2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點(diǎn)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)-慢病患者管理要點(diǎn)和要求,內(nèi)容,一、高血壓患者的健康管理二、糖尿病患者的健康管理三、各種表單的填寫,,高血壓患者健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。 2.細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。（140/90,老年人150/90） 3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說明。 4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。,老

2、年人健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查及明確血脂有關(guān)內(nèi)容。 2.刪除“健康體檢表完整率”指標(biāo)，不再單設(shè)，將原指標(biāo)內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標(biāo)中。 3.明確老年人健康管理率指標(biāo)定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康體檢表填寫完整。,,?,?,?,?,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；,強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；,增加描述高血壓的6

3、項(xiàng)高危因素；,增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血,壓患者的治療目標(biāo)相同；,完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；,“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；,強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。,填表說明：,? 若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,? 用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。,?,?,?,?,一、服 務(wù) 對(duì) 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù)

4、 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附,件,一、服 務(wù) 對(duì) 象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。,三要點(diǎn)：,?35歲及以上,?常住居民,?原發(fā)性高血壓,?,?,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,?,?,?,篩查,隨訪評(píng)估,分類干預(yù),健康體檢,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）,? 每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓,?,?血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～,89mmHg）

5、；,?超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,?高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；,?長(zhǎng)期膳食高鹽；,?長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；,?年齡≥55歲。,對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,?,?,?,對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。,非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,初

6、步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確,診并取得治療方案；,?,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,?已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；,?可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,?,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方,法進(jìn)行測(cè)量。,至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均,值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。,曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高,血壓。,排

7、除繼發(fā)性高血壓。,?,?,?,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：,? 發(fā)病年齡小于30歲；,? 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；,? 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；,? 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；,? 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；,? 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等,搏動(dòng)減弱或不能觸及；,? 降壓效果差，不易

8、控制。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,超重或肥胖：,?超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ；,?肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2,BMI<18,18-23.9,24-27.9,BMI≥28,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,腹型肥胖,?腰圍：男≥90cm（2.7尺）,女≥85cm（2.6尺）,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,測(cè)量血壓的方法,1.水銀柱式,2.電子血壓計(jì),3.氣壓表式,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法

9、,?,?,?,?,?,測(cè)量工具 汞柱式血壓計(jì),正確姿勢(shì) 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平,袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm,聽診器位置,聽診聲音變化,聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面,柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的,值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀,數(shù)定為舒張壓。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測(cè)量注意事項(xiàng),?,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，

10、同時(shí),排空膀胱。,第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。,快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2,mmHg。,重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5 mmHg，,應(yīng)測(cè)第三次。,?,?,?,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,?,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。,測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診,?收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；,?意識(shí)改變；,?劇烈頭痛；,?頭暈、惡心嘔吐；,?視力模糊、眼痛；

11、,?心悸、胸悶、喘憋不能平臥；,?處于妊娠期或哺乳期；,?存在不能處理的其他疾病。,對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū),衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪,?測(cè)量血壓。,?詢問癥狀。,?測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。,?詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、,吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。,?了解患者服藥情況。,評(píng)估高血壓管理效果與不良生

12、活方式改善情況。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,? 高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：,? 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；,? 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下；,≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,?,?,?,?,原發(fā)性高血壓患者；,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；,與隨訪相結(jié)合；,內(nèi)容：,?體溫、脈搏、呼吸、血壓；,?身高、體重

13、、腰圍；,?皮膚、淺表淋巴結(jié)；,?心臟、肺部、腹部；,?口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。,三、服 務(wù) 流 程,高血壓篩查流程圖,既往確診過原發(fā)性高血壓,轄區(qū)內(nèi)35,歲及以上,常住居民，,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生,院、村衛(wèi),生室、社,區(qū)衛(wèi)生服,務(wù)中心,（站）每,年免費(fèi)為,其測(cè)量一,次高血壓。,第一次發(fā),現(xiàn)收縮壓,≥140mmH,g和（或）,舒張壓,≥90mmHg,既往未,確診過,原發(fā)性,高血壓,去除可能,

14、引起血壓,升高的原,因，復(fù)查,非同日3,次血壓,若收縮壓,≥140mmH,g和（或）,舒張壓,≥90mmHg,有必要時(shí),建議轉(zhuǎn)診,至上級(jí)醫(yī),院，2周內(nèi),隨訪轉(zhuǎn)診,情況,若確,診原,發(fā)性,高血,壓,納入,高血,壓患,者管,理,若排除高血壓患者,建議其至少每半年測(cè)量1,次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人,員的生活方式指導(dǎo),建議其至少每年測(cè)量1次,血壓,若收縮壓,＜140mmHg,且舒張壓,＜ 90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 務(wù) 流 程,高血壓

15、患者隨訪流程圖,?測(cè)量血壓,?評(píng)估是否存在危急情況,?評(píng)估上次隨訪到此次隨訪,期間癥狀,?評(píng)估并存的臨床癥狀,?評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng),輔助檢測(cè)結(jié)果,?測(cè)量體重、心率，計(jì)算,BMI,?評(píng)估患者生活方式，包括,吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽,情況等,?評(píng)估患者服藥情況,每年要提供,至少4次面對(duì),面的隨訪,血壓控制滿意、無藥,物不良反應(yīng)、無新發(fā),并發(fā)癥、或原有并發(fā),癥無加重的患者預(yù)約,下次隨訪時(shí)間。,按期隨訪,告訴所有接受,隨訪的高血壓,患者,?出

16、現(xiàn)哪些異常,時(shí)應(yīng)立即就診,?進(jìn)行針對(duì)性生,活方式指導(dǎo),?每年應(yīng)進(jìn)行1,次較全面健康,檢查,轄區(qū)內(nèi)35,歲及以上,確診的常,住原發(fā)性,高血壓患,者,根據(jù),評(píng)估,結(jié)果,進(jìn)行,分類,干預(yù),初次出現(xiàn)血壓控制不,滿意或有藥物不良反,應(yīng),調(diào)整藥物，,2周時(shí)隨,訪,若存在危急情況緊急處理,后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診,情況。,?連續(xù)2次隨訪血壓控,制不滿,?連續(xù)2次隨訪藥物不,良反應(yīng)沒有改善,?有新的并發(fā)癥出現(xiàn),或原有并發(fā)癥加重,建議轉(zhuǎn)診，,2周內(nèi)主,動(dòng)隨

17、訪轉(zhuǎn),診情況,四、服 務(wù) 要 求,?,?,?,?,?,?,?,由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。,主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。,隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。,發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。,加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,有條件的地區(qū)，參考《中國高血壓

18、防治指南》進(jìn)行管理。,四、服 務(wù) 要 求,?,隨訪形式,?預(yù)約門診就診,?電話追蹤,?家庭訪視,五、工 作 指 標(biāo),?,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理,的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。,?,管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管,理的高血壓患者人數(shù)×100％。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī),范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪,則判斷為未達(dá)標(biāo)。,六、附,件,六、

19、附,件,?,?,《規(guī)范》中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。,《規(guī)范》可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核,的依據(jù)。,?,地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí),際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。,?,各地在實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建,設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服,務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本

20、公共衛(wèi)生服務(wù)。,二、糖尿病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說明。 2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。,?,?,?,?,?,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念,健康體檢明確了檢查空腹血糖,完善糖尿病患者服務(wù)流程圖,考核指標(biāo)改為工作指標(biāo),完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選,項(xiàng)以及填表說明,一、服 務(wù) 對(duì) 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、

21、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附,件,一、服 務(wù) 對(duì) 象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,1.篩查,2.隨訪評(píng)估,3.干預(yù)分類,4.健康體檢,?對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,?建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo),?對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至,少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪,?隨訪評(píng)估5方面內(nèi)容,? 分4種情況進(jìn)行干預(yù),對(duì)確診的2

22、型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合,,機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性,篩查。,即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查,相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象（或易,患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬,中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等,）進(jìn)行篩查。,血糖檢查,血漿血糖,指尖血糖,尿糖檢測(cè),口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT),空腹血糖,2小時(shí)血糖,餐后2小時(shí)血糖,糖化血紅蛋白,是診斷

23、糖尿病的依據(jù),監(jiān)測(cè)患者血糖水平,不能作為診斷依據(jù),用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo),準(zhǔn)的患者,糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo),指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí),后測(cè)血糖,容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平,通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水,平,? 年齡≥40歲,? 有糖調(diào)節(jié)受損史,? 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖,（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖,（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男,性腰圍〉90CM 女性

24、〉85CM,? 靜坐生活方式,? 一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史,? 有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖,尿病史的婦女,? 高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓,≥90mmHg]，或正在接受降壓治療,? 血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）,≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在,接受調(diào)脂治療,? 動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者,? 有一過性類固醇糖尿病病史者,? 多囊卵巢綜合征（PCOS

25、）患者,? 長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,◆ 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：,糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平,≥11.1mmol/L(200mg/dl),（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ；,空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ；,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平,≥11.1mmol/L。,◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）,空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<

26、;7.0mmol/L；,糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2,小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。,糖化血紅蛋白,? 反映過去60-90天平均血糖水平,? 長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo),? 正常一般 4-6.5%；控制8%危險(xiǎn),（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥,狀；,（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。,（4

27、）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、,吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。,（5）了解患者服藥情況。,◆ 評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提,高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平,◆ 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo),◆ 監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的,變化,◆ 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，,使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī),療負(fù)擔(dān),◆ 個(gè)體化,根據(jù)病情確定分類管理水

28、平，兼顧個(gè)人需求因素制定。,◆ 綜合性,藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以,等綜合性措施。,◆ 參與性,開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。,◆ 及時(shí)性,定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。,◆ 連續(xù)性,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日,常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。,◆ 門診隨訪,患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖,尿病患者隨訪記錄表,◆ 家庭隨訪,醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖

29、尿病患者隨訪記錄表,◆ 電話隨訪,醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近,期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表,◆ 集體隨訪,社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展,講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者,隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作,相應(yīng)檢查。,（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反,應(yīng)、,無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。,（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血

30、糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增,加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。,（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制,以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí),醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方,式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)

31、,應(yīng)立即就診。,?,對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健,康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。,具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血,糖、 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、,心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、,視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相,結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、,村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)

32、生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證,管理的連續(xù)性。,（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方,式。,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過,本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患,者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥,中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管,理服務(wù)。,（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的

33、患者愿意接受服務(wù)。,（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,五、工 作 指 標(biāo),（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖,尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人,數(shù)×100％。,（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá),標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。,注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的,血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)

34、標(biāo)是指空腹血,糖＜7mmol/L。,六、附,件,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年,的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原,因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體,重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào),整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量,體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重

35、及,體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活,方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天,的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。,日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天,的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”

36、，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量,相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒,量）。,運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”,。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。,主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類,食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。,心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選

37、項(xiàng)。,遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。,若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅,蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其,他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。,5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用,此藥。,6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不

38、,良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低,血糖反應(yīng)情況。,8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī),生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂?滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血,糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反,應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患,者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種

39、情況，同時(shí)結(jié)合上,次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。,9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填,寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),為其開具的處方藥。,10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如,××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日,期，并告知患者。,12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪

40、醫(yī)生簽署其,姓名。,“五駕馬車”,飲食控制,運(yùn)動(dòng)治療,血糖監(jiān)測(cè),健康教育,藥物治療,（三）慢病患者的各種表單填寫,高血壓、糖尿病患者隨訪表慢病患者體檢表隨訪表和體檢表的一致性,62,63,一般人的體檢是，體檢表上非*號(hào)必填必做,3、具體要求,1）慢病管理臺(tái)賬,2）檔案?紙質(zhì)資料 ?全部檔案?以家庭（個(gè)人）為單位存放,3）編號(hào),體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線

41、后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，

42、果酒4兩。,運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。,轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原

43、因。,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,,,,,,,,,,,,1、慢病患者隨訪表的填寫,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-24,糖尿病患者隨訪表,超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。,,空腹血糖≥7.0為控制不滿意,,運(yùn)動(dòng)/后填5次30分鐘,正常體重、輕體力者主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-

44、1標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105,正常值后也要填一樣的數(shù)據(jù),糖尿病飲食量計(jì)算法,主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml,表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目中心型肥胖：腰圍 男>90cm;女>85cm,2、慢病患者體檢表的填寫,,,,,,糖尿病患者必填,靜脈血,,1、依據(jù)體檢表第一頁和隨訪表中生活方式和疾病來填寫