīng)盡量一期切除；④對腫瘤無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選做內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。,肝轉(zhuǎn)移灶的處理,完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后，剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。 達不到R0 切除的減瘤手術(shù)不做推薦。 當(dāng)所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。 全身化療無

6、效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。 當(dāng)原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。,肺轉(zhuǎn)移灶的處理,有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。,放療,對于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放射治療結(jié)腸癌僅限于以下情況：1 局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)。2 術(shù)中局部腫瘤外侵明顯，

7、手術(shù)無法切凈應(yīng)以銀夾標(biāo)記。3 晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛作姑息止痛治療。4 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除或切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療。5 除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應(yīng)基于5-Fu 之上的同步放化療。,化學(xué)治療,輔助化療的適應(yīng)證III 期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。輔助化療可使III 期結(jié)腸癌患者術(shù)后總的5 年生存率提高10%-15%。II 期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無定論，一般認為輔助治療對生存率的提

8、高小于5%。對具有以下預(yù)后不良因素的高危II 期結(jié)腸癌患者應(yīng)推薦術(shù)后輔助化療。,高危的II期病人指至少含以下一項：,T4腸梗阻腫瘤穿孔腫瘤細胞分化差不再列為“高危因素”,2008版認為低分化腫瘤是高危因素脈管侵犯、切緣陽性送檢淋巴結(jié)<10個,什么患者需要輔助治療？,,,,手術(shù)分期,病人診斷數(shù)（％）,5年生存（％）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%

9、,30-60%,5%,系統(tǒng)輔助治療,},輔助化療方案,5-FU/CF；卡培他濱單藥；奧沙利鉑+5-FU/CF；奧沙利鉑+卡培他濱；不推薦伊立替康作為結(jié)腸癌術(shù)后的輔助治療。,輔助化療的時間,目前推薦結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的時間為6 個月！,最佳輔助化療方案,FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化療者）,2012版指南推薦使用含有奧沙利鉑的輔助化療方案！,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2

10、003;21:2912–2919,術(shù)后月,如果 <10個送檢淋巴結(jié)，則診斷效力降低,II期病人送檢淋巴結(jié)數(shù)目與生存的關(guān)系（ I NT-089的再分析）,,轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的全身化療,對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對于ECOG 評分為2 的患者，可采用5-FU 或卡培他濱單藥化療。對于一般情況較差（ECOG 評分≥3）者可給與最佳支

11、持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。,隨訪,術(shù)后前2 年內(nèi)每3 個月復(fù)查1 次，2年以后每6 個月1 次，至5 年；5 年后每1 年復(fù)查1 次，并進行詳細問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA、CA19-9腫瘤標(biāo)志物檢測。,隨訪,高危復(fù)發(fā)病人可考慮每1 年次胸腹盆增強CT 檢查（共3 年）。術(shù)后1 年內(nèi)結(jié)腸鏡檢查，若無異常，每3 年再復(fù)查1 次；如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3～6 個月結(jié)腸鏡檢查。,結(jié)腸腫瘤手

12、術(shù)標(biāo)本描述模板,結(jié)腸癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄小腸/結(jié)腸切除____腸一段,總長______厘米,距一側(cè)切緣_____厘米,距另一側(cè)切緣____厘米處見____型(包括外觀描寫)腫物 (單發(fā)/多發(fā)/數(shù)目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數(shù)目):大小--×--×--厘米，切面性狀——，浸潤深度至———，腫物旁或腫物周圍腸管粘膜，肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見).腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十